Poruchy chování u sedmiletých dětí – výsledky studie ELSPAC1. Komorbidita

Overview

Východisko.
V posledních dvou desetiletích se zvyšuje zájem odborníků o studium poruch chování (Conduct Disorders – CD), jejich diagnostiky, etiopatogeneze a léčby a také komorbidity, zejména k výskytu hyperkinetického syndromu (Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD). Předmětem sdělení je deskripce výskytu poruch chování a dalších projevů jeho odlišností, zjištěných při vyšetření dětí sledovaných v prospektivní longitudinální studii ELSPAC v 7., resp. 8. roce jejich věku.

Metody a výsledky.
U 6100 sedmiletých dětí byly získány údaje charakterizující jejich chování od matek a od ošetřujících lékařů. Ve školním roce, v němž probíhala tato etapa šetření, dosáhlo 2518 dětí věku 8 let a chování, temperament a školní výsledky těchto dětí byly ještě posouzeny učiteli. Děti byly rozděleny do 3 skupin podle absence či přítomnosti znaků, charakterizujících poruchy chování, zjišťované lékařem: „úporné negativistické chování“, „neschopnost soustředění“, „agresivita“ a „nepřiměřenost reakcí“. Přítomnost dvou těchto znaků byla zjištěna u 3 %, všech čtyř znaků u dalších 1,4 % dětí. Rodiče i učitelé častěji uváděli u dětí s poruchami chování různé symptomy hyperaktivity.

Závěry.
U téměř 5 % dětí kohorty ELSPAC byly v 7 letech jejich věku diagnostikovány symptomy, které odpovídají kritériím poruch chování (Conduct Disorders) a hyperkinetickému syndromu s poruchou koncentrace pozornosti (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). V souladu s obdobnými studiemi byly častou komorbiditou poruchy spánku, psychomotorického vývoje a změny laterality. Kognitivní schopnosti hodnocené matkami a také učiteli podle výsledků školní práce byly častěji zhoršené u dětí s poruchami chování. Častěji se u těchto dětí vyskytly různé údaje svědčící o jejich horší sociální přizpůsobivosti, která výrazně narušovala proces vyučování.

Klíčová slova:
poruchy chování, psychomotorický vývoj, ELSPAC, sedmileté děti, komorbidita.

V posledních dvou desetiletích se zvyšuje zájem odborníků o studium poruch chování (Conduct Disorders – CD), jejich diagnostiky, etiopatogeneze a léčby, a také komorbidity, zejména k výskytu hyperkinetického syndromu (Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD). V longitudinálních sledováních se zkoumá, zda poruchy chování v dětství mohou být faktorem predisponujícím k obdobným poruchám v dospělosti, abúzu návykových látek, eventuálně výskytu delikvence a kriminality, nebo sebepoškozování a sebevražd.

Studium této problematiky naráží na metodologické problémy diagnostiky, kdy je důležité stanovit míru, za jejímž rámcem je chování dětí označeno už za odlišné či abnormální a může být rizikovým faktorem pro syndrom rizikového chování adolescentů a dospělých (1). V počátcích výzkumu poruch chování byly shromažďovány údaje rodičů o častých a intenzivních projevech negativních afektů, zahrnovaných pod pojem „nedostatek sebeovládání“ (Lack of Control) (1). V současnosti se odlišuje reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení (dg. F 43) a poruchy chování (dg. F 91 a F 92) (2). Poruchy přizpůsobivosti pokládáme za maladaptační syndrom, při kterém se dlouhodobě fixují reakce a stavy, které se u normálních lidí vyskytují jen jako krátkodobé a bezprostřední reakce. Poruchy chování označují opakující se až trvalý výskyt disociálního, agresivního a vzdorovitého chování, které porušuje sociální očekávání přiměřené věku dítěte či dospívajícího (3). Nízká úroveň sebekontroly a poruchy chování jsou rovněž jedním z atributů hyperkinetické poruchy; k tomuto onemocnění patří ještě nápadně zhoršená koncentrace pozornosti, zejména dlouhodobé, a hyperaktivita (4).

