Prevalencia hyponatriémie u hospitalizovaných na internej klinike
Authors:
M. Rudnay; I. Lazúrová
Authors‘ workplace:
I. interná klinika Lekárskej fakulty UPJŠ a UN L. Pasteura Košice, Slovenská republika, prednostka prof. MU Dr. Ivica Lazúrová, CSc., FRCP
Published in:
Vnitř Lék 2013; 59(10): 876-879
Category:
Original Contributions
Overview
Úvod:
Hyponatriémia je v súčasnosti najčastejšou elektrolytovou poruchou, ktorá sa zisťuje v biochemických laboratóriách a vďaka novším údajom o jej dôsledkoch ako aj mortalite záujem o túto odchýlku rastie.
Cieľom našej práce bolo zistiť prevalenciu hyponatriémie u chorých hospitalizovaných na internej klinike a analyzovať jej najčastejšie príčiny.
Pacienti a výsledky:
Z celkového počtu 1 203 pacientov hospitalizovaných na internej klinike za obdobie 6 mesiacov bola významnejšia hyponatriémia, tj. hladina sodíka v sére – S‑ Na < 130 mmol/ l – diagnostikovaná u 83, tj. 6,9 % chorých. U 14 pacientov, tj. v 1,15 %, bola hyponatriémia závažná, tj. hladina S‑ Na < 120 mmol/ l. Najčastejším typom hyponatriémie bola hypervolemická hyponatriémia (n = 41; 49,4 %) pri cirhóze pečene a srdcovom zlyhaní, menej častou bola euvolemická (n = 28; 33,7 %) a najmenej často sa vyskytovala hypovolemická hyponatriémia (n = 14; 16,9 %). V rámci euvolemickej hyponatriémie jej najčastejšou príčinou bol syndróm neprimeranej sekrécie vazopresínu (SIADH) a liečba tiazidovými diuretikami. Okrem tiazidových diuretík pomerne častou príčinou euvolemickej hyponatriémie, teda aj SIADH, bolo užívanie inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI).
Záver:
Autori konštatujú, že prevalencia hyponatriémie na internej klinike je vysoká (6,9 %) a najčastejším typom je hypervolemická hyponatriémia. Najčastejšou príčinou euvolemickej hyponatriémie je užívanie tiazidových diuretík a SSRI, preto, najmä u starších osôb, je potrebné pravidelne kontrolovať hladinu sodíka v sére.
Kľúčové slová:
hyponatriémia – SIADH – cirhóza pečene – srdcové zlyhanie – tiazidové diuretiká
Úvod
Hyponatriémia, tj. pokles sérovej koncentrácie sodíka pod 135 mmol/ l, je najčastejšie sa vyskytujúcou poruchou elektrolytovej rovnováhy, od asymptomatických až po kriticky chorých pacientov [1]. Vďaka vysokej prevalencii, mortalite a častým komplikáciám sa jej v poslednom období venuje veľká pozornosť. Hyponatriémia sprevádza množstvo rôznych ochorení a v závislosti od objemu extracelulárnej tekutiny ju môžeme klasifikovať na hyponatriémiu s nízkym, normálnym alebo zvýšeným obsahom Na v organizme a teda aj s nízkym, normálnym alebo zvýšeným objemom extracelulárnej tekutiny (ECT). Prevalencia hyponatriémie u randomizovanej skupiny zdravých starých ľudí dosahovala 4 %, pričom ak sa ako referenčná hladina sodíka zvolilo 137 mmol/ l, dosahovala prevalencia až 11 % [2,3]. Mortalita v štúdiách u hyponatriemických chorých závisí od jej typu, závažnosti, rýchlosti poklesu sérového Na a tiež od závažnosti pridruženého ochorenia. Pohybuje sa okolo 28 % v porovnaní s 9 % u eunatriemických pacientov a až do 50 % u pacientov s hladinou sérového sodíka pod 115 mmol/ l [4]. Japonská štúdia uvádza signifikantné zvýšenie mortality v dôsledku SIADH u starších pacientov hospitalizovaných s aspiračnou pneumóniou [5]. U hospitalizovaných chorých sú referencie o výskyte hyponatriémie rôzne, v závislosti od typu ochorenia. V štúdii u chorých s pneumóniou bola prevalencia hyponatriémie 8 %, na neurochirurgických oddeleniach bola však ešte oveľa vyššia a pohybovala sa medzi 10– 20 %, dokonca u pacientov so subarachnoidálnym krvácaním dosahovala až 56 % [6– 8].
