Fatálna koincidencia inaparentnej SARS­‑CoV-2 infekcie a liekovej toxicity v teréne imunosupresie u 33-ročnej ženy

Overview

Pandémia COVID-19 predstavuje širokorozmernú formu postihnutia od asymptomatickej cez ľahkú respiračnú formu až po bilaterálnu bronchopneumóniu s akútnym respiračným a multiorgánovým fatálnym zlyhaním. Rizikom ťažšieho priebehu infekcie sú ohrození najmä pacienti s komorbiditami (obezita, kardiovaskulárne ochorenia, diabetes mellitus). Uvádzame popis 33-ročnej štíhlej pacientky s anamnézou ulceróznej kolitídy na imunosupresívnej liečbe Azatioprinom, po neúspešnej in vitro fertilizácii týždeň pred objavením symptómov, prijatej do nemocnice pre dva týždne trvajúci kašeľ s bolesťami hrdla a febrilitami do 40 °C. Na CT sa potvrdila bilaterálna bronchopneumónia bez etiologického záchytu infekčného agens. Tri PCR testy (dva zo sterov z nosohltana a jeden z bronchoalveolárnej laváže (BAL) boli negatívne na COVID-19 vrátane dvoch antigénových a protilátkových testov. Komplexná parenterálna ATB liečba s vysokopretlakovou oxygenoterapiou boli neefektívne a pre akútne respiračné zlyhanie bola indikovaná umelá pľúcna ventilácia. Po 4 dňoch antimykotickej liečby Fluconazolom došlo ku progresii hepatálneho a multiorgánového zlyhania a na 14. deň hospitalizácie pacientka exitovala. Histologické vyšetrenie post mortem preukázalo prítomnosť koronavírusu v bunkách pľúcneho parenchýmu. Kazuistika pripomína, že aj mladí pacienti s imunosupresívnou liečbou sú rizikoví pre kritický priebeh ochorenia COVID-19. Negativita testov bola dôsledkom zachytenia pacientky až po druhom týždni infekcie, teda v čase diagnostického okna medzi pozitívnym PCR testom a vytvorením protilátok. Pretrvávajúci efekt imunosupresie bol najpravdepodobnejším dôvodom chýbajúcej protilátkovej odpovede.

Klíčová slova:

bilaterálna bronchopneumónia – COVID-19 – PCR test – respiračné zlyhanie.

Úvod

Ochorenie COVID-19, ktorého pôvodcom je koronavírus ťažkého akútneho respiračného syndrómu (SARS‑CoV-2), sa dnes rozrástlo do rozmerov globálnej pandémie so signifikantným dopadom na verejné zdravotníctvo i celú ľudskú spoločnosť (1). Podľa údajov ECDC je ku 3. 12. 2020 celosvetovo potvrdených 64 miliónov prípadov ochorenia a takmer 1 500 000 úmrtí (2). Infekcia COVID-19 postihuje v rozličnej miere respiračný systém s prejavmi suchého kašľa, dušnosti, febrilít a hypoxémie spolu s abnormálnymi nálezmi na zobrazovacích vyšetreniach. Napriek tomu, že väčšina infikovaných má len mierny klinický priebeh ochorenia, u nezanedbateľnej časti pacientov (5–10 %) dochádza od počiatočných príznakov k rapídnemu zhoršeniu celkového stavu v zmysle pneumónie a syndrómu akútnej respiračnej tiesne (ARDS) (3). Títo pacienti majú výrazne zníženú nádej na prežitie a často vyžadujú intenzívnu medicínsku starostlivosť, pričom mortalita je približne 20× vyššia než u pacientov s nezávažným priebehom ochorenia (4).