Prospektivní Evropská longitudinální studie těhotenství a dětství (ELSPAC), byla iniciována začátkem 90. let minulého století výzkumným týmem odborníků z Bristolu, Athén a Moskvy a záměr byl podporován Světovou zdravotnickou organizací. Do studie se přihlásila řada evropských zemí, v současnosti ji řeší 6 zemí – Velká Británie, ostrov Man, Česká republika, Slovensko, Rusko a Ukrajina. Česká republika je zapojena kohortou rodičů a dětí z Brna a Znojma podchycených v letech 1990–1991 v období 18. až 20. týdne těhotenství. Tým odborníků řídícího střediska připravuje pro každou etapu vyšetření jednotné dotazníky a vyšetřovací protokoly, které jsou pro všechny zapojené země povinné a mimoto může každá země vložit další otázky či celé oddíly, které by byly zaměřeny na podchycení národních specifik. Dotazníky zahrnují široký okruh anamnestických údajů o obou biologických rodičích (rodinná a osobní zdravotní anamnéza, životní podmínky a způsob života v dětství,před otěhotněním a v průběhu těhotenství i po narození dítěte), údaje o dítěti, které vyplňuje matka, ošetřující lékař, později učitel, a detailnější vyšetření náhodně vybraného souboru ze sledované kohorty, realizované podle jednotného protokolu řešitelským výzkumným týmem. V období raného života byly intervaly mezi jednotlivými etapami krátké (polovina těhotenství, porod, věk 6 a 18 měsíců a 3 let), pak se ustálily na dvouleté periodě (ve věku 5 a 7 let) s dalším prodloužením po této době. Podle původních plánů má být sledování vedeno alespoň do věku 19 let.

Mezi mnoha ukazateli životních podmínek a zdravotního stavu se sledují i údaje, které umožňují posuzovat mj. i výskyt poruch chování u dětí, jeho trendy v jednotlivých etapách vyšetření i některé možné příčinné souvislosti. Předmětem první části sdělení je deskripce výskytu poruch chování a dalších projevů jeho odlišností, zjištěných při vyšetření dětí v 7., resp. 8. roce jejich věku.

SOUBOR DĚTÍ A POUŽITÉ METODY

Děti byly rozděleny do 3 skupin podle absence či přítomnosti znaků, charakterizujících poruchy chování, rekapitulované lékařem při vyšetření v 7. roce věku za období mezi 5. a 7. rokem života dítěte. Ze 12 sledovaných markerů odlišného chování, které mohl lékař posuzovat jednak podle výpovědí matek, z případných odborných vyšetření i podle projevů dítěte při vyšetřeních ve dvouletém sledovaném období, byly pro vytvoření skupin s různým chováním vybrány čtyři znaky: „úporné negativistické chování“, „neschopnost soustředění“, „agresivita“ a „nepřiměřenost reakcí“. Skupiny byly tvořeny dětmi:

1. s absencí poruch chování (nevyskytoval se žádný z uvedených znaků),
2. s přítomností jednoho či dvou ze 4 vybraných znaků,
3. s přítomností tří či všech 4 vybraných znaků.

Ve sledovaných skupinách byla analyzována frekvence dalších odchylek chování či psychomotorického vývoje, které byly zjišťovány lékaři a matkami v průběhu posledních dvou let.

Některé údaje jsou získávány opakovanými dotazy a v různých dotaznících, přičemž v metodických doporučeních jsou rodiče poučováni, aby při vyplňování dalšího dotazníku nepátrali po tom, jak na podobnou otázku už odpověděli dříve.

U části souboru dětí vyšetřovaných v této etapě, které dovršily během školního roku osmi let věku, bylo provedeno dotazníkové hodnocení jejich učiteli.

Rozdíly ve frekvenci výskytu znaků byly u obou skupin postižených dětí porovnávány ke skupině dětí bez odlišností chování. Ke statistickému hodnocení rozdílů byl použit program SPSS (testy Pearsonův chí-kvadrát, lineárních asociací, poměru pravděpodobnosti, ANOVA).

