Pregestační diabetes mellitus a gravidita

Overview

Těhotných žen s pregestačním diabetem v ČR přibývá. I pacientkám s DM 1. typu (DM1T), u kterých se onemocnění manifestovalo v dětském věku, umožnila současná léčba diabetu graviditu. Manifestace chronických komplikací diabetu u těchto pacientek zvyšuje riziko komplikací v průběhu gravidity. Vzrůstá počet pacientek s DM 2. typu (DM2T) a záchyt tohoto typu diabetu se posouvá do mladší věkové kategorie. Perinatální mortalita i morbidita dětí matek s pregestačním diabetem je vyšší než u ostatní populace a plánování gravidity je důležitou podmínkou jejich snížení.

Klíčová slova:
diabetes mellitus – embryopatie – fetopatie – gravidita

Úvod

V ČR je dle údajů z ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR) evidováno více než 800 000 diabetiků. Počet pacientů s DM 1. typu (diabetes mellitus 1. typu – DM1T) překročil 56 000, ale data ÚZIS již neuvádějí počet pacientek s DM1T a DM2T (diabetes mellitus 2. typu) v reprodukčním věku. Dle ÚZIS se zvýšil počet těhotných starších 30 let věku. Vyšší věk gravidních s sebou nese zvýšené riziko komplikací i nárůst obezity.

Těhotných žen s pregestačním diabetem v ČR přibývá. I pacientkám s DM1T, u kterých se onemocnění manifestovalo v dětském věku, umožnila současná léčba diabetu graviditu. Manifestace chronických komplikací diabetu u těchto pacientek zvyšuje v průběhu gravidity riziko komplikací. Vzrůstá počet pacientek s DM2T a záchyt tohoto typu diabetu se posouvá do mladší věkové kategorie.

Historie

Do objevení inzulinu v roce 1921 nebylo možné na zdárný průběh gravidity diabetičky pomýšlet. Perinatální mortalita dětí diabetiček se pohybovala kolem 60–70 ‰, vysoká byla i mateřská úmrtnost a její nejčastější příčinou byla diabetická ketoacidóza. Po objevení inzulinu klesla mateřská úmrtnost ze 45 % na 2 % [13].

Do konce 2. světové války byla problematice gravidity a diabetu věnována malá pozornost a perinatální mortalita se pohybovala kolem 30 %. V 60. letech minulého století byla hyperglykemie matky označena za příčinu diabetické fetopatie. Porod velkého plodu spojený s porodním poraněním, hypoglykemie novorozence, infekční komplikace a malformace plodu udržovaly perinatální mortalitu na hladině 20 %. O 10 let později začal být kladen důraz na zlepšení kompenzace diabetu, na selfmonitoring, na sledování glykovaného hemoglobinu. Zlepšením kompenzace diabetu matky kleslo riziko úmrtí plodu v posledním trimestru a podařilo se posunout termín porodu směrem k 38. týdnu gravidity.

Od 80. let minulého století je snahou graviditu ženy s pregestačním diabetem naplánovat a snížit tak riziko embryopatie, perinatální mortalita klesla na 10 %. V současné době je perinatální morbidita diabetiček ve srovnání se zdravou populací stále vyšší [13] a největším problémem zůstává naplánovat graviditu do období optimální kompenzace v době početí a v době, kdy ještě nejsou rozvinuty chronické komplikace diabetu do závažnějších stadií.

Gravidita a diabetes mellitus 1. typu

Optimální kompenzace DM1T nejméně 3 měsíce před naplánovanou graviditou a nepřítomnost chronických komplikací DM jsou předpokladem pro porod zdravého dítěte.

Cílem je zvolit takovou léčbu diabetu, která zajistí glykemie před jídly na hladině 4,5–5,5 mmol/l, po jídlech do 7,8 mmol/l a glykovaný hemoglobin (HbA_1c) 45–50 mmol/mol [6].

U všech pacientek s DM1T se nepodaří vždy docílit optimální kompenzace ve všech parametrech, snahou je proto se těmto hodnotám co nejvíce přiblížit. Gravidita se nedoporučuje při špatné kompenzaci DM1T. Při hodnotě HbA_1c > 65 mmol/mol vzrůstá 2násobně riziko vrozených vývojových vad dítěte a nejméně 3krát riziko perinatální mortality ve srovnání s výbornou kompenzací. Důrazně se gravidita nedoporučuje při HbA_1c > 87 mmol/mol [6].

Graviditu by pacientka s DM1T neměla odkládat. Pokud DM1T netrvá více než 10 let a pokud nedošlo ke vzniku pozdních komplikací diabetu, je i riziko komplikací v průběhu gravidity pro matku i plod sníženo.

