Praktičtí lékaři jsou nepostradatelným článkem veřejného zdravotnictví

Overview

Článek poskytuje srovnání mezi délkou života ve zdraví (HLY) a nadějí dožití (LE) v České republice a ve Švédsku v letech 1962 a 2010. Zvýšení LE mezi roky 1962 a 2010 bylo ve Švédsku způsobeno prodloužením života ve zdraví, zatím co v ČR to byl převážně důsledek prodloužení života chronicky nemocných. Praktickým lékařům připadá rostoucí role v podpoře zdraví, prevenci, zdravotní výchově a ve veřejném zdravotnictví.

Klíčová slova:
naděje dožití, veřejné zdravotnictví, podpora zdraví, zdravotní výchova

Úvod

V málokteré oblasti odborné péče o zdraví je nezbytné každodenně čelit tak širokému spektru zdravotních problémů, jako je tomu v praktické medicíně. A nejsou to jen zdravotní problémy, se kterými se praktičtí lékaři potýkají. Nesporným úskalím se stává rozpor mezi finančními prostředky, které má zdravotnictví k dispozici, a rozšiřujícími se možnostmi i rostoucí cenou medicínských technologií.

Nepříznivou finanční situaci prohlubuje postupný nárůst počtu nemocných. Je podmíněn mnoha okolnostmi, např. zlepšením diagnostických metod a navazující účinnější terapií, která umožňuje prodlužovat život chronicky nemocným. Někdy se rovněž poukazuje na problém stárnutí populace, což se obvykle dokládá demografickými prognózami, které upozorňují na postupný nárůst počtu osob ve vyšších věkových kategoriích (1).

Je ovšem vhodné zdůraznit, že samotné stárnutí populace není problém. Je to velice dobrý výsledek zdravotní i sociální péče. Neštěstím by bylo, kdyby umíralo hodně dětí a jen výjimečně by se někdo dožil 40 let. Problém se stárnutím populace ovšem může nastat, pokud bychom ignorovali potřebu změn a pokud bychom nedovedli na prodlužování lidského věku správně reagovat.

Vhodná zdravotní strategie při převaze chronických nemocí

Odhaduje se, že na chronické neinfekční nemoci umírá zhruba 87 % obyvatel Evropy. Náklady na jejich léčení i ekonomické a další škody, které způsobují, jsou tak vysoké, že vyvolávají otázku, zda je dosavadní strategie jejich zvládání účinná.

Jako slibná možnost se jevila jejich časná diagnostika. Vycházelo se z předpokladu, že zachycení nemoci v časném stádiu umožní zahájit účinnou léčbu co nejdříve a předejít tak pokročilým stádiím nemoci a nebezpečným komplikacím. V této souvislosti je obvykle připomínán tzv. onkologický paradox, a to že léčba zhoubného nádoru v časnějším stádiu není příliš nákladná a má dobré výsledky, zatímco v pozdním stádiu je léčba velmi nákladná a výsledky jsou mnohem horší. Vhodnou strategií zvládání chronických neinfekčních nemocí je zejména účinná primární prevence a je jistě dobře, když kardiologové nebo onkologové rozšiřují v tomto směru své aktivity.

Jak však ukazují zkušenosti mnoha zemí, při převaze chronických nemocí se nestačí soustředit na prevenci jednotlivých nemocí, nemoc diagnostikovat co nejdříve a účinnou léčbou prodlužovat život chronicky nemocného pacienta. Je to sice nesporným úkolem zdravotnických pracovníků, ale samo o sobě to k řešení problému nevede.

Základní prioritou demokraticky rozvíjené společnosti by mělo být udržení a rozvoj zdraví, tzn. prodloužení života ve zdraví. Je totiž velmi důležité, zda ke stárnutí obyvatelstva dochází rozšířením intervalu, po který je osoba zdravá, nebo jestli je stárnutí obyvatelstva podmíněno jen prodlužováním života chronicky nemocných.

Zdá se to jako samozřejmost, kterou snad ani není nutné zdůrazňovat. Jednáme podle toho v České republice? Pro rámcové zhodnocení důsledků dosavadní strategie lze využít data týkající se doby života prožité ve zdraví a střední délky života (naděje dožití).

Švédský příklad

Historických údajů o době prožité ve zdraví není mnoho. První zaznamenané údaje jsou za rok 1962 (3). Srovnali jsme je s nejnovějšími daty, a to za rok 2010. Výsledek je prezentován v tabulce (viz tab. 1) s uvedením konkrétních číselných hodnot a pro názornost i na grafu. Údaje jsou uvedeny za Českou republiku a Švédsko, odděleně pro muže a ženy.

Muži v ČR prožili v roce 2010 v průměru 62, 2 roku ve zdraví (Healthy Life Years), při naději dožití 74,6. Ve Švédsku to bylo 71,7 roku ve zdraví a naděje dožití 79,7. Zjednodušeně řečeno, švédští muži v roce 2010 žili déle o 5,1 roku než muži v ČR, ve zdraví však žili o 9,5 roku déle než muži v ČR. Vyšší naděje dožití ve Švédsku tedy neznamenala delší stonání. Ve Švédsku muži prožili v nemoci v průměru 8 let, v ČR to bylo 12, 4 roku. V ČR, v zemi chudší než Švédsko, bylo nezbytné pečovat o nemocné více než o 4 roky déle.

Z tabulky dále vyplývá, že délka života ve zdraví u mužů byla v ČR v roce 1962 delší než v roce 2010, na rozdíl od Švédska, kde obdobná hodnota z roku 1962 byla 62, 4 (tedy nižší než v ČR) a vzrostla do roku 2010 na již uvedených 71,7 roku, tzn. nárůst o 9,3 roku.

