Primární péče a podpora zdraví v ČR

Overview

Článek poskytuje přehled současného stavu podpory zdraví v České republice v mezinárodním kontextu. S použitím dostupných dat o spotřebě alkoholu, kouření a obezitě jsou zde popsána a analyzována hlavní behaviorální rizika české populace ve srovnání se zeměmi EU. Je diskutována role praktických lékařů v podpoře zdraví a zmíněny příklady dobré praxe z Velké Británie a Švédska.

Klíčová slova:
primární péče, podpora zdraví, prevence, spotřeba alkoholu, kouření, obezita

Úvod

Podpora zdraví je proces pomáhající lidem zvýšit kontrolu nad faktory ovlivňujícími zdraví, a tak si udržet či zlepšovat zdravotní stav (45, 46). Podpora zdraví jako svébytná součást veřejného zdravotnictví se začala utvářet začátkem 80. let minulého století. Byla to reakce na nedostatečnou účinnost tradiční zdravotní výchovy v souvislosti s prudkým nárůstem chronických neinfekčních onemocnění, jejichž etiologie je významně ovlivněna životním stylem. Důležitou roli sehrál i rozvoj behaviorálních věd, které přinesly nové poznatky o chování lidí, z nichž je mnoho využitelných v péči o zdraví (18). Dalším impulsem byl výrazný nárůst nákladů na zdravotní péči, ke kterému došlo ve většině vyspělých zemí. Všechny uvedené faktory svým dílem přispěly ke konstituování nově pojaté disciplíny, která má dnes v mnoha zemích podobu širokého celospolečenského hnutí, v němž ovšem důležitou roli sehrávají zdravotničtí pracovníci, a to především v primární péči (17, 30).

Na rozdíl od klasické zdravotní výchovy, označované také jako „ zdravotní osvěta“, se podpora zdraví neorientuje na lidi se specifickými zdravotními riziky, nýbrž na populaci jako celek, a to v kontextu běžného, každodenního života lidí. Jejím cílem je omezovat nejvýznamnější zdravotní rizika a vytvářet tak prostředí motivující lidi k tomu, aby se rozhodovali v zájmu svého zdraví odpovědně a vyhýbali se tomu, co jejich zdraví prokazatelně škodí.

Vývoj podpory zdraví v mezinárodním kontextu

Úplné počátky podpory zdraví lze spatřovat již v přijetí známé definice zdraví Světovou zdravotnickou organizací v roce 1948, která vymezuje zdraví jako stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody, a ne jako pouhou nepřítomnost nemoci. K jejím přednostem patří orientace na zdraví jako žádoucí avšak přirozený stav, který stojí za to, abychom o něj usilovali. Dalším klíčovým momentem bylo předložení tzv. LaLondeovy zprávy (1974) v Kanadě, která reflektovala proměnu povahy nemocnosti a úmrtnosti v průmyslově vyspělém světě a nabídla koncept determinant zdraví jakožto model příčin exploze závažných civilizačních onemocnění. Bylo prokázáno (16, 20, 21), že nemoci, zvláště chronické, jsou způsobeny multikauzálně a řada faktorů je ovlivnitelná lidským chováním.

Podle tohoto modelu lze determinanty zdraví rozdělit do čtyř základních oblastí:

• životní prostředí (i v sociálním smyslu); genetická výbava jedinců;
• životní styl jakožto souhrn osobních rozhodnutí každého člověka včetně zdravotně rizikového chování;
• zdravotnické služby, jejich kvalitu a dostupnost.

