Hodnocení operačního rizika u pacientů s jaterní cirhózou

Overview

Prevalence jaterní cirhózy v populaci narůstá. Narůstá tudíž i počet pacientů s cirhózou, kteří přicházejí do nemocnice k elektivnímu operačnímu zákroku. Tito pacienti mají vyšší riziko pooperačních komplikací i vyšší pooperační mortalitu. Stanovení perioperačního rizika pacientů s cirhózou je složitý a komplexní proces. Zahrnuje zhodnocení celkového stavu pacienta, včetně závažnosti přidružených onemocnění a stavu nutrice, stupně závažnosti samotného jaterního onemocnění, a časové naléhavosti operačního zákroku. Jednoznačná doporučení neexistují. Správné stanovení rizika chirurgického zákroku předoperačně se zvážením alternativních způsobů léčby je klíčové pro optimalizaci pooperačního průběhu u pacientů s jaterní cirhózou a snížení pravděpodobnosti vzniku pooperačních komplikací.

Klíčová slova:

Child‑Pugh skóre – jaterní cirhóza – MELD skóre – perioperační riziko

Úvod

Incidence chronického onemocnění jater (chronic liver disease – CLD) celosvětově narůstá a současně s ní roste i počet paci‑ entů s CLD indikovaných k akutním nebo elektivním operačním výkonům. Prevalence cirhózy se celosvětově udává kolem 100 pacientů na 100 000 obyvatel. Mortalita pacientů s chronickým onemocněním jater se pohybuje kolem 2 milionů ročně, z toho 1 milion tvoří pacienti s jaterní cirhózou. Cirhóza tvoří v současné době 11. nejčastější příčinu smrti na světě (1, 2). V České republice trpí cirhózou jater 40 000–60 000 obyvatel a asi 2 000 z nich každý rok na toto onemocnění umírá (3, 4). Prevalence cirhózy mezi pacienty podstupujícími elektivní výkon je 0,8 %, tedy až 25 milionů cirhotiků podstoupí plánovaný chirurgický výkon každý rok (5). Tito pacienti mají o 47 % vyšší riziko pooperačních komplikací a 2,5× vyšší nemocniční mortalitu (6).

Hlavní příčinou těchto komplikací je chronická jaterní léze, jejímž důsledkem je alterace jaterních funkcí (syntetické, metabolické, detoxikační i sekreční), a porucha perfuze jater při cirhotické přestavbě parenchymu a snížené systémové vaskulární rezistenci. Hypoperfuze je dále potencována účinkem anestetik, peroperačními změnami distribuce tělních tekutin a srdečního výdeje zhoršující dodávku kyslíku do tkání, a koagulopatií, která zvyšuje riziko nejen krvácení, ale i trombóz (7).

Předoperační vyšetření

U pacientů kategorií ASA (American Society of Anesthesiologists) I a II (Tab. 1), kteří nepřichází k resekčnímu výkonu na játrech, není předoperační vyšetření jaterních funkcí rutinně požadováno. Je ale nezbytně nutné v případech, kdy vznikne z anamnézy nebo fyzikálního vyšetření jakékoliv podezření na jaterní lézi. Jestliže jsou jaterní enzymy (AST, ALT, ALP) elevovány nad trojnásobek horní hranice normy nebo je jakkoliv zvýšená hladina sérového bilirubinu, je doporučeno plánovaný zákrok odložit a pacienta dovyšetřit (8). V případě, že se jaterní onemocnění potvrdí, je potřeba objasnit jeho etiologii, zhodnotit stupeň pokročilosti, stupeň závažnosti jaterní dysfunkce a souvisejících komplikací (Tab. 2). Na druhé straně je nutné zvážit samotný operační zákrok, jeho indikaci, případné alternativní způsoby léčby, a především jeho časovou naléhavost (8).

