Vliv psychického stresu na zdravotní stav obviněného v průběhu trestního řízení

Soudní znalec z oboru lékařství bývá pověřen úkolem rozhodnout, zda starší, různými závažnými chorobami trpící obviněný je schopen zúčastnit se trestního řízení, zejména hlavního líčení před soudem. Má posoudit, jestli je schopen porozumět soudnímu jednání, otázkám soudu, je-li schopen se hájit, vznášet dotazy ke svědeckým výpovědím apod. Takový posudek bývá většinou úkolem psychiatra. Poněkud jiný charakter má posuzování schopnosti účastnit se trestního řízení, především hlavního líčení těch obviněných, kteří trpí chorobou srdečně-cévní, plícní, nemocí zažívací soustavy, krevní, nádorovou apod. Posudek je pak většinou kladen na bedra znalci z oboru vnitřního lékařství. Práce to nebývá jednoduchá. Znalec během své soudně-lékařské praxe nasbírá vlastních zkušeností v této problematice velmi málo. V lékařské a právnické literatuře je tato otázka řešena pouze ojediněle, a to většinou jen v obecné rovině. Úkol znalce je navíc komplikován možnou agravací potíží obviněného. Přitom má znalec dbát na to, aby soudní proces nebyl nepřiměřeně protahován, případně zabránit, aby se stíhaný hlavnímu soudnímu líčení vyhnul úplně. Tato práce se pokouší stanovit základní pravidla, která by měla soudním znalcům z oboru vnitřního lékařství ulehčit rozhodování o zdravotní způsobilosti obviněného zúčastnit se hlavního soudního líčení, aniž by došlo k vážnému poškození jeho zdravotního stavu nebo dokonce vážného ohrožení jeho života.

Klíčová slova:
schopnost podrobit se výslechu, nemocný obviněný a hlavní líčení, psychický stres a hlavní líčení, schopnost účastnit se hlavního líčení, psychický stres a náhlá smrt, posudek soudního znalce o zdravotním stavu obviněného.

Při různých formách výslechů, např. policejních nebo při hlavních líčeních, je každý obviněný případně obžalovaný vystavován specifické psychické zátěži (stresu). Tato zátěž bývá spojována se dvěma pojmy, s psychosociálním stresem a frustrací.

Psychosociální stres

Psychosociálním stresem se rozumí odpověď na jakoukoliv formu ohrožení. Současnou představu o uspořádání mozkového systému, který řídí obranu proti ohrožení, lze dnes poměrně přesně lokalizovat v mozkových strukturách a rovněž představy o jeho funkční organizaci jsou známé. Klíčové struktury uvedeného systému se nacházejí v tzv. limbickém předním mozku. Patří k nim čichová kůra, hippocampus, jádra septa a amygdaly, gyrus cinguli, gyrus parahippocampalis, jádra hypothalamu (1). Součásti systému jsou vzájemně propojeny četnými spoji a podobně řada spojů slouží k jeho propojení s oblastmi, zpracovávajícími informace z vnějšího i vnitřního prostředí. Systém řídící obranné chování má přístup ke všem informacím, které do mozku přicházejí, a jeho prvním úkolem je jejich význam v daném okamžiku zhodnotit. Při tomto kroku se uplatňují všechny formy mozkové paměti a jeho výsledkem je posouzení, zda situace je, nebo není nebezpečná. V případě hrozby následuje zformování obranné odpovědi. K tomuto úkolu má systém behaviorální obrany všechny výkonné struktury mozku pod kontrolou. Spoje s laterálními a paraventrikulárními jádry hypothalamu zprostředkovávají vegetativní složku obranné odpovědi, pro kterou je charakteristická především aktivace sympatiku. Spoje do dalších oblastí hypothalamu zajišťují uvolnění stresových hormonů a spoje s motorickými centry určují formu obranného chování. Jejich prostřednictvím může systém obrany vyvolat motorické akce, z nichž obranné chování sestává. V nejjednodušším případě to mohou být diskrétní pohyby mimického svalstva, v nejsložitějším pak komplexní odpovědi typu obranné agrese, ústupu či jiné strukturované chování. Vede-li obrana k úspěšnému zvládnutí situace, nebo poskytuje-li situace alespoň naději takového průběhu, je obranné chování aktivní a hormonální složka odpovědi spočívá ve zvýšeném vylučování noradrenalinu, gonadotropinů, testosteronu a oxytocinu. Při vyšších nárocích situace se přidává zvýšení adrenalinu, prolaktinu, reninu a beta endorfinu. Ztráta kontroly nad situací bývá spojena s pasivními formami chování, zvýšením hladiny adrenokortikotropního hormonu, kortikosteronu, endorfinů, pepsinu a naopak poklesem hladin gonadotropinů a testosteronu.