To posléze vzbudilo nebývalý zájem odborníků i veřejnosti o životní styl. K velkým úspěchům veřejného zdravotnictví patří všeobecné přijetí názoru, že civilizačním nemocem jako jsou kardiovaskulární a onkologické choroby je možné do značné míry předcházet změnou chování (17). Odborníci na podporu zdraví toto přesvědčení transformovali do konkrétních doporučení týkajících se výživy, fyzické aktivity, kouření a pití alkoholu, což mělo dramatický vliv na zlepšení zdraví populace ve většině vyspělých zemí (17). Důraz na životní styl jako hlavní determinantu zdraví v západních zemích znamenal však i určité riziko, že vliv prostředí a životních podmínek na zdraví zůstanou na okraji zájmu. Zdálo se, že jedinou cestou ke zlepšení zdraví je změna individuálního chování jednotlivců. Vědecké důkazy však přinesly poznání, že mezi životním stylem a životními podmínkami existují silné vazby, a že v prostředí, které nepodporuje a nemotivuje lidi k tomu, aby vedli zdravý životní styl, nelze dosáhnout u většiny lidí zlepšení. Například tam, kde je všudypřítomná nabídka cigaret a všude se kouří, je málo pravděpodobné, že mladí lidé se v zájmu zachování zdraví rozhodnou vůbec nezačínat s kouřením.

Toto poznání posléze obrátilo pozornost v podpoře zdraví jiným směrem. Vedle behaviorálních faktorů se stal od počátku 90. let dalším klíčovým zdrojem podpory zdraví koncept sociálních determinant zdraví (48). Dnes je prokázané, že různé sociální, kulturní i etnické skupiny se liší v tom, čemu ve vztahu ke zdraví přikládají význam, a tato přesvědčení se odrážejí v jejich životním stylu. Odlišnosti mezi skupinami významně souvisí s podmínkami života, které jsou pro jednotlivé sociální skupiny charakteristické (48). Podpora zdraví by měla všechny tyto faktory respektovat a přiměřeně na ně reagovat. Pokud se tak neděje, doporučení ohledně zdravého životního stylu nejsou efektivní a často zůstávají pouhými proklamacemi. V souvislosti s tím se také rozšířilo povědomí o tom, že vliv zdravotnického systému na zdraví není zdaleka tak velký, jak si lidé, a to často i samotní zdravotníci, myslí. Epidemiologickými studiemi (např. Alameda studies v USA, Whitehall studies ve Velké Británii, aj.) podložený názor expertů, že zdravotnictví není rozhodně nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím zdraví, a že přispívá ke zdraví populace pouze částečně (15 – 20 %), otevřel otázku, zda obrovské společenské výdaje, které jsou věnovány léčebné péči, jsou tou nejlepší cestou, jak pečovat o zdraví (21). Stále více se rozšiřoval názor, že investování do podpory zdraví, a tudíž snižování pravděpodobnosti vzniku mnoha nemocí, by se rozhodně vyplatilo. Díky uvedeným ideovým konceptům se podpora zdraví postupně vyvinula do současné podoby širokého hnutí, uplatňujícího se na úrovni jednotlivců, místních komunit, celostátních institucí i národních vlád (50). Nezastupitelnou roli v tom sehrála Světová zdravotnická organizace jako nejvyšší mezinárodní autorita, garantující odbornou úroveň i etickou korektnost celého procesu. Od samotných počátků se podpora zdraví opírala o vzdělávání odborníků schopných projektovat a řídit preventivní programy zaměřené na změnu chování. Poznání rizik a porozumění jejich etiologii vedlo k rozvoji širokého spektra zejména vzdělávacích programů, které zcela zásadně přispěly k dosaženým úspěchům. Konstituování odborné komunity angažující se v podpoře zdraví, spolu s rozvojem vzdělávání na všech úrovních, nepochybně sehrály významnou roli ve zvýšení společenského povědomí o významu podpory zdraví. V mnoha vyspělých zemích byl tento proces nastartován již v 80. letech minulého století a výrazně přispěl k lepší všeobecné informovanosti o zdravotně rizikových faktorech a o jejich důsledcích. Velkou část veřejnosti i politických představitelů se postupně podařilo přesvědčit, že tyto faktory lze promyšleným a soustředěným úsilím společnosti redukovat. Jako příklad lze uvést legislativní omezování kouření ve veřejném prostoru (7, 33, 47), které zásadním způsobem ovlivnilo pokles prevalence kouření v mnoha zemích EU i mimo ní.