Zlatým štandardom pre potvrdenie ochorenia COVID-19 je polymerázová reťazová reakcia v reálnom čase (RT‑PCR). Pre deklarovanú výťažnosť je zásadný správny odber materiálu z nosohltana či respiračných sekrétov z dolných dýchacích ciest v správnom čase. Štúdia porovnávajúca výťažnosť odberov z rôznych miest na súbore 205 pacientov s COVID-19 preukázala najvyššiu pozitivitu vo vzorkách z bronchoalveolárnej laváže (93 %), spúta (72 %) a nosa (63 %), kým pri výtere z nosohltana bola len 32 % (5). Podobné zistenia uvádzajú aj ďalší autori. PCR pozitivita bola najčastejšie zachytená v prvých 14-tich dňoch trvania infekcie, pričom v odberoch z orofaryngu bola záchytnosť po viac ako 8 dňoch od začiatku symptómov už len minimálna (6). Tiež v prípade nedostatočnej vírusovej nálože boli pozorované falošne ne‑ gatívne výsledky RT‑PCR testov a to i pri vysoko suspektných nálezoch zobrazovacích vyšetrení, najmä počítačovej tomografie (CT) (1).

Sérologické (protilátkové) testy v akútnej fáze ochorenia nemajú význam, ich senzitivita je v prvom týždni ochorenia veľmi nízka (38,3 %), až v druhom týždni stúpa na 89,6 % (7). Pre vstup do bunky využíva nový koronavírus ACE-2 receptor (angiotenzín konvertujúci enzým 2), exprimovaný na epitelových bunkách pľúc, tenkého čreva a endotelu. Po vstupe vírusu do bunky sa jeho genóm uvoľní do cytoplazmy a ná‑ sledne dochádza ku replikácii vírusu.

Na základe metaanalýzy 61 štúdií na súbore 59 254 pacientov najčastejšie symptómy boli: horúčka (82 %), kašeľ (61 %), myalgie a únava (36 %), dušnosť (26 %) a cefalea (12 %), bolesti hrdla (10 %) a tráviace ťažkosti (9 %) (8). Relatívne častá bola i anosmia a dysgeuzia (9). Závažný priebeh choroby musí zahŕňať jedno z troch kritérií: dychová frekvencia >30/min., saturácia hemoglobínu kyslíkom <93% alebo pomer PaO2 : FiO2 < 300 mmHg (10).

Kritický priebeh ochorenia je definovaný závažnou pneumóniou s respiračným zlyhaním a potrebou umelej pľúcnej ventilácie, šokom alebo iným typom orgánového zlyhania, vyžadujúcim starostlivosť na JIS (10). V rozsiahlej štúdii zahŕňajúcej 72 000 chorých malo mierne až stredne závažný priebeh 80,9 % chorých, závažný priebeh 13,8 % a kritický priebeh 4,7 % pacientov (8). Najčastejšími komplikáciami boli ARDS (3,4 %), septický šok (1,1 %) a akútne renálne zlyhanie (0,5 %). Ku vzniku komplikácií dochádza najčastejšie v druhom týždni choroby. Medián do objavenia dušnosti bol 8 dní a medián do započatia umelej pľúcnej ventilácie 10,5 dňa (11).

V laboratórnom obraze býva zväčša normálny počet leukocytov pri miernej lymfopénii s relatívnou neutrofíliou a mierne zvýšeným CRP (20–40 mg/l). V prípade vyšších hodnôt CRP a leukocytózy s významnou lymfopéniou je riziko horšej prognózy. Elevácia D‑diméru, vzostup CRP a prokalcitonínu sú prítomné u pacientov so závažným a kritickým priebehom. U pacientov s komplikovaným priebehom býva zvýšená laktátdehydrogenáza (LDH), pri hepatálnom poškodení zvýšené aminotransferázy, pri myokardiálnom poškodení vzostup kreatínkinázy (CK) a troponínu, pri renálnom zlyhaní vzostup kreatinínu a urey.