U obviněných osob jsou konkrétní formy ohrožení různé a rozdílné bude rovněž jejich vnímání v závislosti na předchozí zkušenosti daného jedince s touto specifickou lidskou situací. K hlavním nepochybně patří prestižní ohrožení blamáží před veřejností, rodinou, či před sebou samým, ohrožení ztrátou svobody, ohrožení ztrátou majetku, rodiny, přátel, partnerských vztahů či dalšími důsledky věznění, jako např. možným poškozením zdraví (tab. 1).

Frustrace

Termín frustrace má v psychologii dva významy. Předně se jím označuje působení překážky bránící dosažení určitého cíle, zejména uspokojení nějaké významné biologické či psychologické potřeby. Za druhé pak se tímto termínem označuje výsledný stav působení takové překážky, který zahrnuje jak psychické, tak i somatické komponenty. Tento stav obvykle motivuje jedince k překonání překážky a často je spojen s některou z forem agresivity. Pokud se ani zvýšeným úsilím nepodaří překážku odstranit, může stav frustrace vyústit ve formování neurotických příznaků a psychosomatickou poruchu. V psychologických termínech je možno tento proces ilustrovat následujícím schematickým popisem (upraveno podle Nakonečného (4)):

Aktivizovaná potřeba → překážka při jejím uspokojení → zloba → překážku se nedaří překonat → rezignace → rozhodnutí ke kontrole popudu → vnitřní konflikt a úzkost → pokus o represi → formování neurotických symptomů → psychosomatická porucha.

Ze zevrubného posouzení složek, z nichž specifická psychická zátěž v této situaci sestává, vyplývá, že rozhodujícím činitelem v tomto směru bude patrně psychosociální stres, který může obviněného, resp. obžalovaného poškodit především vystupňovanou sympatikotonií a uvolněním stresových hormonů.

Zhodnocení zdravotního stavu obviněného

Úkol soudního znalce (5–7), který má posoudit, zda obviněný je vzhledem ke svému zdravotnímu stavu schopen zúčastnit se hlavního líčení, není snadný, neboť vyžaduje nejen zhodnocení zdravotního stavu obviněného, ale i posouzení, jak dotyčný na tuto stresovou situaci bude reagovat. Nejvyšší intenzitu odpovědi lze očekávat u prvoobviněných, zatímco u recidivistů bývá stresový účinek situace již slabší. Větší problémy se soudním procesem budou pravděpodobně mít i lidé psychicky alterovaní, které často zatěžuje neporozumění tomu, zač jsou trestáni („oni přece nic špatného neudělali“) (tab. 3). Ale i mezi „normální“ populací existují velké rozdíly v obecné schopnosti zvládat psychosociální zátěž. Je známou skutečností, že tatáž stresová situace vyvolá u různých osob odpověď značně se lišící svojí intenzitou.

U jedinců, kteří jsou poprvé vystaveni trestnímu řízení, je třeba počítat s tím, že i jednotlivé úkony řízení, které předcházejí hlavnímu líčení, znamenají pro ně závažné zátěžové situace. Obvinění se tak nachází ve stavu dlouhodobého stresu se všemi vegetativními i hormonálními důsledky. Může nastat déletrvající zvýšení tonu sympatiku, eventuálně zvýšení tonu parasympatiku (8): zejména zrychlení tepové frekvence, elevace krevního tlaku, mohou se dostavit změny lipidového profilu, inzulínové rezistence, poškození endotelu cév, alterace průběhu zánětlivých stavů, agregace trombocytů, aktivace trombogenních faktorů. Tyto změny mohou nepříznivě ovlivnit, např. koronární ischémii, vyvolat nebo negativně ovlivnit stávající, případně dosud latentní srdeční dysrytmii aj. (9–11).