V našej práci sme analyzovali jednak všeobecný výskyt, typy a príčiny hyponatriémie u pacientov hospitalizovaných na internej klinike, pričom bližšie sme analyzovali skupinu pacientov s euvolemickou hyponatriémiou so zameraním na vyvolávajúce príčiny vrátane vplyvu liekov.
Súbor a metódy
Retrospektívne sme hodnotili prevalenciu stredne závažnej a závažnej hyponatriémie, ako aj jej príčiny u pacientov hospitalizovaných na I. internej klinike za obdobie 6 mesiacov (od 1. 1. 2011 do 30. 6. 2011). Celkove bolo hospitalizovaných na I. internej klinike za uvedené obdobie 1 203 pacientov. Z nich sme vyberali všetkých tých, ktorých hladina sodíka v sére pri prijatí bola menej ako 130 mmol/ l. Údaje o pacientoch boli získavané z chorobopisov pacientov hospitalizovaných na internej klinike. Okrem hladín sérového nátria (S‑ Na) sme sledovali vek, pohlavie, pridružené ochorenia a lieky, ktoré pacienti dlhodobo užívali. Z laboratórnych nálezov sme sledovali hladiny sérového kália (S‑ K), sérovú osmolalitu (S‑ Osm) ako aj koncentráciu nátria a kália v moči (U‑ Na, U‑ K) a močovú osmolalitu (U‑ Osm). Podľa príčiny hyponatriémie ako aj klinického obrazu sme klasifikovali hyponatriémiu na euvolemickú, hypovolemickú a hypervolemickú. Analyzovali sme tiež príčiny euvolemickej hyponatriémie a podiel užívaných liekov na jej vzniku.
Diagnóza SIADH bola stanovovaná na základe kritérií publikovaných v našom literárnom prehľade [9]. Stav volémie bol určovaný iba na základe fyzikálneho vyšetrenia, tj. podľa prítomnosti opuchového stavu. Za hypervolemickú hyponatriémiu sme považovali vždy hyponatriémiu pri cirhóze pečene, srdcovom zlyhaní a pri renálnej insuficiencii.
Štatistické spracovanie
Hodnoty jednotlivých premenných sú uvedené ako X ± SD. Na zistenie vzťahu medzi jednotlivými kvantitatívnymi parametrami sme použili lineárnu regresnú analýzu.
Výsledky
Z celkového počtu 1 203 hospitalizovaných pacientov malo 83 pacientov hladinu sérovej koncentrácie sodíka menej ako 130 mmol/ l, teda prevalencia stredne závažnej a závažnej hyponatriémie u chorých hospitalizovaných na internom oddelení bola 6,9 %. Z celkového súboru pacientov malo hyponatriémiu s koncentráciou S‑ Na pod 120 mmol/ l, tj. závažnú hyponatriémiu, 14 pacientov, tj. 1,16 %.
Medián veku pacientov s hladinou sérovej koncentrácie sodíka (S‑ Na) pod 130 mmol/ l bol 66 rokov, s vekovým rozpätím od 27 do 96 rokov, pričom v súbore bolo 48 žien a 35 mužov. Nezistili sme signifikantný rozdiel vo výskyte hyponatriémie medzi mužským a ženským pohlavím. Medián veku pacientov s hladinou S‑ Na pod 120 mmol/ l bol 66,5 roka, s vekovým rozpätím od 32 do 80 rokov, pričom mužov bolo 9 a žien 5.
Priemerné hladiny sérového Na, K, osmolarity a močového Na, K, a osmolarity sú uvedené v tab. 1.
V celom súbore hyponatriemických pacientov sme potvrdili signifikantný priamy vzťah medzi S‑ Osm a S‑ Na (r = 0,45572; p = 0,0001) a nepriamy vzťah medzi S‑ Osm a vekom pacientov (r = – 0,249; p = 0,028).
Výskyt jednotlivých druhov hyponatriémie podľa objemu extracelulárnej tekutiny je uvedený v tab. 2.