VÝSLEDKY

Údaje od rodičů a ošetřujících lékařů byly získány pro 6100 sedmiletých dětí, z nichž většina (5825 = 93,6 %) neměla podle vyšetření lékařem žádné výrazné odchylky chování. U dalších 187 (3,0 %) byly zjištěny 1–2 odchylky a u 88 (1,4 %) byly nalezeny 3 až 4 odchylky chování.

Ve všech znacích použitých v jednotném metodickém postupu vyšetření lékařem, které podrobněji charakterizovaly chování dítěte a okolnosti jeho nástupu do povinné školní docházky, byly mezi dětmi s absencí poruch chování a těmi, u nichž poruchy byly zjištěny, vysoce signifikantní rozdíly (tab. 1), častěji se vyskytovaly poruchy spánku, výrazné zvraty nálad a neurotické projevy. Častěji byla u dětí s poruchami chování diagnostikována porucha psychomotorického vývoje, pro kterou byly děti v péči odborníků (neurologů, psychologů, rehabilitačních pracovníků). Děti bez známek poruch chování preferovaly významně častěji pravou ruku a rovněž mezi nimi bylo více těch, kteří měli pravou nebo případně levou ruku zcela dominantní a vykonávaly s ní všechny hodnocené činnosti (psaní, kreslení, sport apod.).

Mezi dětmi nebyly rozdíly ve frekvenci logopedických poruch (koktavost, patlavost, nesprávné vyslovování hlásek), ale výrazně se odlišovaly výskytem horších vyjadřovacích schopností a neodpovídající slovní zásobou. Děti s poruchami chování měly častěji odložený nástup do školy, buď na základě doporučení ošetřujícího lékaře, nebo jako výsledek pedagogického nálezu při zápisu do školy. Měly ve škole častější problémy, kvůli horší adaptaci na školu byly v péči odborníků, nebo navštěvovaly speciální školy (dříve nazývané jako pomocné, zvláštní).

V uvedeném období mezi 5. a 7. rokem byly děti s poruchami chování častěji delší dobu mimo domov, nejčastěji ve zdravotnickém či rehabilitačním zařízení; pobyt v dětských domovech či ústavech sociální péče byl naopak jen ojedinělý.

Psychomotorický vývoj sedmiletých dětí byl hodnocen také matkami pomocí různých znaků, z nichž jsme vybrali takové, které doplňovaly data poskytnutá při vyšetření lékařem (tab. 2). Jednoznačně se ukázalo, že děti s absencí výrazně odlišného chování jsou méně často postiženy opožděním psychického vývoje, hodnoceného podle slovních projevů, znalostí začátků čtení a počítání.Tyto děti měly také jen ojediněle v posledních 2 letech problémy s motorikou, na rozdíl od dětí s diagnostikovanými odlišnostmi. Podrobnější odborné vyšetření (dyslexie, dyskalkulie či dysgrafie) se v kohortě dětí ELSPAC provádělo až mezi 8. a 9. rokem věku a pak v 11 letech: Výraznější rozdíly se objevily jen ve frekvenci dysortografie; tuto oblast však výuka v první třídě základní školy ještě neřeší.

Na dotazy o poruchách chování dítěte odpovídaly matky ve dvou různých dotaznících: Zatímco v jednom bylo anamnestické období vztahováno k době mezi 5. až 7. rokem věku, ve druhém se otázky týkaly posledních 6 měsíců (tab. 3). Je zajímavé, že i matky dětí, u nichž lékař nenašel odchylky od běžného chování, udávaly poměrně vysokou frekvenci častých výbuchů vzteků, hyperaktivity, roztržitosti, i když méně často než matky dětí s výskytem odlišností chování. Celkem 209 matek odpovědělo kladně na dotaz, zda se někdy někdo pozastavoval nad chováním či vlastnostmi jejich dítěte takovým způsobem, že upozornění věnovala velkou pozornost. Většina z nich zajistila vyšetření dítěte u odborníka, ale přesto má obavy z dalšího vývoje chování jejich dítěte: opět i u těchto znaků byla signifikantně vyšší frekvence u dětí s odlišnostmi chování.