Současné pojetí a praxe podpory zdraví a role primární péče

Konceptuálně se podpora zdraví opírá o klíčový strategický dokument WHO - Ottawskou chartu z roku 1986 (dále jen Charta), která uvádí pět základních strategií uplatňovaných v podpoře zdraví:

1. Prosazovat „zdravou“ veřejnou politiku (healthy public policy).
2. Vytvářet podmínky umožňující její realizaci.
3. Posilovat komunitní aktivity.
4. Rozvíjet osobní dovednosti lidí.
5. Přeorientovat zdravotnické systémy tak, aby se prevence nemocí a podpora zdraví staly nedílnou součástí zdravotnictví.

Charta zdůrazňuje, že opatření v zájmu ochrany a podpory zdraví se musí týkat celé společnosti, jak veřejného, tak i soukromého sektoru a ve všech oblastech veřejné politiky je třeba zohledňovat dopady na zdraví. Postupné rozšiřování a „popularizování“ Charty včetně provázanosti nastíněných zásad s dalšími strategickými dokumenty WHO (40) skutečně přineslo ovoce. Lze konstatovat, že i když někde více, někde méně úspěšně, dochází dnes v řadě zemí k uplatňování politické strategie „zdravé veřejné politiky“ a k postupnému naplňování cílů Charty. Přesto se ukazuje, že i přes zmíněné úspěchy jsou největší rezervy v propojování podpory zdraví a zdravotnictví. Dosud se dostatečně nepodařilo zahrnout podporu zdraví mezi zdravotnické činnosti a vtáhnout do podpory zdraví zdravotníky.

Představitelé WHO (51) apelují, že „je na čase posunout podporu zdraví z okraje zdravotnického systému do jeho hlavního proudu“. Toho lze dosáhnout pouze tehdy, když se lékaři, sestry a další zdravotníci spojí s protagonisty podpory zdraví a začnou rozvíjet společné projekty a spolupracovat. Pokud se to podaří, pak je šance získat pro podporu zdraví představitele dalších oblastí společenského života včetně politické reprezentace (51). Lze soudit, že zejména v našich podmínkách by větší účast lékařů v podpoře zdraví velmi prospěla. Česká populace je stále přesvědčena, že zdraví rozumí nejvíce lékaři a jejich angažovanost v uvedeném smyslu by v očích veřejnosti podstatně legitimizovala rozvoj podpory zdraví, a to včetně nepříliš populárních opatření, ke kterým by nezbytně muselo dojít (např. přijetí opatření vedoucích k omezování vysoké spotřeby alkoholu). Lékaři v primární péči by se mohli stát průkopníky zvyšování zdravotního uvědomění české populace. Je přirozené, že mezi úkoly a činnosti praktických lékařů coby klíčových poskytovatelů zdravotní péče v místních komunitách podpora zdraví, přesahující rámec preventivních prohlídek a očkování, patří. Domníváme se, že prosazovat zdravější život a zdravější podmínky v našich městech a vesnicích prostřednictvím dobře připravených a smysluplných projektů podpory zdraví by zcela jistě zvýšilo prestiž praktických lékařů a přineslo jim nové a zajímavé zkušenosti, které by mohli využít i v klinické praxi. Nutno zmínit, že v řadě zemí EU v tomto ohledu již hodně pokročili a praktičtí lékaři daleko více než u nás považují podporu zdraví a vše, co s ní souvisí, za nezbytnou součást své praxe (podrobněji dále). Dosavadní výrazné úspěchy podpory zdraví v některých zemích jako například ve Švédsku (10) ukázaly, že úspěšná podpora zdraví by měla být postavena na následujících pěti zásadách (43):

1. Musí zahrnovat celou populaci a týkat se každodenního života lidí: ukázalo se, že zaměřovat se pouze na rizikové osoby nestačí, není to dostatečně efektivní.
2. Je cíleně zaměřena na faktory a aktivity, které jsou příčinou vzniku nemocí a/nebo jejich vznik významně ovlivňují.
3. Kombinuje různé, vzájemně se doplňující, metody a přístupy.
4. Vede k účinné a konkrétní spoluúčasti veřejnosti.
5. Zdravotničtí pracovníci, především z oblasti primární péče, hrají důležitou roli v realizaci programů podpory zdraví.