Riziko dědičnosti pro dítě v případě DM1T matky je vyšší – asi 2 % (v nediabetické populaci asi 0,4 %). Před graviditou je vhodné provést genetické vyšetření.

Před plánovanou graviditou je nezbytné vyšetřit přítomnost pozdních komplikací diabetu – diabetické retinopatie, diabetické nefropatie a diabetické neuropatie.

Diabetická retinopatie

Gravidita představuje riziko pro vznik či progresi diabetické retinopatie (DR).

Vznik DR je podmíněn délkou trvání DM1T před graviditou a hladinou HbA_1c. Pokud diabetes trvá méně než 15 let, pak proliferativní forma DR je přítomna ve 13 % oproti ženám s délkou trvání diabetu nad 15 let – u nich je proliferativní DR zachycena v 39 % [8]. Riziko progrese očního nálezu v průběhu gravidity závisí na stupni DR před graviditou: oční nález bez patologie představuje riziko vzniku DR až 40 %, při nonproliferativní DR je riziko progrese až 50 % a při proliferativní DR je riziko progrese až 63 % [8,13]. Studie EURODIAB prokázala, že délka trvání diabetu a hladina HbA_1c představují riziko progrese DR.

Hemoreologické změny s hyperkinetickou cirkulací a s turbulentním prouděním krve, které jsou pro graviditu fyziologické, mohou vést k traumatům endotelu a ke zhoršení DR.

Oxidační stres, sorbitolová cesta, neenzymatická glykace a produkty AGE (advanced glycosylated end products – produkty pokročilé glykace) při hyperglykemii jsou považovány za příčinu vzniku diabetické retinopatie. Příčinou progrese DR jsou také endokrinní a růstové faktory.

Snaha o rychlé dosažení optimální kompenzace diabetu z období, kdy byl DM1T dlouhodobě špatně kompenzován a kdy došlo k poklesu počtu glukózových transportérů GLUT1, představuje riziko apoptózy buněk sítnice. Hypoxie sítnice při hypoglykemii je signálem pro neovaskularizaci.

Diabetická nefropatie

Diabetická nefropatie v počátečním stadiu albuminurie vyžaduje v průběhu gravidity kontrolu renálních funkcí a udržení normotenze. Pokud dojde v průběhu gravidity ke zvýraznění albuminurie, pak se po porodu stav upravuje do výchozí polohy. Závažná forma diabetické nefropatie s hypertenzí však představuje riziko preeklampsie, eklampsie, předčasného porodu nezralého novorozence s nízkou porodní váhou a mentálním poškozením a zvyšuje perinatální mortalitu. Gravidita není doporučována při hladině kreatininu v séru > 175 µmol/l, při poklesu glomerulární filtrace < 0,7 ml/s, proteinurii > 1 g/24 hod a při obtížně korigovatelné hypertenzi, která vyžaduje ještě před graviditou kombinaci léčiv [6].

Diabetická neuropatie

Diabetická vegetativní neuropatie ohrožuje graviditu hyperemesis gravidarum s rozvratem vnitřního prostředí, stav si může vyžádat ukončení těhotenství.

Makrovaskulární komplikace

Makrovaskulární komplikace představují závažné riziko gravidity a vyžadují vyjádření kardiologa.

Léčba

DM1T je v současné době léčen intenzifikovaným inzulinovým režimem nebo inzulinovou pumpou. V průběhu gravidity se potřebné dávky inzulinu mění, v době plánování gravidity je pro pacientku vybrán inzulinový režim, který tyto změny umožní. První trimestr v důsledku hormonálních změn zvyšuje riziko hypoglykemie. Závažná hypoglykemie s poruchou vědomí v období embryogeneze představuje riziko spontánního potratu a odumření plodu. Riziko této komplikace zvyšuje i délka trvání DM1T > 10 let s vymizením autonomních příznaků hypoglykemie [1].

Ve 2. a 3. trimestru potřeba inzulinu postupně narůstá v důsledku hormonů placenty, které zvyšují inzulinovou rezistenci, zvyšují jaterní glukoneogenezu a klesá ukládání glykogenu do jaterní tkáně. Toto období vyžaduje zvyšování dávek inzulinu a snahu o co nejpřísnější kompenzaci diabetu matky jako prevenci diabetické fetopatie.

Porod

O způsobu porodu rozhoduje gynekolog porodník. Vliv na zvolený způsob porodu mají nejen parametry gynekologické, ale i stadium přítomných komplikací diabetických.