Vyjádření učitele bylo získáno pro 2518 osmiletých dětí z této kohorty. Z celého souboru dětí vyšetřovaných v sedmi letech tak bylo vyjádřením učitelů podchyceno celkem 41,3 % dětí: údaje byly získány pro 42 % dětí bez odlišností, pro 29 % dětí s menšími odlišnostmi a pro necelých 22 % dětí s většími odlišnostmi chování. V tomto podsouboru bylo proto zastoupení dětí s diagnostikovanými odlišnostmi chování méně: 54 (2,1 %) s menšími a 19 (0,8 %) s většími odlišnostmi chování. Učitelé nebyli nijak informováni o předcházejícím hodnocení dětí ošetřujícími lékaři a rodiči.

V prvním oddíle dotazníku měli učitelé vyjádřit, zda uvedené charakteristiky poruch chování se dítěte vůbec netýkají, nebo zda jsou pravdivým popisem dítěte, a to jen někdy, nebo zcela určitě (tab. 4). U všech uvedených znaků poruch chování se ve skupině dětí s absencí diagnostikovaných odlišností významně častěji vyskytovala odpověď, že daná charakteristika pro dítě neplatí a naopak nejméně často odpověď, že charakteristika pro dítě určitě platí.

Znaky chování, které souvisejí s pracovními podmínkami při vyučovacím procesu, byly hodnoceny učitelem v samostatném oddíle: Podobně jako v předchozím hodnocení, poruchy chování se vyskytovaly často u většího počtu dětí zařazených do skupin s odlišným chováním.

Zajímavé je porovnání hodnocení stejných aspektů chování dítěte matkou a učitelem: Údaje o hyperaktivitě a nepozornosti byly udávány dvakrát častěji v hodnocení matek než učitelů, a to ve všech skupinách dětí (tab. 3 a 4). K další redukci frekvence těchto znaků na polovinu došlo ještě při hodnocení stejných dětí učiteli v údajích, zda se tyto poruchy vyskytují často (tab. 5).

U téměř poloviny všech dětí, na které psali učitelé svá hodnocení, uvedli, že mají potíže v oblasti emotivního prožívání, nebo pozornosti a soustředění, chování a mezilidských vztahů: Překvapivé je, že frekvence těchto potíží není podle učitelů výrazněji odlišná v jednotlivých skupinách dětí, rozdělených podle hodnocení lékařů (tab. 6). Nicméně intenzita těchto potíží je asi nižší u dětí první skupiny, neboť podle názorů učitelů jen menším způsobem narušují práci učitele a třídy, zasahují do osobních vztahů a jsou důvodem duševní nerovnováhy dětí, při porovnání s problémy, které vyvolávají děti z obou dalších skupin, u nichž odlišnosti chování diagnostikoval lékař.

Diference mezi jednotlivými skupinami dětí se projevily i při hodnocení jejich schopností v jednotlivých oborech školní práce: Ve skupině dětí bez odlišností chování byla vždy nejvyšší frekvence velmi dobrých hodnocení (ve školní klasifikační stupnici známkami 1 nebo 2) , naopak děti s poruchami chování byly častěji klasifikovány špatně (známkami 4; klasifikace 5 se v první třídě nevyskytovala) (tab. 7). Nejvyšší výskyt špatných hodnocení byl označován ve všech skupinách dětí u psaní, což by mohlo naznačovat určité problémy v motorické koordinaci ruky. S tím ovšem kontrastuje naopak nízká četnost špatných hodnocení manuální zručnosti. Podle názorů učitelů velmi mnoho dětí by potřebovalo speciální pedagogickou péči, dokonce až téměř pětina ve skupině dětí, u nichž odchylky chování nezjistili lékaři.