Podpora zdraví v ČR

Vývoj institucionální podpory zdraví i rozvoj relevantního vzdělávání nebyl u nás po roce 1989 příznivý. Přestože povědomí o významu prevence a podpory zdraví bylo koncem 80. let poměrně silné, jak lze dokumentovat ve své době velmi úspěšnou antikuřáckou kampaní „Šance pro 3 milióny“ (19), stávající instituce veřejného zdravotnictví se od počátku devadesátých let orientovaly především na organizaci zdravotnictví a vzdělávání manažerů. Zavedené instituce, zabývající se někdy více, někdy méně podporou zdraví, byly posléze zcela zrušeny a jejich činnost bez náhrady ukončena. Lze zmínit Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví, zrušený počátkem devadesátých let, Institut zdravotní politiky a ekonomiky o více než deset let později a v současné době zrušení většiny zdravotních ústavů v krajích ČR. Činnost dalších institucí byla posléze značně redukována – viz Škola veřejného zdravotnictví Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví a Státní zdravotní ústav (SZÚ). Stejný osud postihl také Ústav zdravotní výchovy, který byl od roku 1953 klíčovou institucí v oblasti výchovy ke zdraví. Ústav byl nejdříve transformován na Centrum podpory zdraví, posléze byla jeho samostatná existence v roce 1995 ukončena. Od té doby se agendou podpory zdraví zabývá oddělení podpory zdraví při SZÚ. S odstupem let lze konstatovat, že pro rozvoj podpory zdraví v ČR uvedené organizační změny nebyly šťastným řešením. Průběžné „reorganizace“ tak ve výsledku způsobily, že podpora zdraví se stala spíše deklaratorním než skutečným úkolem našich institucí pečujících o zdraví veřejnosti. Ještě na přelomu tisíciletí byla určitá šance pro podporu zdraví přisuzována tehdy nově vznikajícím zdravotním ústavům v krajích. Očekávalo se, že nové krajské orgány budou mít zájem věnovat se péči o zdraví v širším smyslu a podporu zdraví rozvíjet (9). Přes nadějné začátky v letech 2001–2007 se však tato očekávání nenaplnila. Nakonec došlo v nedávné době ke zrušení většiny krajských zdravotních ústavů, ze kterých nadále existují již jenom dva, a to v Ostravě a v Ústí nad Labem (49). A tak lze pouze konstatovat, že v ČR dnes neexistuje celostátní veřejná infrastruktura, kde by se podpora zdraví mohla systematicky a celoplošně rozvíjet.

Přes tato neradostná fakta se v ČR realizují projekty podpory zdraví, a to jako součást dlouhodobého dotačního programu MZ ČR „Národní program zdraví – projekty podpory zdraví“. Program byl zahájen již počátkem devadesátých let a v dalších letech byl opakovaně schválen vládou ČR, naposledy v roce 2002 jako součást naplňování programu ZDRAVÍ 21. (40). Program má 14 tematických okruhů a prevence chronických neinfekčních onemocnění patří k prioritám. Cílovou skupinou jsou většinou konkrétní rizikové skupiny, ne populace jako taková, což není v souladu s výše zmíněnou strategií doporučovanou Otavskou Chartou. Část prostředků směřovala na realizaci aktivit projektů WHO v ČR Zdravá města a Zdravá škola, případně Zdravý podnik. Je skutečností, že finanční dotace ze strany státních orgánů byla i v nejlepších letech hluboko pod úrovní vyspělých zemí (9). V posledních letech došlo navíc k dalšímu výraznému omezení dotací, kdy z původních 35 milionů v roce 1993 zůstal v roce 2011 pouze 1 milion, a to pouze na programy prevence HIV/AIDS. Národní program zdraví tak v současné době přestává plnit významnější roli v podpoře zdraví v České republice. Slabou stránkou celého programu je také to, že i tak velmi omezené prostředky se dále rozmělňují na mnoho malých projektů, které mají jenom omezenou působnost, a o kterých je informován jenom nepříliš velký okruh lidí. V intencích Otavské Charty se lze domnívat, že jedna větší a marketingově dobře zvládnutá a celopopulačně zaměřená kampaň, která by se týkala některého z velmi rozšířených behaviorálních rizik (alkohol, kouření, obezita), by byla pravděpodobně mnohem přínosnější. Nesporné úspěchy, kterých bylo v řadě zemí dosaženo v oblasti kontroly kouření, pití alkoholu či v prosazování zdravé výživy, by se mohly stát inspirací pro posílení resp. „znovuobjevení“ moderně pojaté podpory zdraví v ČR.