Gravidita a diabetes mellitus 2. typu

Pravidla pro naplánování gravidity a cíle léčby jsou identické s pravidly pro pacientky s DM1T. Léčbu diabetu v době plánování gravidity měníme na léčbu inzulinem v podobě intenzifikovaných inzulinových režimů s analogy inzulinu. Pokud nebylo těhotenství naplánováno, léčbu inzulinem zahajujeme co nejdříve. Léčba metforminem či glibenklamidem není dle dostupné literatury považována za riziko embryopatie. V současnosti probíhá revize názoru na možnou léčbu diabetu v graviditě perorálními antidiabetiky [10].

Vyšší věk pacientek s DM2T a obezita společně s přítomnými chronickými komplikacemi zvyšují riziko pro plod i pro matku. Pro závažnější formy obezity s BMI nad 30 kg/m² je vhodná mírně restrikční dieta za monitorování růstu plodu ultrazvukem a monitorování kompenzace diabetu a ketonurie.

Ostatní typy pregestačního diabetu

Autozomálně dominantně dědičný MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) znamená 50% riziko tohoto typu diabetu pro dítě. Nejčastěji se vyskytující MODY 2 vyžaduje v průběhu gravidity k udržení optimální kompenzace medikamentózní léčbu.

Riziko pro dítě (schéma)

Závažná hypoglykemie matky v prvním trimestru je rizikem pro odumření embrya/plodu a v hraničním případě představuje riziko i pro život matky. Hypoglykemie v další fázi gravidity je dle literatury řazena k příčinám poruchy neuropsychického rozvoje [2,14] či intrauterinní růstové retardaci a nízké váhy placenty. Hypoglykemie matky může způsobit poruchu srdečního rytmu plodu [9]. Literatura nespecifikuje závažnost hypoglykemií jako teratogenu ani jejich četnost v posouzení rizika pro plod.

Hyperglykemie matky je rizikovým faktorem pro vznik embryopatie a fetopatie.

Diabetická embryopatie

Diabetická embryopatie vniká v důsledku teratogenního působení dekompenzovaného diabetu [7,11], negativní vliv je připisován i ketóze, vyšší hladině blokátorů somatomedinů nebo poklesu hladiny myoinozitolu.

Nejčastěji se vyskytují vrozené srdeční vady. Vztah mezi vrozenou srdeční vadou kompletního AVSD (atrio-ventrikular septum defect) a pregestačním DM matky prokázala Baltimore-Washington Infant Study, která proběhla v letech 1981–1989. Vrozené drobnější defekty komorového septa dle literatury často po narození spontánně regredují, větší samostatné defekty vyžadují operační řešení s dobrými výsledky [3].

Defekty neurální trubice jsou druhou nejčastější vrozenou vývojovou vadou a mohou se zkombinovat i s dalšími vadami gastrointestinálního či urogenitálního traktu. Defekty neurální trubice jsou výrazně ovlivněny nejen genetikou, ale i zevními faktory a literatura hovoří o multifaktoriální dědičnosti [4,5].

V minulosti popisovaná nejčastější vrozená vývojová vada – syndrom kaudální regrese nyní zaujímá třetí místo v pořadí výskytu vrozených vad. Diabetes matky je označen v pětině případů této vady jako příčina vzniku [15].

Diabetická fetopatie

Diabetická fetopatie s makrosomií a funkční nezralostí vzniká při špatné kompenzaci diabetu v pozdějších fázích gravidity. Literatura se různí v názoru, které parametry kompenzace jsou pro vznik diabetické fetopatie větším rizikem: zda je to glykemie preprandiální nebo postprandiální či hladina glykovaného hemoglobinu. Makrosomie plodu s makrosomií vnitřních orgánů může představovat i hypertrofickou kardiomyopatii a hypertrofii jater. Kvalitní neonatologická péče výrazně snížila výskyt plně rozvinutého RDS (respiratory distress syndrom), respirační komplikace však v důsledku deficitního vývoje plicního surfaktantu často porod fetopatického dítěte provázejí. U dětí se vyskytuje žloutenka, snížená hladina kalcia a magnézia, nebezpečím je polycytemie a novorozenecký hyperviskózní syndrom v důsledku tvorby erytropoetinu [12].

Závěr

Protože jsou matky s preexistujícím diabetem i jejich děti vystaveny většímu riziku komplikací během těhotenství a porodu, je nezbytné graviditu naplánovat a co nejlépe stabilizovat diabetes. Zodpovědnost žen s diabetem při plánování gravidity ale není ideální, důležité jsou edukační programy. Největším léčebným problémem pak je udržet ideální a těsnou kompenzaci diabetu matky a současně nezvýšit riziko hypoglykemie. Pacientky by měly využít sledování na specializovaných pracovištích s multioborovým odborným zajištěním péče.

MUDr. Jana Bělobrádková

jbelobradkova@fnbrno.cz

Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

www.fnbrno.cz

Doručeno do redakce 17. 8. 2016

Přijato po recenzi 5. 10. 2016