DISKUZE

Poruchy chování nejsou výhradní doménou psychopatologie, neboť různé prvky, které obvykle označujeme za asociální, pronikají i do chování lidí, kteří jsou posuzováni jako „normální“. V zásadě jde o plynulý přechod mezi projevy maladaptace a poruchami chování, v němž záleží na délce trvání výskytu odlišností. Poruchy chování jsou významnou součástí nemocí, které jsou označovány jako hyperkinetické poruchy (podle 10. revize mezinárodní klasifikace nemocí ICD-10) nebo deficit pozornosti s hyperaktivitou (ADHD podle systému Americké Medicínské Asociace DSM-IV). V obou systémech hodnocení byla pro diagnostiku těchto onemocnění se složkou poruch chování stanovena tato kritéria:

• často chybí soustředění při hře nebo plnění úkolů, úkoly přiměřené věku nejsou dokončovány, jsou často odmítány;
• časté zapomínání, ztrácení pomůcek pro plnění úkolů;
• snadné rozptylování pozornosti vnějšími stimuly;
• hlučnost, snížená schopnost být potichu;
• vyskakování ze židle, pobíhání;
• neustálá aktivita bez přijatelného podnětu nebo kontextu;
• výskyt symptomů musí být minimálně ve dvou odlišných prostředích (např. doma a ve škole);
• jejich začátek je v období předškolního věku;
• přetrvávají déle než 6 měsíců;
• nesouvisejí s úrovní vývoje;
• významně narušují sociální nebo profesní činnost (5).

ADHD je nyní pokládáno vzhledem k široké symptomatologii za klinicky heterogenní jednotku, kterou odborníci obvykle dělí na tři subtypy: nepozorný, hyperaktivně-impulzivní a kombinovaný (6).

Nejnovější stanoviska odborníků upozorňují na stálý nedostatek objektivních diagnostických metod jak při posuzování poruch chování, tak při diagnostice hyperkinetického syndromu s poruchami pozornosti (ADHD). Při subjektivním přístupu záleží na tom, jaké má lékař zkušenosti s chováním dětí, co vnímá ještě jako normu a co považuje za abnormální reakce. V konkrétních případech je důležité, jak dobře zná posuzované dítě, aby mohl hodnotit jeho chování nejen v den prohlídky, ale v různých situacích (5). Může se stát, že při subjektivní povaze současné diagnostiky bude kterékoliv dítě, které má problémy s rodiči nebo ve školním systému, zařazeno praktickými lékaři mezi pacienty s psychiatrickou diagnózou, často jen na základě několikaminutového vyšetření. Diagnostický model nezahrnuje zkoumání sociálních, vzdělávacích a dalších zevních faktorů, které mají vztah k problémovému chování. Dítě, u něhož je stanovena diagnóza rizikového chování nebo hyperaktivity s poruchou pozornosti, se může stát méně přijatelným až nepřijatelným pro rodiče i učitele. Jeho výkony nebývají hodnoceny jako úspěšné, je mu upírána šance na samostatná rozhodnutí. Nedostatek prospektivních longitudinálních, dobře kontrolovaných studií o výsledcích dlouhodobé medikamentózní léčby ADHD ponechává, bohužel, prostor pro možnost, že může spíše poškozovat (vyvolávat deprese), zejména jsou-li podávány léky amfetaminového typu (7). Proto jsou i rozporné odhady o incidenci těchto poruch, která se v poslední době obvykle udává mezi 5–10 %, s převahou vyššího výskytu u chlapců (8).

Oprávněné kritické připomínky ke starším studiím z konce minulého a začátku toho století vedly k vývoji objektivnějších diagnostických kritérií: Začaly se užívat výčtové dotazníky (např. Achenbachův, Connersův, Rutterův, Barkleyův) (9) a také různé kognitivní výkonnostní testy (Continuous Performance Tests – CPTs), nověji test variant pozornosti (Test of Variables Attention – TOVA), který umožní podchytit i subklinické formy problémového chování (10). Stanovení diagnózy hyperaktivity a poruch chování je komplikované, mělo by zahrnovat:

• interview lékaře s rodiči (pátrání po vývoji dítěte, po rodinné anamnéze, po symptomatologii současných problémů ve smyslu diagnostických kritérií);
• diskuze s učitelem, získání systematických informací ze všech oblastí diagnostických kritérií;
• užití novějších speciálních dotazníků;
• vyšetření dítěte pro vyloučení somatických příčin poruch chování, pozornosti, aktivity;
• doplňkovým vyšetřením může být použití kognitivních testů (9).