Hypovolemická hyponatriémia z rôznych príčin sa vyskytovala u 14, tj. 16,86 % všetkých chorých s hyponatriémiou. Medián veku bol 54,5 roku (rozpätie 27– 85 rokov). Euvolemická hyponatriémia sa vyskytovala u 28 (12 mužov a 16 žien), tj. 33,7 %, s mediánom veku 74,5 roku (rozpätie 37– 91 rokov). V rámci euvolemickej hyponatriémie kritériá SIADH spĺňalo 19 pacientov, tj. 20,4 %, s mediánom veku 75 rokov. Tiazidové diuretiká a indapamid s obrazom SIADH boli príčinou euvolemickej hyponatriémie u 9 pacientov, tj. 10,84 %. V prípade hypervolemickej hyponatriémie boli najčastejšími príčinami: cirhóza pečene u 21 pacientov (25,3 %, medián veku 54 rokov), srdcové zlyhávanie u 13 chorých (15,66 %, medián veku 74 rokov) a chronická renálna insuficiencia u 6 chorých (7,23 %, vek 74 rokov). V jednom prípade bola u 40ročného pacienta príčinou malnutrícia (1,21 %). Celkove hypervolemickú hyponatriémiu sme zistili u 41 chorých, tj. 49,40 % (medián veku 60 rokov), ktorá bola zároveň aj najčastejšou formou hyponatriémie.
Najčastejšie príčiny euvolemickej hyponatriémie sú uvedené v tab. 3.
Najčastejšou príčinou SIADH v súbore pacientov bola medikamentózna liečba, ktorá bola príčinou hyponatriémie u 14 chorých (73,68 % z celkového počtu pacientov s SIADH a 16,87 % celkového počtu pacientov s hyponatriémiou). Ostatné príčiny uvedené v tab. 3 sa vyskytovali zriedkavo.
Najčastejšie lieky, ktoré sa podieľali na vzniku euvolemickej hyponatriémie, sú uvedené v tab. 4.
Najčastejšou príčinou euvolemickej hyponatriémie z liekov boli tiazidové diuretiká a indapamid (n = 7, tj. 8,4 %) a ako aj inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) (n = 5, tj. 6,02 %). Zriedkavejšou príčinou bola liečba antidepresívami a v jednom prípade sme príčinu bližšie neurčili (predpokladali sme vplyv kombinácie antihypertenzív).
Diskusia
Z výsledkov analýzy súboru pacientov na internej klinike za sledované obdobie vyplýva, že hyponatriémia závažnejšieho stupňa (tj. S‑ Na < 130 mmol/ l) je pomerne častým sprievodným prejavom ochorení na interných oddeleniach. Na rozdiel od iných neinternistických pracovísk najčastejším typom hyponatriémie bola hypervolemická hyponatriémia pri cirhóze pečene a srdcovom zlyhávaní, čo súvisí s častým výskytom spomínaných 2 edémových stavov na interných pracoviskách a tiež aj so zameraním pracoviska [10,11]. Napriek tomu prevalencia hyponatriémie na internistickom pracovisku v rozsahu 6,9 % si zasluhuje pozornosť a blíži sa k výskytu uvádzanému v selektovaných skupinách chorých, napr. k prevalencii u pacientov s bronchopneumóniou [5]. Závažná hyponatriémia, tj. S‑ Na < 120 mmol/ l, sa vyskytovala u viac ako 1 %, čo taktiež nie je zanedbateľný výskyt, ak prihliadame na množstvo hospitalizovaných chorých. Významnú skupinu pacientov s hyponatriémiou však tvorili chorí s euvolemickou hyponatriémiou (33,7 %), ktorí predstavovali 1/ 3 zo všetkých hyponatriemických chorých. Vyskytovala sa hlavne u starších pacientov, prevažne u žien. Jej najčastejšou príčinou bol SIADH syndróm a užívanie niektorých liekov, najmä tiazidových diuretík.
Naše výsledky sú v súlade s výsledkami iných štúdií, ktoré taktiež uvádzajú ako najčastejšiu príčinu normovolemickej hyponatriémie liečbu tiazidovými diuretikami a indapamidom, a to hlavne u starších žien [12– 14]. Pri analýze príčin SIADH sa lieky vyskytovali najčastejšie, v 36,8 % tiazidy, menej často SSRI, zriedkavo sme identifikovali ako príčinu hyponatriémie antihypertenzívum, prípadne psychofarmakum.