Popis prípadu

33-ročná pacientka s dvojročnou anamnézou ulceróznej kolitídy na imunosupresívnej liečbe Azatioprinom v kombinácii s Mesalazínom a polypmi cholecysty, po neúspešnom pokuse o in vitro fertilizáciu týždeň pred objavením prvých symptómov, bola prijatá do nemocnice pre dva týždne trvajúci kašeľ, bolesti hrdla, subfebrility až febrility do 40 stupňov Celzia. V predchorobí, približne 3 týždne pred hospitalizáciou, pacientka absolvovala pracovnú cestu do Slovinska, nevedela uviesť kontakt s pozitívnou osobou na COVID-19. Predhospitalizačne užívala Azitromycín (3 dni) a Cefuroxim (4 dni) na odporučenie obvodného lekára.

Vo vstupnom fyzikálnom vyšetrení dominovala celková slabosť, hypotenzia (TK 90/60 mmHg), sínusová tachykardia (pulz 105/min), febrility (38 stupňov Celzia), saturácia O2: 96%. Auskultačne bolo dýchanie vezikulárne, bez vedľajších dychových fenoménov. Vstupný antigénový aj protilátkový rýchlotest na COVID-19 boli negatívne, taktiež ster z nosohltanu (PCR) bol negatívny a pacientka bola uložená na štandardné interné lôžko. Laboratórne pri prijatí sme zaznamenali vysokú hladinu CRP (149 mg/l) a D‑diméru (10,6 mg/l) s mierne pozitívnym prokalcitonínom (0,67 ng/ml), 2–3-násobok aminotransferáz (AST 1,51 μkat/l; ALT 0,95 μkat/l), cholestatické enzýmy boli v medziach normy, bilirubín na hornej hranici normy (21,7 μmol/l). V krvnom obraze dominovala leukopénia (2,61 × 109 /l) s miernou lymfopéniou (0,38 × 109 /l = 14,6%), anémia ľahkého stupňa (Hb 110 g/l) a ľahká trombocytopénia (110 × 109 /l).

RTG snímka hrudníka pri prijatí bola negatívna až na akcentovanú bronchovaskulárnu kresbu v dolnom pľúcnom poli bilaterálne (Obr. 1), taktiež RTG snímka prínosových dutín bola v norme. Sérologické vyšetrenia (RS, Adenovírus, Vírusy chrípky A, B, Chlamýdia a Mykoplazma pneumoniae) boli negatívne. Kultivačné vyšetrenia z nosa a moču potvrdili Candidu albicans, tampón tonzíl bol negatívny. U pacientky bola započatá empirická parenterálna antibiotická liečba (Cefuroxim) v kombinácii s antimykotikom podľa citlivosti (Fluconazol). V priebehu štyroch dní u pacientky progredovala slabosť a pridružila sa dušnosť. V liečbe sme pridali parenterálne bronchodilatanciá, systémové kortikoidy (Dexametazón 4 mg), oxygenoterapiu, so zmenou ATB na Moxifloxacín a Meropenem. V laboratórnom obraze sme zaznamenali progresiu CRP (233 mg/l), prokalcitonínu (2,8 ng/ml), 10-násobok transamináz a 4-násobný vzostup cholestatických enzýmov (AST 6,91 μkat/l; ALT 2,70 μkat/l, GMT 3,59 μkat/l; ALP 2,44 μkat/l). V krvnom obraze sa prehĺbila leukopénia (1,32 × 109 /l) s progresiou lymfopénie (0,18 × 109 /l=6,9%), anémie na stredne ťažkú (hemoglobín 91 g/l) a trombocytopénie na ťažký stupeň (39 × 109 /l). CT hrudníka realizované na 5. deň hospitalizácie zobrazilo nehomogénne opacity až splývajúce konsolidácie rozmerov 88 × 72 × 60 mm (LL × AP × CC) vpravo v dolnom až strednom pľúcnom poli dorzálne a v menšom rozsahu aj v dorzálnom úseku dolného pľúcneho poľa vľavo s malým fluidotoraxom a akcentáciou retikulárnej intersticiálnej kresby pri bilaterálnej pleuropneumónii, ľahkú hepatosplenomegáliu a malé množstvo tekutiny perikardiálne až mediastinálne (Obr. 2). Opakovane realizované antigénový, protilátkový rýchlotest na COVID-19 ako aj ster z nosohltanu na PCR na 5. deň hospitalizácie boli negatívne. S pretrvávajúcou úvahou o možnej infekcii SARS‑CoV-2 (napriek opakovane negatívnym PCR testom) bol konzultovaný pneumológ, ktorý realizoval bronchoalveolárnu laváž (BAL) opäť s negatívnym výsledkom PCR na SARS‑CoV-2.