Znaky vyjadřující temperament a charakter zjišťují u postižených dětí vyšší a častější emocionální labilitu, negativní afekty, střídání nálad, vzrušivost a impulzivitu, těkavost, sociální potíže s vrstevníky, rodiči a vychovateli (11). Také tato oblast psychických projevů dětí je podchycena souborem kritérií: Model JTCI (Junior Temperament and Character Inventory) (12) zahrnuje 4 dimenze temperamentu (vyhledávání novinek, vyhýbání se nebezpečí, závislost na odměně a vytrvalost) a 3 dimenze charakteru (řízení sebe sama, schopnost spolupracovat, schopnost vynikat). Studie zaměřená na standardizované posouzení temperamentu a charakteru zjistila, že znak „vyhledávání novinek“ je silně asociován s poruchami chování typu: problémy s pozorností, častější agresivní až delikventní chování, sociální problémy. Tyto charakteristiky byly nacházeny častěji u dětí s diagnózou hyperaktivních symptomů, které měly současně snížené skóre samoregulace a schopností spolupráce (6). Temperament charakterizovaný markerem „vyhledávání novinek“ je typický pro hyperaktivní osoby nejen dětského, ale i prepubertálního a dospělého věku (13, 14). Výrazné popsané projevy temperamentu se projevily nejen u dětí se syndromem ADHD, ale podobně jako ve studii ELSPAC také u dětí s poruchami chování (15).

Na podporu diagnózy poruch chování a ADHD byly publikovány také výsledky objektivních pozorování, která dokumentují určité poruchy vývoje (změny denzity bílé hmoty) v některých regionech mozku (zejména prefrontální laloky), které jsou významné pro motorické dovednosti, kognitivní schopnosti, emotivitu a paměť (16). Rozvoj genetiky umožnil rozeznání více než 30 dopaminergních, serotonergních a noradrenergních genů: Řada z nich vykazuje genetické variace, které ovlivňují chování prostřednictvím jejich působení na neurotransmiterový systém. Dosavadní výzkum přinesl konzistentní výsledky svědčící pro hereditární podmíněnost ADHD: za prokázané se pokládají polymorfismy u DRD3, DRD4, DRD5 genů dopaminového receptoru, dopamin transportního genu DAT a genu ovlivňujícímu dopamin beta hydroxylázu DBH (16). Polymorfismus u genů DRD3 a DAT rovněž souvisí s výskytem významného temperamentního znaku „vyhledávání novinek“ (17).

V souladu s hypotézou o serotonergní dysfunkci jako jedné možné příčině byly zkoumány a posléze nalezeny rozdíly genetického polymorfismu u genů HTR1B (serotoninové receptory), 5HTT (serotonin-transportní geny), SNAP25 (ovlivňuje synapční protein 25) (18), nebo TPH 2, který reguluje enzym tryptofan hydroxylázu zasahující do syntézy serotoninu v mozku (19).

I když hledání biochemických markerů, které by korelovaly s klinickou symptomatologií poruch chování a hyperkinetického syndromu, je do určité míry limitováno etickými omezeními (zejména vyšetření cerebrospinálního moku), existuje už nyní řada studií, které shodně nacházejí např. zvýšené sérové hladiny noradrenalinu a 3-metoxy-4-hydroxyfenyl glykolu u pacientů s poruchami chování a dyslexií (20), snížené hladiny serotoninu a kyseliny homovanilinové u osob s hyperkinetickým syndromem (21).