Z tabulky rovněž vyplývá, že prodloužení střední délky života mužů ve Švédsku o 8,4 let (ze 71,3 roku v roce 1962 na 79,7 roku v roce 2010) bylo realizováno díky prodloužení délky života ve zdraví o 9,3 roku (ze 62,4 roku v roce 1962 na 71,7 v roce 2010). Zatímco v ČR k prodloužení střední délky života mužů o 7,6 let (z 67,0 roku v roce 1962 na 74,6 v roce 2010) došlo v důsledku prodloužení života v nemoci o 8, 2 roku (ze 4,2 v roce 1962 na 12,4 v roce 2010). Ve Švédsku se délka života v nemoci naproti tomu zkrátila o necelý rok.

Čtení dat z tabulky může být na první pohled obtížnější. Pro ilustraci a názornost jsou uvedená data prezentována i graficky na obr. 1. Zejména u mužů je patrno, že prodloužení délky života v ČR bylo zřejmě způsobeno prodloužením života chronicky nemocných (medicínskými intervencemi) a že nedošlo, na rozdíl od Švédska, k prodloužení délky života ve zdraví.

Dá se namítnout, jak se ostatně připomíná v běžném denním tisku, že lidé v ČR o své zdraví dostatečně nepečují. Tak tomu bylo dříve i v severských zemích. V průběhu 60. a 70. let minulého století si tam uvědomili, že nemá smysl lidi v tomto ohledu obviňovat, ale že je třeba k nim najít cestu, aby pochopili význam a hodnotu svého zdraví. Byly zahájeny významné preventivní programy, které pomáhaly lidem změnit jak dosavadní vnímání zdraví, tak své chování mající vztah ke zdraví. V tomto směru byla posílena zdravotně výchovná a preventivní činnost praktických lékařů.

Možnosti zlepšení strategie péče o zdraví

Medicínské postupy se sice zlepšují, ale jejich využívání jako hlavního nástroje řešení zdravotních problémů zákonitě naráží na ekonomické bariéry. Hospodárný zdravotní systém by měl stavět na podpoře zdraví a na rozvoji zdravotní gramotnosti.

Lze připustit, že dosáhnout zásadní změny není úlohou jen praktických lékařů. Významnou roli hrají rodiny a všichni občané, a to zejména učitelé, pracovníci veřejné správy, všechny organizace a instituce i další společenské struktury.

Jednou z důležitých oblastí veřejného zdravotnictví, která přispívá, ale mohla by i více přispět ke zlepšení zdraví lidí, je lékárenství. Mnozí lidé navštěvují lékárníka častěji než lékaře. Lékárník má tedy cennou možnost upevňovat návyky pacienta, pokud jde o užívání léčiv, a ve snaze dosáhnout léčebného záměru současně omezit případná rizika farmakoterapie. Má i možnost revidovat farmakoterapii a přinášet náměty pro její zlepšení.

Lékárník řeší s pacientem méně závažné symptomy formou samoléčení a nabízením tzv. „over the counter“ léčiv (OTC léčiva). Ta můžou být nabízena nejen v době, kdy pacient trpí symptomy, ale i při léčbě léky na předpis, kterou někdy provázejí nežádoucí účinky. Vhodný výběr OTC léčiv může tak pomoci maximalizovat účinek či minimalizovat rizika. Při kontaktu s pacientem může lékárník pacienta vhodným způsobem poučit, upozornit ho na přínosy i rizika terapie, sledovat reakci pacienta i symptomatické nežádoucí účinky. I když si je lékárník vědom, že diagnostika je rolí lékaře, může např. při absenci účinné depistáže některých asymptomatických chorob doporučit vhodné vyšetření.

Spolupráce lékárníka s lékařem a zdravotní sestrou zvyšuje efektivitu systému zdravotnictví, snižuje polyfarmacii a rizika farmakoterapie a posiluje přínos léčebného procesu. Lékárník díky své odborné přípravě ve farmakoepidemiologii, farmakoekonomice, farmakokinetice a lékové politice je schopen doplnit bílá místa při používání léčiv. Veřejné zdravotnictví by mělo lépe využívat lékárenské služby a farmaceutickou péči.

Při rozhodování by všechny orgány veřejné správy měly brát v úvahu zdraví lidí, tzn. že by si měly být vědomy toho, že každé jejich rozhodnutí a další činnost má ten či onen vliv na zdraví. Pokud by se péče o zdraví nechala povětšině na jednotlivcích a zdravotnících a podcenila by se aktivita všech společenských struktur (např. kontrola prodeje a nezávadnosti potravin a nápojů, zlepšení podmínek pro výchovu a vzdělávání dětí), pak zdraví lidí by bylo horší, než by mohlo být.

Zásadní změnu by jistě mohla přinést mezirezortně pojatá zdravotní politika, jejíž jasnou a věrohodnou prioritou by bylo zdraví lidí. Slibným základem by se měl stát program Zdraví 2020 (5, 6). Dílčí úpravy v rámci zdravotnické politiky, tedy uvnitř rezortu, jakkoli důležité, mohou sice do určité míry kultivovat zdravotnický systém, ale délku života ve zdraví ovlivní zřejmě jen málo.

Samotní praktičtí lékaři dosavadní situaci asi zásadně nezmění, ale jejich hlas by měl být slyšet. Měli by hledat cesty jak pomoci lidem osvojit si zdravý styl života i jak se orientovat v možnostech systému péče o zdraví. Cesta do budoucnosti by měla být cestou ke zdraví.

prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.

Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví

Lékařská fakulta Masarykovy univerzity

Kamenice 5

625 00 Brno

E-mail: jholcik@med.muni.cz