Zvýšená pooperační mortalita pacientů s cirhózou byla prokázána v mnoha studiích, např. v práci Lin et al. byla kromě vyšší 30denní mortality zjištěna i delší doba hospitalizace, častější příjem na jednotku intenzivní péče, nebo vyšší incidence infekčních a krvácivých pooperačních komplikací (9). Jiná práce zvýšenou mortalitu potvrdila, nikoliv však vyšší incidenci pooperačních komplikací. Zajímavým sekundárním zjištěním obou studií byla častější přítomnost závažných přidružených onemocnění u pacientů s cirhózou (10).

Operační riziko

Operační zákrok může být sám o sobě příčinou dekompenzace jaterního onemocnění, a to především u pacientů s nízkou hladinou sérového albuminu a komorbiditami (11). Mezi absolutní kontraindikace plánovaného výkonu patří akutní nebo fulminantní jaterní selhání, akutní virová nebo alkoholická hepatitida (8).

Otázka predikce perioperačního rizika pacienta s jaterní cirhózou je velmi komplexní a nejednoznačná. Lze využít existujících skórovacích systémů. Childovo‑Turcottovo‑Pughovo skóre (CTP) určuje stupeň pokročilosti cirhózy (Tab. 3a a 3b), původně bylo určeno k hodnocení rizika pacientů s cirhózou podstupujících portosystémový zkrat. Jeho korelace s pooperační mortalitou po elektivních i akutních operačních výkonech byla jednoznačně potvrzena, časová naléhavost operace byla identifikována jako jeden z hlavních faktorů mortality (8, 12, 13). V práci Telemové et al. bylo jako rizikový faktor pooperační mortality označeno podání krevní transfuze, nízká hladina albuminu, ASA skóre vyšší než III a časová naléhavost výkonu, přičemž nebyl zjištěn rozdíl v mortalitě mezi pacienty třídy CTP B a C (14). Avšak CTP má zásadní limity. Dvě veličiny z pěti, které jsou jeho součástí, podléhají do velké míry subjektivnímu hodnocení a zbývající tři, které jsou sice měřitelné objektivně laboratorními metodami, mají arbitrárně stanoveny horní hranice, tudíž CTP nemá kontinuální charakter.

MELD (model for end‑stage liver disease) skóre může mít ve srovnání s CTP jisté výhody (Tab. 4). Respektuje sérovou hladinu kreatininu a má kontinuální charakter. Předoperační MELD skóre dobře koreluje s pooperační morbiditou i mortalitou cirhotiků, jeho prediktivní hodnota je významně zesílena kombinací s předoperační sérovou hladinou albuminu (14).

Práce, které srovnávaly CTP a MELD jako prediktory pooperační mortality cirhotiků, jednoznačnou odpověď nepřinesly (8). Studie Farnsworthe et al. rozdíl mezi oběma skórovacími systémy neshledala, jen potvrdila, že akutní operační výkony souvisí s vyšší mortalitou (15). Jedna z největších a jistě pro praxi nejpřínosnějších studií, která se touto problematikou zabývala, prokázala silnou prediktivní hodnotu MELD a téměř lineární korelaci s 30denní i 90denní pooperační mortalitou. Navíc MELD skóre prokázalo prediktivní hodnotu mortality i v delším časovém horizontu od operace, a to v horizontu 1 roku i déle (16). U pacientů s ascitem nebo jaterní encefalopatií má ale MELD skóre omezenou výpovědní hodnotu, neboť tyto faktory nezohledňuje, navíc nezahrnuje počet trombocytů ani sérový albumin.