Studie ELSPAC, zahájená v České republice v letech 1990–1991, použila v metodice pro charakteristiku chování předškolních a mladších školních dětí znaky obvyklé v době před 10 lety: Z údajů získaných při lékařském vyšetření není možno odvodit, které děti vykazovaly komplex symptomů typických pro diagnózu deficitu pozornosti a hyperaktivní poruchy (ADHD). Zejména posouzení nápadného neklidu, hyperaktivity, nebylo od lékařů v metodice požadováno, a proto se ve výsledcích ELSPAC tento symptom objevuje jako komorbidita poruch chování, jak ji uváděli matky a učitelé.

Od té doby se diagnostická kritéria upřesnila a zvýšila se i informovanost odborné veřejnosti o této problematice. Ve studii ELSPAC lékaři při diagnózách odlišného až poruchového chování nebrali v úvahu hodnocení dětí od učitelů a jejich školní výkony; ty byly posuzovány až o rok později. Určitě však vycházeli z výpovědí rodičů a informace konfrontovali s vlastním vyšetřením. Výpovědi matek o výrazně odlišném chování byly lékaři posuzovány více kriticky, častěji hodnotili abnormality jako normální projevy. Proto byly zaznamenány i pozitivní údaje matek a později i učitelů o nejrůznějších symptomech poruch chování také ve skupině dětí, která byla lékaři označena jako bezproblémová.

V literatuře se naopak odlišné až narušené chování uvádí jako komorbidita deficitu pozornosti a hyperaktivní poruchy: vyskytuje se u 50–80 % dětí s ADHD (22). Časté jsou rovněž údaje o poruchách učení (20–25 %). V tomto ohledu výsledky ze studie ELSPAC dosavadní poznatky potvrdily.

V určité době byly do diagnostických kritérií ADHD zahrnovány i přehnané pohyby ve spánku, nápadná únavnost a poruchy spánku, i když později byly jako nespecifické symptomy z diagnostických kritérií eliminovány. Je mnoho důkazů pro tvrzení, že nedostatečný spánek vyvolává poruchy regulace chování, ovlivňuje kognitivní funkce (zejména pozornost a paměť, řízené z prefrontální oblasti kory mozkové) a má rovněž přímý vliv na náladu a nárůst afektivních symptomů (23). Někteří badatelé nejen potvrdili vysokou korelaci mezi výskytem poruch spánku a problémy s pozorností, učením a chování v dětské populaci, ale dokonce poskytli podklady pro předpoklad, že přinejmenším alespoň u části dětí byly poruchy spánku prvotní příčinou později se vyskytujících poruch chování (24). Za hlavní vnitřní příčiny poruch spánku se považuje syndrom obstrukční spánkové apnoe a spánkové poruchy dýchání (časté chrápání): U takto postižených dětí se 2,4× častěji vyskytovala hyperaktivita, 4× častěji poruchy pozornosti, 9,7× častěji problematické vztahy k vrstevníkům (25). Děti s poruchami spánku měly poruchy motorických funkcí, paměti a horší výkony ve škole (26). Poruchy chování ve smyslu náladovosti, úzkosti a hyperaktivity měly k poruchám spánku užší vztah, než jaký byl nacházen u dětí s ADHD (27). Zvýšený výskyt poruch spánku u dětí s poruchami chování byl potvrzen i v souboru ELSPAC.

Řada studií sledovala kognitivní výkonnost dětí s poruchami chování, výsledky ovšem nejsou jednoznačné. Podrobnější popis podmínek zjišťování kognitivních schopností ukázal, že výsledky souvisejí s použitou metodikou. Problémové excitované děti mohou lépe plnit úkoly, které je něčím zaujaly (28). Při použití různých psychologických testů je obvykle věnována vysoká pozornost explicitnímu vysvětlení pravidel, opakování instrukcí, opakovanému povzbuzování: To vše může maximalizovat i výkonnost dětí s poruchami chování (29). Tím se liší podmínky hodnocení psychologů a učitelů, kteří posuzují děti podle běžné školní práce, jak tomu bylo i v metodice studie ELSPAC. Také výsledky studií hodnotících deficit paměti se různí: Dřívější práce popisovaly vyšší výskyt u dětí s poruchami chování (např. 30), zatímco jiné rozdíly mezi dětmi nenašly (31). Je možné, že výsledky jsou ovlivněny tím, zda se posuzuje paměť krátkodobá (zopakování informací) nebo dlouhodobá (testy vizuální paměti). V souboru ELSPAC byly údaje o horší výkonnosti ve školní práci velmi významně častější u dětí s poruchami chování, a to jak podle údajů rodičů, tak podle hodnocení učitelem.