Podpora zdraví a prevence v primární péči v ČR

Konceptuálně není podpora zdraví v moderním pojetí součástí práce praktických lékařů. Ani české veřejné zdravotní pojištění termín „podpora zdraví“ nepoužívá. Počítá se ovšem s prevencí, a to prostřednictvím výkonů, které mají preventivní charakter. V zásadě se jedná především o včasný záchyt již existujících onemocnění, event. rizikových stavů, které vedou k onemocnění. Nejde tedy o podporu zdraví ve smyslu předcházení či zabránění jejich vzniku. Jedná se zejména o screeningové programy a pravidelné preventivní prohlídky. Je potěšitelné, že se u nás realizuje dle doporučení Rady Evropské unie (2003) pravidelný screening tří nádorových onemocnění, a to rakoviny prsu, děložního čípku, tlustého střeva a konečníku. Všechny tři screeningové programy jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Účast v nich se však liší podle krajů, a to od 47 % v okrese Břeclav po 16% v okrese Prostějov (29). Účast v programech je dobrovolná. Zda je možné z nízké účasti vyvozovat nedostatečný pocit odpovědnosti a nezájem o vlastní zdraví u našich občanů, anebo se jedná spíše o nedostatek informací či jiné faktory, není známo. Chybí rovněž informace o tom, proč existují tak výrazné regionální rozdíly v účasti.

Důležitá role je připisována preventivním prohlídkám. Konceptuálně se jedná o sérii pravidelných preventivních prohlídek poskytovaných v rámci všech odborností primární péče, kdy je zvýšená pozornost věnována dětem a těhotným ženám (23). Zatímco pravidelné preventivní prohlídky u dětí a těhotných žen se staly součástí zavedené rutinní praxe, preventivní prohlídky u praktických lékařů pro dospělé nejsou využívány dostatečně. Podle průzkumu, který pro Českou pojišťovnu realizovala v průběhu dubna 2012 společnost Factum Invenio na reprezentativním vzorku 500 obyvatel ČR ve věku 18–60 let, bylo zjištěno, že více než 40 % respondentů neví, jak často by měli chodit na preventivní prohlídky a zda vůbec na ně mají nárok. Pětina respondentů uvedla, že preventivní prohlídku u praktického lékaře ještě nikdy neabsolvovala. Mnohem lepší je situace v gynekologické prevenci, kde jsou to pouze 3 % žen, které nikdy na preventivní prohlídce nebyly (3). Podle dostupných statistik, ze všech výkonů, provedených primárními praktiky v roce 2010, činila prevence cca 6 % (35). Výraznější podíl, a to až 40 % prevence vykazují zubní lékaři (35).

Vzhledem k tomu, že primární péče je segment, který je bezesporu nejvhodnější pro uplatňování preventivního zaměření zdravotnictví, není stávající situace dobrá. Nabízí se úvaha, zda by dřívější praxe, kdy lékaři v primární péči aktivně motivovali pacienty, tj. zvali je, a to i opakovaně, na preventivní prohlídky, nemohla být v nějaké podobě obnovena. K tomu by bylo zapotřebí objektivizovat využívání preventivních prohlídek u jednotlivých skupin pojištěnců a identifikovat skupiny, které preventivní prohlídky nevyužívají aby bylo vhodné se na ně více zaměřit. Podklady k tomu v databázi zdravotního pojištění existují. Jejich analýza by přispěla k porozumění chování a postojů lidí k preventivním vyšetřením a jistě by ukázala, jak jejich využívání optimalizovat.