Existuje několik skórovacích systémů odvozených od MELD. Bylo spolehlivě prokázáno, že např. hyponatremie zásadně ovlivňuje přežití pacientů s jaterní cirhózou. Integrací parametrů MELD skóre s natremií pak vzniklo MELD‑Na (MELD sodium) a MESO index (MELD sodium index) skóre (17, 18). MELD skóre integrované s natremií a věkem pacienta (integrované MELD – iMELD) se ukázalo jako vhodný prediktor pooperační mortality cirhotiků po plánovaných operačních výkonech (19) (Tab. 4). Studie, která se zabývala srovnáním skórovacích systémů odvozených od CTP a MELD jako prediktorů mortality, došla k závěru, že CTP je nejlepším prediktorem celkové mortality, zatímco iMELD mortality pooperační (20). Jiná práce označila CTP jako vhodný prediktor 30denní pooperační morbidity, MELD skóre 90denní pooperační mortality a MELD‑Na roční pooperační mortality (21).

V roce 2017 vznikl nový model predikce pooperační mortality cirhotiků na základě výsledků velké studie japonských autorů na více než 2000 pacientů. Autoři identifikovali věk pacienta, třídu Child‑Pugh, přítomnost komorbidit a dobu trvání anestezie jako významné rizikové faktory pooperační mortality. Z těchto veličin byl vytvořen skórovací systém ADOPT‑LC (adequate operative treatment for liver cirrhosis), který spolehlivě koreluje s pooperační mortalitou pacientů s cirhózou a existuje už i jako aplikace pro operační systémy Android i Apple (22). Také autoři z Mayo clinic vytvořili moderní prediktor pooperační mortality pacientů s cirhózou, a to na základě práce Teh et al na 772 pacientech. Zahrnuje rovněž všechny významné faktory pooperační mortality, které autoři identifikovali (věk, kategorii ASA, sérový bilirubin, INR a etiologii jaterního onemocnění) a nazývá se modified MELD score for surgery (Tab. 5). Kalkulátor je volně dostupný k použití na webové stránce https://www.mayoclinic.org./medical‑professionals/ transplant‑medicine/calculators/post‑operative‑mortality‑risk‑in‑patients‑ ‑with‑cirrhosis/itt-20434721. Modifikované MELD skóre slouží nejen jako prediktor 7denní, 30denní nebo 90denní, ale i roční a 5leté pooperační mortality pacientů s cirhózou (8, 16, 23).

Za účelem zjednodušení a alespoň částečné standardizace složitého postupu předoperačního hodnocení cirhotiků vytvořili autoři v Mount Sinai Medical Center protokol hodnocení operačního rizika pacientů s cirhózou (preoperative liver assessment checklist – POLA) (8), s cílem toto riziko minimalizovat a snížit významnou pooperační morbiditu a mortalitu těchto pacientů (schéma 1) Prvním bodem je zvážení časové naléhavosti výkonu. Jedná‑li se o zákrok urgentní, může být proveden bez dalších odkladů po získání informovaného souhlasu pacienta. Druhým bodem je charakteristika jaterního onemocnění, jeho etiologie a stupně pokročilosti. Akutní nebo fulminantní jaterní selhání, stejně tak jako akutní virová nebo alkoholická hepatitida představují absolutní kontraindikace elektivní operace. Třetím krokem je zhodnocení závažnosti přidružených onemocnění pacienta, především onemocnění kardiovaskulárních, renálních a diabetes mellitus. Mezi významné komorbidity související s horším pooperačním průběhem patří i malnutrice, optimalizace nutričního stavu je jednou z podmínek elektivního operačního výkonu. Čtvrtým bodem je vyšetření jater zobrazovacími metodami. Pátým bodem je pečlivé hodnocení anamnézy epizod dekompenzace jaterního onemocnění, které bývají předzvěstí dekompenzace v pooperačním období. Např. v případě recidivujících atak encefalopatie je nutné upravit dávkování anestetik a analgetik, v případě opakovaného krvácení do trávicího traktu je nezbytná kontrola výsledků posledního endoskopického vyšetření. Při recidivujícím ascitu je třeba včas nasadit diuretickou terapii. Za šesté je doporučeno pátrat po přítomnosti známek dekompenzace právě v předoperačním období. Je‑li přítomný ascites, je nutná diagnostická punkce k vyloučení spontánní bakteriální peritonitidy, v případě vyjádřeného mechanického syndromu punkce s evakuací. Jsou‑li známky aktivního krvácení do gastrointestinálního traktu, má přednost před operačním výkonem endoskopické ošetření, v případě encefalopatie je doporučeno zahájit léčbu laktulózou a rifaximinem. Sedmým bodem je laboratorní vyšetření jaterních funkcí a osmým zjištění stupně závažnosti jaterní dysfunkce pomocí skórovacích systémů. Devátým krokem je korekce koagulopatie a hemosubstituce. Substituce vitaminu K je samozřejmostí, substituce trombocytů není nutná při počtu nad 50 × 109 /l, nemá‑li pacient krvácivé projevy. Transfuzní práh pro substituci hemoglobinu je 70g/l, platí restriktivní přístup z důvodu možného nárůstu tlaku ve v. portae. Posledním, desátým krokem je pečlivá revize farmakoterapie. Neměly by být podávány léky s významnou nefrotoxicitou nebo hepatotoxicitou. U léků používaných v rámci anestezie (anestetika, analgetika, anxiolytika, neuroleptika) je nutné příslušným způsobem upravit dávkování, indikace podání benzodiazepinů jsou velmi omezené. Také podání farmak prodlužujících QTc interval je nutné pečlivě zvážit.