Některé studie našly poruchy motorických schopností a dovedností až u poloviny dětí s poruchami chování (32, 33): Autoři se domnívají, že jde o následek deficitu pozornosti, snížené senzorické percepce, které snižují schopnosti kontrolovat motoriku. Také potřeba delší doby k provedení pohybu byla označena u dětí s poruchami chování a hyperaktivitou jako charakteristická (34). Poruchy psychomotorického vývoje byly v souboru ELSPAC diagnostikovány lékařem u téměř poloviny dětí s menšími a u téměř dvou třetin dětí s většími poruchami chování. Podle údajů matek a učitelů byl sice výskyt horší manuální zručnosti častější u dětí s problémovým chováním, ale frekvence byla podstatně vzácnější ve všech skupinách. Je zřejmé, že odborné posouzení lékařem se děje podle přísnějších kritérií, která laici nezohledňují.

Častější výskyt změn laterality ve smyslu preference levé ruky a ambivalentní používání obou končetin u dětí s poruchami chování a hyperaktivním syndromem popisuje řada studií (např. 35-38). Signifikantní vztahy jsme našli i u dětí studie ELSPAC. Změny laterality jsou pokládány za možný marker poškození prenatálního vývoje mozku ovlivněného expozicí chemickým látkám, psychickým distresem matek v těhotenství (39).

ZÁVĚR

Přestože metodika zkoumající poruchy chování, temperament a charakter neodpovídala v době šetření sedmiletých dětí v české kohortě ELSPAC přesnějším doporučením, lze konstatovat, že u téměř 5 % dětí byly v tomto období diagnostikovány symptomy, které odpovídají kritériím poruch chování (Conduct Disorders) a hyperkinetickému syndromu s poruchou koncentrace pozornosti (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). V souladu s obdobnými studiemi byly častou komorbiditou poruchy spánku, psychomotorického vývoje a změny laterality. Kognitivní schopnosti hodnocené matkami a také učiteli podle výsledků školní práce byly častěji zhoršené u dětí s poruchami chování. Častěji se u těchto dětí vyskytly různé údaje svědčící o jejich horší sociální přizpůsobivosti, která výrazně narušovala proces vyučování.

Longitudinální vývoj chování a výskyt možných rizikových faktorů, které mohly poruchy chování ovlivnit, jsou analyzovány v dalších sděleních.

Zkratky

ADHD – Attention Deficit Hyperactivity Disorder (hyperaktivní porucha s deficitem pozornosti)

CD – Conduct Disorders (poruchy chování)

CPTs – Continuous Performance Tests (testy nepřetržité výkonnosti)

DAT – Dopamine Transporter Gene (gen přenášející dopamin)

DBH – enzym dopamin-beta hydroláza

DRDs – geny dopaminových receptorů

DSM-IV – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

ELSPAC – European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood (Evropská longitudinální studie těhotenství a dětství)

HTR1B – Serotoninové receptory

5 HTT – Serotonin-transportní geny

ICD-10 – International Statistical Classification of Diseasesand Related Health Problems - 10. revize

JTCI – Junior Temperament and Character Inventory (seznam znaků temperamentu a charakteru v juniorském – středoškolském – věku)

SNAP 25 – Synaptosomal-associated Protein 25 (gen pro synapční protein 25)

TOVA – Test of Variable Attention (test variability pozornosti)

TPH – gen pro regulaci enzymu tryptofan hydrolázy

Studie byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. NR 8791-2/2006.

doc. MUDr. Lubomír Kukla, CSc.

Výzkumné pracoviště preventivní a sociální pediatrie LF MU

Bieblova 16, 613 00 Brno

fax: +420 545 214 146, e-mail: lubomir.kukla@tiscali.cz