Infekční endokarditida na trikuspidální chlopni u intravenózní narkomanky

nfekční endokarditida se z praktického hlediska dělí na endokarditidu nativních chlopní a endokarditidu chlopenních protéz. Do samostatné skupiny se řadí endokarditida u intravenózních narkomanů. V dia­gnostice hrají hlavní roli echokardiografické vyšetření a průkaz infekčního agens. Léčba spočívá v antibio­tické terapii, nicméně někdy je nutné přistoupit k léčbě chirurgické. Práce popisuje případ pacientky –  intravenózní narkomanky s infekční endokarditidou trikuspidální chlopně, která byla úspěšně léčena antibio­tickou terapií a chirurgickou plastikou trikuspidální chlopně s exstirpací vegetací.

Klíčová slova:
infekční endokarditida –  intravenózní narkomanie –  trikuspidální chlopeň

Úvod

Infekční endokarditida (IE) je život ohrožující onemocnění, jehož podstatou je přítomnost infikovaného trombu (vegetace) na srdeční chlopni, může však být postižen i nástěnný endokard nebo cizí tělesa, která jsou do endokardu zanořena. Z praktického hlediska dělíme IE na endokarditidy postihující nativní chlopně (NVE) a endokarditidy na chlopenních protézách (PVE). Do samostatné skupiny se řadí endokarditidy u intravenózních (i.v.) narkomanů. Někdy se do zvláštní skupiny vyčleňují nozokomiální endokarditidy. Infekční endokarditida je dále charakterizována etiologií a lokalizací. Od etiologie se odvíjí volba antibio­tické léčby, ale i prognóza choroby. Lokalizace vegetací má význam pro odhad rizika komplikací, posuzování operačních možností i prognózu.

Incidence ani mortalita IE se v posledních 30 letech nemění [1]. Průměrná incidence IE se pohybuje v rozsahu 1,9– 6,2 případů na 100 000 obyvatel ročně [1,2]. U i.v. narkomanů není znám přesný výskyt IE, jejich počet v posledních letech přibývá a odhaduje se, že riziko vzniku IE je asi 100krát vyšší než v běžné populaci [3]. Úmrtnost na IE činí průměrně 20– 30 % [4]. Při postižení umělé chlopně je úmrtnost vyšší než 30 %, u i.v. narkomanů je naopak nižší, mezi 10– 20 % [5]. Infekční endokarditida se u běžné populace vyskytuje zejména ve střední a vyšší věkové kategorii. Výrazně převažuje postižení chlopní v levém srdci. Predispozicí jsou degenerativní nebo porevmatické změny chlopně, umělá chlopenní náhrada. U i.v. narkomanů se IE vyskytuje v mladším věku, obvykle mezi 20– 30 lety. Nejčastěji postiženou chlopní je primárně intaktní trikuspidální chlopeň [2]. Výjimečně bývá postižena pulmonální chlopeň. Chlopně v levém srdci jsou postiženy méně často, většinou tehdy, kdy byly poškozeny již dříve. Postižení chlopní může být i vícečetné. Infekční endokarditida trikuspidální chlopně má relativně benigní průběh a hospitalizační mortalita se pohybuje mezi 5– 10 %. Úmrtnost ale stoupá při postižení chlopní v levém srdci a při vícečetném postižení [6]. Hlavním rizikovým faktorem není vlastní infekční proces na chlopni, ale celkový stav pacienta před zahájením terapie. Dalším rizikovým faktorem je velikost vegetací, zvýšená mortalita bývá u pacientů s vegetacemi většími než 20 mm [6,7].

V etiologii IE u i.v. narkomanů se uplatňují zejména mikroorganizmy kolonizující opakovaně zraňovanou kůži, na 1. místě je Staphylococcus aureus (60– 90 %) [7,8]. Obvykle bývá dobře citlivý na běžná protistafylokoková antibio­tika. Dalším etiologickým agens bývají streptokoky, enterokoky, méně často gramnegativní kmeny a kvasinky [3,8].

Klinický obraz a dia­gnostika se u postižení chlopní levého srdce příliš neliší od projevů a dia­gnostiky IE běžné populace. Při postižení trikuspidální chlopně mohou být kromě horečky přítomny také kašel, hemoptýza, dušnost a pleurální bolest jako příznaky mnohočetných embolizací vegetací do plic, které jsou při pravostranné lokalizaci IE pravidlem [6]. Může být komplikována rozvojem plicního infarktu, abscesu, hrudního empyému či pleurálního výpotku [9]. Časté je postižení ledvin a sleziny, podkožní abscesy nebo kožní projevy v místě intravenózní aplikace drog. Při destrukci chlopně s masivní regurgitací nebo při její obstrukci velkou vegetací mohou být přítomny známky pravostranného srdečního selhání s otoky, ascitem a jaterním selháním. Klinický obraz může být zhoršen plicní hypertenzí při opakovaných embolizacích vegetací do plic.