Nedostatečné využívání existujících aktivit a tudíž jejich nízká účinnost souvisí pravděpodobně s tím, že konceptuálně se podpora zdraví v ČR nachází v paradigmatu 70. let, kdy je zdůrazňována především individuální odpovědnost za životní styl a tím také za zdraví. Je rozšířené přesvědčení, že jednotliví lidé mají svůj život a životní styl zcela ve své moci a je tedy pouze jejich záležitostí, jak se ke svému zdraví chovají. Koncept sociálních determinant zdraví je sice v akademickém prostředí dobře znám, realizovaná zdravotní politika však jenom málo přihlíží k sociálně – ekonomickým souvislostem zdraví. Zásadní vliv životních podmínek na zdravotní chování jednotlivců i celých sociálních skupin se téměř nebere v potaz a nedostatek zdravotního uvědomění je považován za projev „nezájmu“ o zdraví. Takto se někdy vysvětluje i nedostatečné využívání preventivních prohlídek. Samotnému faktu nízké „compliance“ české veřejnosti se stávajícími programy sekundární prevence není věnována dostatečná pozornost. Výzkum, který by objektivizoval důvody nízké účasti, chybí.

Systematické vzdělávání odborníků v podpoře zdraví, nabývající v mezinárodním měřítku na důležitosti, je v ČR dlouhodobě opomíjeno. Výsledkem je pouze „reziduální“ charakter odborné komunity, jejíž hlas nebylo téměř slyšet ani ve stále ještě probíhající metanolové kause (prosinec 2012). Tento stav je pravděpodobně jednou z příčin, že zdravotně rizikové chování české populace se vyvíjí v posledních dvou dekádách velmi nepříznivě. Rizikovou skupinou jsou zejména mladí lidé.

Hlavní behaviorální zdravotně rizikové faktory české populace

Ve vztahu k nejdůležitějším determinantám populačního zdraví lze na základě dostupných údajů shrnout, že hlavními ovlivnitelnými rizikovými faktory životního stylu obyvatel ČR jsou následující jevy:

• vysoká konzumace alkoholu;
• kouření;
• nezdravá a nepřiměřená strava, způsobující spolu s nedostatkem pohybu nadváhu až obezitu.

Je nepochybné, že existují další, chováním ovlivnitelná rizika, ohrožující zdraví obyvatel ČR. K neopomenutelným rozhodně patří drogové závislosti včetně velmi rozšířeného rizikového užívání marihuany u dospívajících a mladých lidí. Je známo, že čeští adolescenti vysoce převyšují v užívání marihuany průměr EU (8). Vzhledem k tomu, že drogové závislosti představují specifický fenomén, který svými důsledky přesahuje problematiku zdraví, nebudeme se v tomto článku drogovými závislostmi zabývat. To však neznamená, že bychom podceňovali jejich často fatální zdravotní dopady na uživatele i populaci jako celek.

Spotřeba alkoholu

Česká společnost je k pití alkoholu velmi tolerantní, patříme dlouhodobě v přepočtu na obyvatele k největším konzumentům na světě (graf 1).

Přibližně čtvrtina mužů a také část žen (7%) konzumuje alkohol ve zdravotně rizikových dávkách (38) (graf 2).