Aj napriek liečbe došlo u pacientky ku progresii dyspnoe s desaturáciou, bez efektu vysoko prietokovej ventilácie, čo vyžiadalo jej preklad na KAIM. Pre nedostatočný efekt neinvazívnej ventilácie bola pacientka na 7. deň hospitalizácie zaintubovaná, napojená na umelú pľúcnu ventiláciu s potrebou vazopresorickej podpory cirkulácie (Noradrenalín/Dopamín). Na 8. deň hospitalizácie sme na EKG zaznamenali AV‑blok 2. stupňa (Wenckebach), bez sprievodnej bradykardie. Zvýšený NT‑proBNP spolu s nálezom tekutiny perikardiálne až mediastinálne a intermitentným AV‑blokom 2. stupňa poukazovali i na kardiálne postihnutie. Kontrolné CT hrudníka s odstupom 3 dní odhalilo progresiu bronchopneumónie centrálne perihilózne, obojstranného fluidotoraxu, ascitu, edém cholecysty a črevných kľučiek (Obr. 3). Na odporučenie infektológa sa antibiotická liečba od 8. dňa hospitalizácie potencovala Linezolidom, ktorý bol pre progresiu pancytopénie na 4. deň z liečby detrahovaný a iniciovala sa liečba Vankomycínom. Pre nález Acinetobacter baumanii v materiáli z BAL sa k ATB terapii pridal Colimycín.

V ďalšom priebehu u pacientky progredovali zápalové parametre (CRP 341 mg/l; prokalcitonín 362,35 ng/ml; IL-6: 22169 ng/l), hyperbilirubinémia (bilirubín celkový 134 μmol/l) a pancytopénia na ťažký stupeň (Leu: 0,69 × 109 /l; lymf: 0,39 × 109 /l; Hb: 76 g/l; Tr: 20 × 109 /l), čo si vyžiadalo opakovanú substitúciu granulocytovým rastovým faktorom, transfúziami erymás a trombocytárnych koncentrátov. V priebehu celej hospitalizácie u pacientky pretrvávali febrility nad 38 stupňov Celzia s potrebou antipyretickej liečby neprekračujúc odporúčané dávky Paracetamolu (1000 mg/24 hod.). Na odporúčanie imunológa bol podávaný intravenózny imunoglobulín a imunostimulanciá (lyofilizovaný dialyzát leukocytov).

Po 14 dňoch hospitalizácie a multidisciplinárnej intenzívnej komplexnej liečby vrátane vazopresorickej podpory a UPV dochádza u pacientky k exitu na respiračné zlyhanie pri bilaterálnej bronchopneumónii a septicko‑toxický šok. Histologické vyšetrenie post mortem preukázalo pozitivitu SARS‑CoV-2 v pľúcnom parenchýme. (Obr. 4 a 5). Napriek tomu pacientka nebola zdrojom infekcie pre ostatných pacientov ani zdravotnícky personál, s ktorým bola v kontakte. U pacientky boli celkovo realizované 3 PCR testy – dva zo sterov z nosohltana a jeden z BAL, dva antigénové a dva protilátkové testy, všetky s negatívnym výsledkom na SARS‑CoV-2.