Průkaz infekčního agens v hemokultuře a pozitivní echokardiografické vyšetření jsou základem dia­gnostických kritérií IE tzv. Durackova kritéria (nebo též Duke kritéria), resp. modifikovaná kritéria [10]. Obvykle je dostačující transtorakální echokardiografické vyšetření, jícnová echokardiografie dia­gnostiku potvrdí a upřesní. Kromě hemokultur lze pro identifikaci etiologického agens využít i excidované části chlopní získané při operaci, emboly získané při embolektomii nebo hnis odebraný punkcí z metastatických abscesů.

Před zahájením antibio­tické léčby by měly být odebrány hemokultury. U i.v. narkomanů zahajujeme léčbu běžnými protistafylokokovými antibio­tiky –  oxacilin/ vankomycin v kombinaci s aminoglykosidem v úvodu. Po stanovení etiologického agens upravujeme antibio­tickou terapii. Při levostranné lokalizaci IE se léčba ani indikace k operaci zásadně neliší od léčby IE běžné populace. V hraničních případech je indikace k operaci rozvážnější a pokud to klinický stav dovolí, upřednostňuje se konzervativní přístup a antibio­tická léčba. Ještě více je akcentován konzervativní postup u trikuspidální chlopně. Většinu patogenních agens představují velmi dobře citlivé kmeny. Cílem antibio­tické léčby je nejen vyléčit IE, ale také vyléčit nebo alespoň stabilizovat extrakardiální infekční projevy, zejména pneumonii. Spolupráce i.v. narkomanů je obvykle špatná. Doba antibio­tické léčby není jednoznačně stanovena. Při nekomplikovaném průběhu pravostranné endokarditidy u i.v. narkomanů může být léčba zkrácena na 2– 4 týdny (i.v. aplikace antibio­tik 2 týdny a poté přechod na perorální léčbu) [3,10]. U vegetací větších než 20 mm je naděje na úspěch konzervativní léčby malá. Někteří autoři doporučují operovat již při vegetacích větších než 10 mm [7,10]. Další indikací k operaci je přítomnost obtížně eradikovatelného agens (plísně), bakteriemie trvající déle než 7 dní nebo přetrvávající vegetace i přes adekvátní antibio­tickou léčbu. Jasnou indikací k operaci je destrukce trikuspidální chlopně s masivní regurgitací a projevy pravostranného srdečního selhání.

Popis případu

Šestadvacetiletá žena s anamnézou pneumonie ve 12 letech, chronickou virovou hepatitidou C, užíváním pervitinu i. v., byla pro febrilie a suchý kašel ambulantně léčena antibio­tickou terapií (claritromycin) po dobu 2 týdnů. Po přechodném zlepšení došlo k recidivě febrilií, ambulantně byla nasazena nová antibio­tická terapie (cefuroxim).

Stav se po 2 dnech zhoršil, febrilie až k 40 °C, bolesti svalů, zimnice, třesavka, produktivní kašel a dušnost. V laboratoři byla elevace zánětlivých parametrů (CRP 187 mg/ l, leukocyty 10,9 × 10⁹/ l), mírná normochromní normocytární anémie, trombocytopenie (94 × 10⁹/ l). Byl proveden RTG snímek hrudníku s průkazem infiltrace pravé plíce a infiltrace levé plíce s atelektatickou složkou. Následně byla nemocná hospitalizována na plicním oddělení. Byly provedeny obvyklé odběry hemokultur, kultivace sputa, kultivace moči. USG břicha prokázala mírnou hepatosplenomegalii a diskrétní kolekci volné tekutiny v podjaterní krajině. Gynekologické vyšetření bylo bez patologie. V hemokulturách byla prokázána přítomnost Staphylococus aureus, ve sputu grampozitivní koky ve dvojicích, viridující streptokoky. Kultivace moči přinesla negativní výsledek.

Empiricky nasazená antibio­tická terapie byla posléze ve spolupráci s antibio­tickým střediskem upravena dle výsledku provedených odběrů a byla ordinována kombinace intravenózně aplikovaných antibio­tik –  prostafyllin a gentamycin. Při této terapii došlo k rozvoji alergické reakce charakteru makulopapulózního exantému trupu s nutností změny antibio­tické léčby na kombinaci vankomycin a ciprofloxacin. Dle kontrolního RTG snímku hrudníku ustoupil nález infil­trace plic (již jen rezidua v dolních plicních polích oboustranně), v laboratoři poklesly zánětlivé parametry (CRP 23 mg/ l, leukocyty 10,1 × 10⁹/ l), došlo ke klinickému zlepšení.