Průběžné stupňování psychické zátěže, zejména tehdy, je-li celé trestní řízení (jak se nezřídka stává) protrahované a může vést k tzv. vystupňované stresové situaci. Projevy jsou tytéž, jaké nacházíme u chronického stresu, jsou však podstatně zesílené. Důsledky mohou být intenzivnější a pro postiženého prognosticky závažnější. Hlavní líčení představuje pouze vyvrcholení této chronické stresové situace.

Základním předpokladem, ze kterého znalecké zhodnocení zdravotní způsobilosti obviněného zúčastnit se hlavního líčení vychází je, že somaticky zdravý jedinec může zvládnout i silnou stresovou odpověď bez výrazně nepříznivých zdravotních následků. U starších polymorbidních osob je situace komplikovaná a rizika zátěže jsou podstatně větší. Tito nemocní trpí často preexistujícími různě závažnými kardiovaskulárními, kardiopulmonálními, případně jinými chorobami a vystupňovaná psychosociální zátěž spojená s hlavním líčením zdravotní riziko obžalovaného při uvedeném líčení výrazně zvyšuje.

Možné klinické projevy vystupňované psychické zátěže

• vzestup krevního tlaku a tachykardie. Následkem toho mohou u dříve kardiovaskulárními nemocemi kompromitovaných osob vzniknout stenokardie, infarkt myokardu, CMP (cévní mozková příhoda – hemorrhagie nebo ischémie) (12, 13), ruptura aorty (14, 15) , různé dysrytmie (2) od nevinných forem až po srdeční zástavu (16);
• často se dostaví různé dechové potíže, např. tachypnoe, polypnoe, u disponovaných osob astmatický záchvat;
• méně závažné bývají gastrointestinální příznaky od dyskomfortu až po vomitus nebo inkontinenci alvi, dehydratace. Podobně se mohou projevit příznaky ze strany močové soustavy, imperativní močení až močová inkontinence;
• vzácné bývají motorické projevy u hysterických osob: porucha hybnosti svalů končetin, obličeje;
• časté jsou vegetativní potíže: nadměrné pocení, pocit horka, suchost sliznic, pachutě;
• následkem dehydratace může dojít k hypotenzi a iontové dysbalanci;
• změna chuti k jídlu (zvýšená nebo snížená);
• u diabetiků může vzniknout hyperglykémie nebo v důsledku hladovění hypoglykémie;
• ztráta libida.

Uvedli jsme, že při hlavním líčení je obviněný nemocný vystaven vystupňované stresové situaci nasedající na chronický stres vyvolaný frustracemi v důsledku vazby a dřívějších úkonů (např. výslechů) v průběhu trestního řízení. Nelze tedy zcela vyloučit, že nemocný by mohl být svou účastí při hlavním líčení zdravotně poškozen, případně ohrožen na životě. Je nutno vzít také v úvahu, že zkomplikuje-li chronický psychický stres, např. poruchu kardiovaskulárního aparátu, může zpětně tato porucha ovlivnit negativně psychickou sféru obviněného a snížit jeho schopnost účastnit se hlavního líčení (17).

Přitom je také třeba vycházet z premisy, že účast obviněného při hlavním líčení je nejen jeho povinností, ale i jeho právem (18, 19).

SOUDNÍ PROCES A MOŽNÉ ZDRAVOTNÍ DŮSLEDKY

Znalec má dbát na to, aby soudní proces nebyl nepřiměřeně protahován, případně zabránit, aby se obviněný hlavnímu líčení úplně vyhnul.

Je pochopitelné, že znalec musí čelit možné agravaci a simulaci potíží obviněného, aby se obviněný hlavnímu líčení vyhnul, nebo si alespoň zajistil mírnější trest. (Výjimečný je případ, kdy si obviněný úmyslně přivodí poškozením svého zdraví neschopnost zúčastnit se hlavního líčení.)

Úkolem soudního znalce je tedy v takových případech rozhodnout, zda obviněný může být vzhledem ke svému zdravotnímu stavu vystaven akutní stresové situaci během hlavního soudního líčení se všemi pravděpodobnými, nikoliv pouze možnými zdravotními důsledky (17, 20).