Diskusia

Kazuistika nás upozorňuje na to, že i mladí jedinci s normálnou hmotnosťou môžu byť v čase pandémie COVID-19 ohrození fatálnym rizikom pri spolupôsobení ďalších rizikových faktorov, ako sú napr. pridružené ochorenia alebo imunosupresia. V našom prípade išlo o mladú štíhlu pacientku s miernou formou ulceróznej kolitídy v štádiu remisie na chronickej imunosupresívnej liečbe Azatioprinom.

U pacientky sa kumulovalo viacero zdanlivo, z pohľadu mladého človeka, nevýznamných faktorov: imunosupresia, in vitro fertilizácia, hektický životný štýl (práca v logistike). Pacientka mala pozitívnu cestovateľskú anamnézu (Slovinsko) zhruba týždeň pred začiatkom ochorenia. Infekcia vírusom SARS‑Cov-2 potencovaná imunosupresívnou liečbou bola symptomatická, avšak ani opakovanými PCR testami sa ju nepodarilo potvrdiť. PCR testy realizované po dvoch týždňoch trvania choroby boli zrejme vykonané v čase diagnostického okna, kedy sa nezistila prítomnosť vírusu, antigénu ani protilátok. Imunosupresia sa podieľala na prehĺbení závažnosti infekcie. Lymfopénia, vysoké hodnoty CRP, D‑diméru, zvýšený prokalcitonín a stredná aktivita transamináz už v čase prijatia do nemocnice poukazovali na indície rozvíjajúcej sa ťažkej formy infekcie SARS‑CoV-2. Vzhľadom na negatívny RTG nález hrudníka ako i sérologický, antigénový a PCR test infektológ nepredpokladal COVID-19 a pacientku odporučil na internú kliniku. Keďže PCR test na SARS‑CoV-2 i protilátkový a antigénový test boli negatívne, v prvé 3 dni hospitalizácie sa pokračovalo v liečbe Azatioprinom v redukovanej dávke 25mg denne. Pre perzistenciu febrilného stavu sa na 4.deň Azatioprin detrahoval z liečby. Azatioprin má dokumentované nežiadúce účinky v zmysle cytopénie, ktorú pacientka mala, s významnou progresiou v terminálnych fázach choroby. Pancytopénia indukovaná Azatioprinom bola u našej pacientky potencovaná myelotoxickým účinkom Linezolidu ako i supresiou vírusovou infekciou SARS‑CoV-2.

Ďalším z agravujúcich faktorov bola in vitro fertilizácia (IVF) týž‑ deň pred objavením sa prvých symptómov. V príprave pred IVF bola pacientka zaťažená vysokými dávkami kombinácie estrogénov a gestagénov (Estradiol 3 mg 5 dní, pokračujúc 6 mg denne p. o. a Progesteron 2× 400 mg vaginálne), ktoré z nášho pohľadu boli príčinou mierne zvýšených aminotransferáz už pri prijatí pacientky do nemocnice. U disponovaných jedincov nie je zriedkavosťou hepatotoxické poškodenie pečene indukované estrogénmi a gestagénmi.

Nepriaznivým faktom bola u pacientky reakcia na Fluconazol v zmysle pravdepodobnej hepatotoxicity (DILI). Tento bol podávaný prvých 5 dní v dennej dávke 200 mg s pokračovaním 400 mg denne parenterálnou formou. Na 7. deň liečby Fluconazolom došlo u pacientky ku 10-násobnému vzostupu hodnôt aminotransferáz a 4-násobnému vzostupu GMT a bilirubínu s objavením ascitu. I keď je hepatálna toxicita po podaní Fluconazolu zriedkavá, občas sa s ňou v klinickej praxi stretneme a je dokladovaná i v Liver‑Tox databáze a vo viacerých kazuistikách.