Vzhledem k anamnéze abúzu drog, včetně i.v. užívání pervitinu, bylo doplněno transtorakální echokardiografické vyšetření, kde bylo vysloveno podezření na vegetaci na trikuspidální chlopni (obr. 1). Následná jícnová echokardiografie (TEE) potvrdila na síňové straně předního cípu trikuspidální chlopně přisedlý útvar 21 × 17 mm charakteru vegetace (obr. 2 a 3) a střední až těžkou trikuspidální regurgitaci (obr. 4). TEE neprokázala na ostatních chlopních vegetace ani známky paravalvulární patologie, vyloučila dilataci srdečních oddílů a potvrdila dobrou systolickou funkci obou srdečních komor. Spirometrie prokázala středně těžkou ventilační poruchu, sníženou vitální kapacitu, snížení FEV₁, obstrukce nebyla vyjádřena.

Nález byl hned konzultován s kardiochirurgem a byl doporučen překlad na kardiochirurgickou kliniku k operaci. Pacientka poté z osobních důvodů přechodně přerušila hospitalizaci, podepsala negativní reverz. S odstupem jednoho dne byla přijata na kardiochirurgickou kliniku, kde byla následující den provedena plastika trikuspidální chlopně, odstraněny vegetace a rekonstrukce chlopně. Makroskopicky byly patrny 2 vegetace o rozměrech 20 × 10 mm a 20 × 10 mm, drolící se, pevně adherující k přednímu cípu trikuspidální chlopně (vše resekováno). Echokardiografický nález po operaci prokázal pouze lehkou trikuspidální regurgitaci. Na EKG byl trvale sinusový rytmus, v laboratoři uspokojivý pokles zánětlivých markerů, přetrvávala normochromní anemie, ale bez nutnosti její substituce. Během pooperačního období bylo pokračováno v parenterální antibio­tické terapii ještě po dobu 14 dnů, poté byla převedena na p.o. antibio­tickou terapii linkosamidem po dobu 14 dnů.

Pacientce bylo doporučeno kontrolní echokardiografické vyšetření s odstupem 1 měsíce, ke kterému se ale doposud nedostavila.

Diskuze

Počet hospitalizací i.v. narkomanů s IE v posledních letech narůstá. Intravenózní aplikace nesterilní drogy za nesterilních podmínek u i.v. narkomana s malhygienou vysvětluje nejčastějšího původce endokarditidy (Staphylococcus aureus) a také převážné postižení pravostranných srdečních oddílů, tak jak to bylo i v případě naší pacientky.

V naší kazuistice se pod vstupní dia­gnózou pneumonie skrývala infekční embolizace do plic, manifestující se produktivním kašlem, dušností, febriliemi. Nebyla přítomna hemoptýza ani pleurální bolest. Na RTG snímku hrudníku se septická embolizace do plic projevuje mnohočetnými infiltráty v různých částech plicního parenchymu s predilekcí v dolních plicních polích. Každý patologický RTG snímek hrudníku by měl vzbudit u i.v. narkomana podezření na možnou přítomnost infekční endokarditidy a měl by být vyšetřen echokardiograficky. V souvislosti s echokardiografickým vyšetřením je nutno se zmínit o nestejné výpovědní hodnotě transtorakální a transezofageální echokardiografie. Senzitivita jícnové echokardiografie pro IE dosahuje 90– 100 %, ale senzitivita transtorakální echokardiografie je menší než 65 %, i když specificita tohoto vyšetření je vysoká [10]. Výsledky kultivačního a echokardiografického vyšetření jsou základem dia­gnostických kritérií infekční endokarditidy.

Vzhledem ke špatné spolupráci i.v. narkomana při léčbě může být u nekomplikovaného průběhu IE možností léčby i zkrácená doba parenterální aplikace antibio­tik na 2 týdny a poté pokračování v perorální léčbě. Antibio­tická léčba by měla být vedena ve spolupráci s místním antibio­tickým střediskem. Důležitá je i časná konzultace s kardiochirurgem. V chirurgické léčbě se upřednostňuje rekonstrukce chlopně před její náhradou i za cenu ne úplně dokonalé plastiky. Regurgitace 2.– 3. stupně je obvykle dobře tolerována. Snahou je vyvarování se umělému materiálu. Pro explantaci chlopně je nutnou podmínkou nízký tlak v plicním řečišti.

Závislost, špatná spolupráce i nedostatečná následná péče o i.v. narkomany vede k významně vyššímu riziku reinfekcí než v běžné populaci.

Závěr

Uvedená kazuistika ukazuje na typický případ infekční endokarditidy u i.v. narkomana, význam anamnézy a důležitou úlohu jícnové echokardiografie v dia­gnostickém procesu. Tyto faktory mohou zpřesnit a zrychlit dia­gnostiku a razantní léčbu infekční endokarditidy, na kterou bychom měli myslet při pneumonii u i.v. narkomanů. V léčbě je velmi důležitá spolupráce internisty/ kardiologa s antibio­tickým střediskem i kardiochirurgem. Zásadní je abstinence a následná péče o narkomany.

MU Dr. Ondřej Rataj

www.nemkladno.cz

e‑mail: ondrej.rataj@gmail.com

Doručeno do redakce: 13. 3. 2013

Přijato po recenzi: 4. 6. 2013