Znalec se ocitá v dilematu, aby svým posudkem na jedné straně obviněného nebo obžalovaného nepoškodil, na druhé, aby umožnil hladký průběh hlavního líčení. Jeho rozhodnutí nebývá zejména u staršího polymorbidního člověka jednoduché. Znalecký posudek totiž není v tomto směru vyžadován od znalců často, takže osobních zkušeností má znalec málo a zkušenosti z odborné literatury jsou rovněž ojedinělé.

Jako paralela se naskýtá možnost přirovnat uvedenou situaci ke stresu vyvolanému, např. chirurgickým zákrokem:

Obviněného nemocného bychom si mohli představit ve fiktivní situaci, jako by měl tento kardiálně nebo pulmonálně, eventuálně jinak (viz shora) nemocný podstoupit lehkou, středně těžkou, případně těžkou chirurgickou operaci. Pak je třeba odhadnout, zda takový pacient by zvládl zátěž (somatický i psychický stres) spojenou s operací, např. operací žlučníku, střevní operaci aj. Ani při takovém, i když lege artis šetrně prováděném chirurgickém zákroku, se někdy nelze vyhnout zhoršení preexistující nemoci pacienta. Riziko operačního stresu je tu vždy. Je úkolem vedoucího operačního týmu, aby při indikační rozvaze zhodnotil předoperační zdravotní stav pacienta a posoudil závažnost rizika operace kontra její benefit.

Podobně by mohl uvažovat soudní znalec, má-li rozhodnout, zda účast při stresujícím hlavním líčení nepoškodí obviněného nebo ho dokonce neohrozí na životě. Určité riziko může být s touto akcí spojeno vždy a jeho míru lze někdy obtížně odhadnout. Rotschild (17) zdůrazňuje, že znalec má posuzovat pravděpodobné (nikoliv pouze možné zdravotní riziko).

Uvědomujeme si, že toto přirovnání – obviněný starší polymorbidní pacient vystavený psychickému stresu při hlavním líčení versus tentýž pacient vystavený stresu spojenému s operací (např. klasické operaci žlučníku laparotomickou cestou nebo odstranění střevního, eventuálně plicního nádoru) – je pouze přibližné:

U klasické operace žlučníku, střeva nebo plic je operovaný kromě psychického stresu vystaven navíc zátěži spojené s celkovou anestezií, s krevní ztrátou, s traumatizací tělesných tkání aj., a přesto může a často musí takový pacient možnost nezdaru spojenou s operací podstoupit. Samozřejmě se operační tým snaží případné riziko co nejvíce minimalizovat. (O totéž usilujeme pochopitelně u obviněného nemocného během hlavního líčení – viz dále.)

U obviněného nemocného odpadá sice během hlavního líčení operační stres, avšak hraje tu důležitou úlohu psychický naturel obžalovaného. Jsou jedinci, kteří jsou psychicky labilní, jiní jsou odolnější vůči stresové situaci – snášejí psychickou zátěž lépe (podobně jako někdo lépe snáší tělesnou bolest).

Pro posudek, zda je obviněný schopen podrobit se hlavnímu líčení, je nezbytné komplexní vyšetření obviněného znalcem před nadcházejícím hlavním líčením.

Problémovými osobnostmi z hlediska zdravotního, jak jsme shora uvedli, jsou především starší psychicky labilní osoby nad 65 roků, zejména jsou-li polymorbidní – trpí-li preexistujícími chorobami (tab. 3).

Vyšetření před hlavním líčením se řídípodle morbidity pacienta. Informaci o předchorobí pacienta je třeba získat od obžalovaného (subjektivní anamnéza), kterou je nutné si objektivně ověřit z věrohodných údajů rodiny, orgánů exekutivy nebo okolí pacienta (objektivní anamnéza).

Následuje komplexní vyšetření (tab. 2), které se řídí podle subjektivní i objektivní anamnézy.