Závěr

Jednoznačný doporučený postup hodnocení perioperačního rizika pacientů s jaterní cirhózou neexistuje. Klíčovou roli hraje indikace a časová naléhavost výkonu. Jedná‑li se o zákrok akutní nebo život zachraňující, je kromě zvážení alternativního způsobu léčby, včetně léčby paliativní, potřeba jen zajistit informovaný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce. Naopak, v případně výkonu elektivního, je nutné zhodnotit celkový stav pacienta, jeho věk, závažnost komorbidit a stav nutrice, a stanovit stupeň pokročilosti jaterního onemocnění. Jestliže dosahuje třídy CTP A a hodnoty MELD nižší než 12, elektivní výkon není důvod kontraindikovat. V případě CTP B a MELD skóre mezi 12–15 je potřeba postupovat přísně individuálně, pátrat po případné dekompenzaci jaterního onemocnění nebo některé z komorbidit a klinický stav pacienta před operací maximálně zkompenzovat. V případě malnutrice je nutná adekvátní nutriční příprava. Operační zákrok takového pacienta je doporučeno provést ve specializovaném centru, za rozšířené monitorace, se zajištěným lůžkem intenzívní péče. Překročí‑li MELD skóre hodnotu 15, má před plánovanou operací přednost zvážení zařazení pacienta na čekací listinu a provedení transplantace jater, nejsou‑li kontraindikace (7) (Schéma 2).

Seznam zkratek

• ADOPT‑LC – adequate operative treatment for liver cirrhosis 
• ALP – alkalická fosfatáza 
• ALT – alaninaminotransferáza 
• ASA – American Society of Anesthesiologists 
• AST – aspartátaminotransferáza 
• CLD – chronic liver disease 
• CTP – Child‑Turcotte‑Pugh 
• iMELD – intergrované MELD, MELD včetně s věku a natremie 
• MELD – model for end‑stage liver disease 
• MELD‑Na – MELD sodium – model for end‑stage liver disease včetně natremie 
• MESO index – MELD sodium index – podíl MELD a natremie × 10 
• POLA – preoperative liver assessment check list

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Eva Uchytilová, Ph.D.,

pospisilova.e@seznam.cz

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče,

Transplantcentrum IKEM,

Vídeňská 1958/9,

140 21 Praha 4 – Krč

Cit. zkr: Vnitř Lék 2020; 66(4): 253–257

Článek přijat redakcí: 9. 12. 2019

Článek přijat k publikaci: 3. 2. 2020