Kennedy et al vo svojej štúdii zistili sérovú koncentráciu sodíka < 125 mmol/ l u 44 pacientov, pričom 44 % týchto prípadov vyhodnotili ako iatrogénnu hyponatriémiu po diuretickej liečbe alebo pooperačnom podaní 5% dextrózy [15].
Clayton et al ako najčastejšiu príčinu hyponatriémie udávajú liečbu diuretikami, choroby pečene, kongestívne zlyhávanie srdca a poukazujú aj na významný podiel SSRI na indukcii euvolemickej hyponatriémie [16]. K podobným výsledkom u pacientov oddelení neurochirurgie a internej medicíny dospeli vo svojej štúdii aj Coenraad et al [17].
Hochman et al vo svojej štúdii zameranej na pacientov na oddelení internej medicíny zistili hyponatriémiu s hodnotou S‑ Na < 132 mmol/ l u 6,9 % pacientov, pričom syndróm neprimeranej sekrécie vazopresínu bol príčinou hyponatriémie u 28,3 % pacientov, čo je takmer totožné s našimi výsledkami [18]. Taktiež ďalšie novšie štúdie dokumentujú vysoký podiel tiazidových diuretík na vzniku hyponatriémie [19]. Mechanizmus nie je celkom jednoznačný, popisujú sa viaceré príčiny rozvoja hyponatriémie. Jednou z možností je zvýšený príjem tekutín pri užívaní tiazidových diuretík. Ďalšou možnou príčinou je znížená dilučná schopnosť obličiek v dôsledku blokády transportu iónov Na a Cl v kôrových oblastiach obličky zodpovedných za dilúciu moča, zatiaľ čo koncentračná schopnosť zostáva nezmenená. Okrem toho k hyponatriémii môže prispievať celková deplécia elektrolytov a stimulácia sekrécie AVP bez ohľadu na osmotické pomery v organizme v dôsledku miernej hypovolémie [20– 23]. Z tohto dôvodu je vhodné u rizikových chorých, najmä žien v staršom veku, ktoré dlhodobo užívajú tiazidy alebo indapamid kontrolovať priebežne hladiny sérového sodíka [14,24,25]. Podobne je potrebné sledovanie koncentrácie sodíka v sére aj u chorých užívajúcich SSRI, ale aj iné psychofarmaká [26,27]. V našom súbore sme ako druhú najčastejšiu príčinu hyponatriémie po liekoch zistili užívanie liekov zo skupiny SSRI. Tieto látky, ako aj ďalšie psychofarmaká, napr. tricyklické antidepresíva, môžu viacnásobne zvýšiť hladiny ADH v sére, čím vedú k euvolemickej hyponatriémii s charakteristikami SIADH.
Záver
Záverom možno konštatovať, že hyponatriémia je veľmi častou elektrolytovou poruchou u pacientov ležiacich na interných oddeleniach, pričom jej príčina značne závisí od zamerania pracoviska, a preto hypervolemická hyponatriémia je najčastejším typom. Nemenej dôležitá je však aj euvolemická hyponatriémia, najčastejšie indukovaná liekmi, a preto je potrebné na možnosť vývoja často aj závažnej poruchy myslieť hlavne u chorých liečených tiazidovými diuretikami a SSRI.
prof. MU Dr. Ivica Lazúrová, CSc., FRCP
www.upjs.sk
e‑mail: ivica.lazurova@upjs.sk
Doručeno do redakce: 7. 2. 2013
Přijato po recenzi: 4. 4. 2013
Sources
1. Kumar S, Berl T. Sodium. Lancet 1998; 352: 220– 228.
2. Sajadieh A, Binici Z, Mouridsen MR et al. Mild hyponatremia carries a poor prognosis in community subjects. Am J Med 2009; 122: 679– 686.
3. Gankam Kengne F, Andres C, Sattar L et al. Mild hyponatremia and risk of fracture in the ambulatory elderly. QJM 2008; 101: 583– 588.
4. Gill G, Huda B, Boyd A et al. Characteristics and mortality of severe hyponatraemia – a hospital‑based study. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 6: 246– 249.
5. Miyashita J, Shimada T, Hunter AJ et al. Impact of hyponatremia and the syndrome of inappropriate antidiuresis on mortality in elderly patients with aspiration pneumonia. J Hosp Med 2012; 7: 464– 469.
6. Zilberberg MD, Exuzides A, Spalding J et al. Hyponatremia and hospital outcomes among patients with pneumonia: a retrospective cohort study. BMC Pulm Med 2008; 8: 16.