V úvahu připadají další odborná vyšetření:

• psychologické, eventuálně psychiatrické (21),
• neurologické: běžné fyzikální vyšetření, podle potřeby sonografické vyšetření magistrálních mozkových tepen, CT (vyšetření počítačovou tomografií) mozku, encefalografické vyšetření,
• kardiologické: běžné fyzikální vyšetření. EKG (eventuálně 24hodinové monitorování EKG podle Holtera). Měření TK (případně 24hodinové monitorování TK podle Holtera). Podle potřeby: transthorakální, eventuálně transezofageální echokardiografické vyšetření, zátěžové testy: ergometrie, dobutaminový echokardiografický test,
• pneumologické: běžné fyzikální vyšetření, sumační RTG snímek hrudních orgánů, případně vyšetření hrudních orgánů počítačovou tomografií (CT), spirometrie (resp. spiroergometrie),
• gastroenterologické: vyšetření břicha chirurgem, prostý RTG snímek břicha vestoje, digitální vyšetření per rectum, vyšetření břišních orgánů ultrazvukem, gastrofibroskopické vyšetření gastroduodena, rekto-, příp. kolonoskopie,
• urologické: vyšetření moče a močového sedimentu, eventuálně bakteriologické vyšetření, vyšetření urologických orgánů ultrazvukem, prostý RTG snímek břicha, vylučovací urografie, digitální vyšetření prostaty,
• ortopedické vyšetření (výjimečně),
• speciální laboratorní vyšetření – podle výsledků dosavadních nálezů.

Při časově, personálně nebo instrumentálně náročných vyšetřeních bude třeba hlavní líčení odročit. Je třeba také zvážit, zda po eventuální léčebné intervenci (medikamentózní nebo i operační) bude obviněný se vší pravděpodobností vůbec schopen účastnit se hlavního líčení později.

Podle výsledku vyšetření je nutno odhadem stanovit míru rizika, kterému bude obviněný pravděpodobně vystaven.

U závažných stavů je výjimečně třeba monitorovat v průběhu hlavního líčení základní životní funkce obžalovaného pomocí přístrojové techniky (EKG, TK, pulz, oxymetrie) pod dohledem lékaře – intenzivisty. Může být účelné vést hlavní líčení ve vyčleněné vyhovující místnosti přímo v nemocnici (17), případně v nemocnici vazební věznice. (Snažíme se minimalizovat riziko pro nemocného obviněného, jako bychom jednali v průběhu chirurgického zákroku.)

U obžalovaného, eventuálně odsouzeného je vhodné po ukončení hlavního líčení zhodnotit jeho zdravotní stav, tj., přesvědčit se, že působením stresu nedošlo u pacienta k irreparabilním zdravotním škodám.

O všech zdravotních změnách během líčení je třeba vést podrobný záznam – zdravotní protokol.

ZÁVĚR

Je nesporné, že nemocný je v průběhu celého trestního řízení vystavován psychické zátěži (psychosociálnímu stresu). Při hlavním líčení je pak vystaven vystupňované stresové situaci.Lékař-znalec může být pověřen úkolem rozhodnout, zda je nemocný obviněný schopen podstoupit psychickou zátěž spojenou s hlavním líčením, aniž by utrpěl závažnou újmu na zdraví.

Základním požadavkem pro soudního znalce je podrobná znalost komplexního zdravotního stavu obviněného před hlavním líčením.

U obviněných trpících chorobou srdečně-cévní, plicní, zažívací soustavy, onkologickou nebo psychickou, eventuálně neurologickou chorobou musí znalec podle příslušné odbornosti rozhodnout:

1. Zda obviněný nemocný je schopen podstoupit hlavní líčení, aniž by mu vznikla v důsledku toho závažná a nezvratná újma na jeho zdraví.
2. Zda je pravděpodobné, že po krátkodobém medikamentózním léčení nebo operačním zákroku bude obviněný schopen účastnit se hlavního líčení.
3. Zda je třeba v zájmu zdravotního stavu obviněného, aby byl v průběhu hlavního líčení pod dohledem lékaře, nejlépe intenzivisty, případně doporučit, aby se líčení konalo v nemocnici – u polymorbidního nemocného na nemocničním oddělení, které je příslušné dle jeho nejzávažnější choroby.

doc. MUDr. Karel Janků, CSc.

Traumatologická klinika LF MU

Komenského náměstí 2, 662 43 Brno

e-mail: karejanku@seznam.cz