Podľa Šanghajských autorov sa hepatálna dysfunkcia vyskytuje u viac ako 1/3 pacientov s ochorením COVID-19, je spojená s dlhšou dobou hospitalizácie a viaceré štúdie preukazujú ťažší priebeh. K podobným záverom dospela i metaanalýza štúdií pacientov s COVID-19, ktorá zistila abnormality hepatálnych testov – vzostup AST u 33,3% a ALT u 24,1% prípadov. Viaceré štúdie popísali koreláciu medzi závažnosťou COVID-19 a stupňom hepatálnej dysfunkcie (11–15). Šanghajská štúdia popísala u pacientov s hepatálnou dysfunkciou častejšie prítomné vysoké febrility, vyššie hladiny CRP i prokalcitonínu (16), čo sme pozorovali i u našej pacientky. Doposiaľ len jedna štúdia popísala akútne hepatálne zlyhanie pri COVID-19 (17). Avšak najčastejšou príčinou smrti pri COVID-19 je respiračné zlyhanie a sepsa. Jedným z prejavov sepsy je i hypoxické poškodenie pečene a vzostup hepatálnych parametrov so zlyhaním jej funkcií pri prebiehajúcej cytokínovej búrke, čo dokladovali extrémne vysoké hodnoty CRP, prokalcitonínu a v terminálnej fáze i IL-6.

U našej pacientky sa zhoršenie progresie hepatálneho zlyhania prisudzovalo do rámca multiorgánového zlyhania. Niektoré kazuistiky preukázali koreláciu medzi lymfopéniou (lymf: < 1,1 × 109 /l) a poškodením pečene (18). Lymfopénia sa pozorovala u 63 %–70,3 % pacientov a významná lymfopénia predikovala fatálny priebeh (19). Mierna lymfopénia prítomná už od začiatku hospitalizácie sa u našej pacientky s priebehom ochorenia prehlbovala a predikovala ťažký priebeh spolu s vysokým vstupným CRP aj D‑dimérom. Markerom komplikovaného priebehu je i zvýšená hodnota LDH, ktorá bola vyšetrená v 10. deň hospitalizácie a vysoký IL-6, ktorý dosiahol preterminálne extrémne hodnoty.

Imunosuprimovaní pacienti, pacienti po transplantáciách a s vybranými komorbiditami (obezita, diabetes mellitus) sú ohrození rizikom ťažkého priebehu infekcie COVID-19. Podľa SECURE‑IBD databázy bolo infekciou COVID-19 postihnutých 326 pacientov z 32 krajín s maximom (108 pacientov) v USA, z toho 189 pacientov malo Crohnovu chorobu a 135 ulceróznu kolitídu (20). Z uvedeného počtu, 61% pacientov bolo hospitalizovaných, 7 % si vyžiadalo UPV a 9 % zomrelo. Medzinárodná organizácia pre IBD vydala detailné odporúčanie ohľadom liečby IBD v čase pandémie COVID-19, podľa ktorej sa pri potvrdení infekcie COVID-19 má prerušiť imunosupresívna aj biologická liečba. Včasné prerušenie imunosupresívnej liečby už pri suspekcii na COVID-19 neprinieslo v našom prípade úspech.

Imunosuprimovaní pacienti, pacienti po transplantáciách a s vybranými komorbiditami (obezita, diabetes mellitus) sú ohrození rizikom ťažkého priebehu infekcie COVID-19. Podľa SECURE‑IBD databázy bolo infekciou COVID-19 postihnutých 326 pacientov z 32 krajín s maximom (108 pacientov) v USA, z toho 189 pacientov malo Crohnovu chorobu a 135 ulceróznu kolitídu (20). Z uvedeného počtu, 61% pacientov bolo hospi‑ talizovaných, 7 % si vyžiadalo UPV a 9 % zomrelo. Medzinárodná organizácia pre IBD vydala detailné odporúčanie ohľadom liečby IBD v čase pandémie COVID-19, podľa ktorej sa pri potvrdení infekcie COVID-19 má prerušiť imunosupresívna aj biologická liečba. Včasné prerušenie imunosupresívnej liečby už pri suspekcii na COVID-19 neprinieslo v našom prípade úspech.