7. Sherlock M, O’Sullivan E, Agha A et al. Incidence and pathophysiology of severe hyponatraemia in neurosurgical patients. Postgrad Med J 2009; 85: 171– 175.
8. Hannon MJ, Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone: prevalence, causes and consequences. Eur J Endocrinol 2010; 162 (Suppl 1): S5– S12.
9. Rudnay M, Hrabčáková P, Lazúrová I. Hyponatraemia associated with the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion (SIADH) – options for treatment. Vnitř Lék 2012; 58: 52– 55.
10. Guevara M, Ginès P. Hyponatremia in liver cirrhosis: pathogenesis and treatment. Endocrinol Nutr 2010; 57 (Suppl 2): 15– 21.
11. Ghali JK. Mechanisms, risks, and new treatment options for hyponatremia. Cardiology 2008; 111: 147– 157.
12. Rosner MH. Severe hyponatremia associated with the combined use of thiazide diuretics and selective serotonin reuptake inhibitors. Am J Med Sci 2004; 327: 109– 111.
13. Shapiro DS, Sonnenblick M, Galperin I et al. Severe hyponatraemia in elderly hospitalized patients: prevalence, aetiology and outcome. Intern Med J 2010; 40: 574– 580.
14. Vu T, Wong R, Hamblin PS et al. Patients presenting with severe hypotonic hyponatremia: etiological factors, assessment, and outcomes. Hosp Pract 2009; 37: 128– 136.
15. Kennedy PG, Mitchell DM, Hoffbrand BI. Severe hyponatraemia in hospital inpatients. Br Med J 1978; 2: 1251– 1253.
16. Clayton JA, Le Jeune IR, Hall IP. Severe hyponatraemia in medical in‑patients: aetiology, assessment and outcome. QJM 2006; 99: 505– 511.
17. Coenraad MJ, Meinders AE, Vandenbroucke JPet al. Causes of hyponatremia in the Departments of Internal Medicine and Neurosurgery. Eur J Intern Med 2003; 14: 302– 309.
18. Hochman I, Cabili S, Peer G. Hyponatremia in internal medicine ward patients: causes, treatment and prognosis. Isr J Med Sci 1989; 25: 73– 76.
19. Leung AA, Wright A, Pazo V et al. Risk of thiazide‑induced hyponatremia in patients with hypertension. Am J Med 2011; 124: 1064– 1072.
20. Hwang KS, Kim GH. Thiazide‑induced hyponatremia. Electrolyte Blood Press 2010; 8: 51– 57.
21. Hix JK, Silver S, Sterns RH. Diuretic‑associated hyponatremia. Semin Nephrol 2011; 31: 553– 566.
22. Seldin DW, Eknoyan G, Suki WN et al. Localization of diuretic action from the pattern of water and electrolyte excretion. Ann NY Acad Sci 1966; 139: 328– 343.
23. Heinemann HO, Demartini FE, Laragh JH. The effect of chlorothiazide on renal excretion of electrolytes and free water. Am J Med 1959; 26: 853– 861.
24. Chow KM, Szeto CC, Wong TY et al. Risk factors for thiazide‑induced hyponatraemia. QJM 2003; 96: 911– 917.
25. Clayton JA, Rodgers S, Blakey J et al. Thiazide diuretic prescription and electrolyte abnormalities in primary care. Br J Clin Pharmacol 2006; 61: 87– 95.
26. Wright SK, Schroeter S. Hyponatremia as a complication of selective serotonin reuptake inhibitors. J Am Acad Nurse Pract 2008; 20: 47– 51.
27. Letmaier M, Painold A, Holl AK et al. Hyponatraemia during psychopharmacological treatment: results of a drug surveillance programme. Int J Neuropsychopharmacol 2012; 15: 739– 748.
Labels
Diabetology Endocrinology Internal medicineArticle was published in
Internal Medicine
![Issue 10](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/49e781c92c8d1b2b5432a97f37cc5a4a.jpeg)
2013 Issue 10
Most read in this issue
- Metody vyšetřování mikrocirkulace kůže
- Infekční endokarditida na trikuspidální chlopni u intravenózní narkomanky
- Současný přístup k léčbě pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem
- Manažment dyslipidémií – prítomnosť a budúcnosť. Odporúčania Angiologickej sekcie Slovenskej lekárskej komory (2013)