Naša pacientka nemala potvrdenú COVID-19 infekciu v priebehu celej hospitalizácie napriek opakovane realizovaným odberom na PCR. Príčin nezistenia COVID-19 infekcie môže byť niekoľko. Nekvalitne odobraný materiál z nosa, avšak proti tomu tvrdeniu je odber z bronchoalveolárnej laváže realizovaný špecialistom – pneumológom. Porucha imunitných funkcií v autoimunitnom teréne pri súčasnej imunosupresii a snaha vírusu uniknúť imunitnej kontrole boli zrejme príčinou nezistenia vírusu. Pacientka sa dostala do nemocnice až po dvoch týždňoch trvania symptómov, kedy je PCR test už zväčša negatívny a protilátkový test v čase prijatia do nemocnice ešte nedetekoval protilátky, prišla teda v okne medzi PCR reaktivitou a vytvorením protilátok. Imunosupresívny účinok Azatrioprinu pretrvávajúci i po jeho vysadení bol najpravdepodobnejším dôvodom nepriekazných protilátkových testov. V literatúre sme našli 2 popísané prípady s opakovane negatívnymi PCR testami, bez zjavného vysvetlenia u 32-ročného muža z Číny a 62-ročného Japonca (10, 21). Tieto prípady nie sú ojedinelé. V podobných prípadoch, ak pretrváva klinická suspekcia na COVID-19, je potrebné k pacientovi pristupovať s ochrannými pomôckami a opakovane odoberať materiál a po 2. týždni trvania ochorenia uprednostniť sérologické testy. U našej pacientky, zrejme z dôvodu pretrvávajúceho efektu imunosupresie, protilátková odpoveď nebola priekazná.

Záver

Uvedená kazuistika je námetom na zamyslenie a zvýšenie ostražitosti pri kumulácii rizikových faktorov aj v prípade mladých osôb s ochorením COVID-19. Imunosupresia môže byť príčinou negatívnych sérologických testov. Myelotoxický vplyv Azatioprinu potencovaný Linezolidom prispeli ku skresleniu klinického i laboratórneho obrazu. Estrogénovo‑gestagénová príprava pred in vitro fertilizáciou zrejme indukovala hepatotoxické poškodenie, prítomné pri prijatí pacientky. Okrem vírusovej infekcie sa na agravácii priebehu ochorenia podieľal Fluconazol hepatotoxickým efektom, ktorý z aspektu vývoja klinického obrazu považujeme za veľmi pravdepodobný. V neposlednom rade, často diskutovaným problémom je tiež kvalita odberu materiálu. Pri dlhšie trvajúcej infekcii (nad 10 dní) a opakovane negatívnych PCR testoch je vhodnejšie použiť sérologický (protilátkový) test.

Nemenej zásadnou je informácia verejnosti, a zvlášť pacientov s akoukoľvek imunosupresiou, či onkologickou liečbou, o zvýšenom riziku a možnom ťažšom priebehu prípadnej infekcie COVID-19. Dôležitá je osobná ostražitosť s dodržaním sociálneho dištancu, resp. maximalizácia preventívnych opatrení. Podhodnocovanie závažnosti priebehu COVID-19 v dobe pandémie a znižovanie opatrnosti u mladých ľudí je významným rizikovým faktorom nepriaznivého priebehu aj s možným fatálnym dopadom.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Xénia Faktorová,

xenia.faktorova@gmail.com

III. interná klinika LFUK a UN Bratislava,

Limbova 5,

833 05 Bratislava

Cit. zkr: Vnitř Lék 2021; 67(1): 51–56

Článek přijat redakcí: 7. 12. 2020

Článek přijat po recenzích: 21. 1. 2021