Rizikovým způsobem tak pije alkohol téměř pětina dospělé ekonomicky aktivní populace, tj. více než 1,3 miliónu obyvatel ČR (2). Přitom jenom malá část osob s problémovým pitím vyhledá lékařskou pomoc. Léčených uživatelů alkoholu je pouze cca 28 000 (4). Malý zájem o léčbu souvisí s celkově nízkým uvědoměním problémového pití. Praxe však ukazuje, že společenské škody, způsobené alkoholem jsou o to větší, čím později jak zasažení jednotlivci, tak i společnost, na problém reagují (44). Z hlediska veřejného zdraví je ve vztahu k pití alkoholu významné jednak to, kolik lidé vypijí, tj. celková spotřeba, jednak jakým způsobem jej pijí, tj. převládající vzorce pití. Oba tyto aspekty určují, jaké bude mít alkohol dopady na zdraví (1). Vzorcům pití alkoholu se v ČR nevěnuje větší pozornost. Z různých zdrojů lze však vyvodit, že nebezpečí spočívá zejména ve všeobecné akceptaci alkoholu jako nezbytného doprovodu zábavy a odpočinku. S tím koresponduje zjištění, že mladí lidé konsumují alkohol méně často, avšak ve větších dávkách, kdežto starší lidé pijí menší množství, zato však téměř denně (38). Excesivní způsob pití alkoholu u mladých lidí se jeví z pohledu jejich budoucího zdraví jako zvláště nebezpečný. Přestože se ČR formálně připojila k Evropskému akčnímu plánu o alkoholu již v období 2000 - 2005 s cílem předcházet a omezovat škody způsobené alkoholem, spotřeba alkoholu neklesá, ale roste (38) (graf 3).

Podle odhadu je alkohol zodpovědný za ztrátu zhruba 10–12 % produktivních let českých obyvatel (14). Akutní nebezpečí spočívá v konzumaci alkoholu stále mladšími věkovými skupinami (38). Mládež ve věku šestnácti let zaujala v konzumaci alkoholu v roce 2007 nejvyšší pozice v rámci zemí EU (2). Z pohledu celé společnosti a jejího zdravého rozvoje představuje „proalkoholní“ chování v ČR situaci, kterou je žádoucí změnit. Škody, které alkohol způsobuje, jsou velmi závažné. Vedle toho, že je příčinou či přispívajícím faktorem celé řady nemocí, je také, jak známo, jednou z příčin závažných dopravních nehod. V ČR se v roce 2011 jednalo o téměř 8 % všech dopravních nehod, při kterých zemřelo jen v roce 2011 89 lidí a 2 701 osob bylo zraněno (41). Vedle zdravotních důsledků (kterými se zde nezabýváme, protože odborné veřejnosti jsou dostatečně známy) zvyšuje alkoholizmus riziko chudoby a sociálního vyloučení jednotlivců i celých rodin a způsobuje nedozírné společenské škody v nárůstu kriminality a sociálně patologického chování, včetně násilí. Podle průzkumu společnosti SANEP z roku 2011, nadpoloviční počet respondentů zastával názor, že abuzus alkoholu v ČR je závažným celospolečenským problémem, který se rozmáhá až do úrovně epidemie (26). Nepřehlédnutelný výskyt opilých osob v ulicích našich měst a současná tragická „metanolová kauza“ dovolují vyslovit předpoklad, že protialkoholní politice i péči o osoby závislé na alkoholu se u nás nevěnuje dostatečná pozornost a stávající systém péče není sto adekvátně reagovat na vývoj alkoholové scény. Určit, jakou roli by měli či mohli hrát praktičtí lékaři v boji s narůstajícm abuzem alkoholu a formy jejich angažovanosti v této oblasti, by mělo být úkolem jejich odborné společnosti.

Kouření

Podle nejnovějších zdrojů kouří v ČR 32 % populace (37), z toho je cca 25 % denních kuřáků a 8 % kouří příležitostně. Zatímco podíl kuřáků mezi muži se dlouhodobě nemění, počet žen kuřaček stoupá. Ačkoliv se kouření v České republice pohybuje okolo průměru EU, jeho hodnoty jsou až o 10 % horší než ve většině vyspělých zemí (graf č. 4).

Závažným problémem je vysoká prevalence kuřáků v populaci dospívajících a mladých dospělých do 34 let. Alarmující jsou údaje o kouření patnáctiletých (25) (graf 5).

Zde vykazuje Česká republika druhé nejhorší výsledky mezi zeměmi OECD. Až 20 % patnáctiletých kouří alespoň jednu cigaretu týdně (32). Popularitu a sociální akceptovanost kouření mezi mladými lidmi ukazuje česká studie GYTS 2007 (Global Youth Tobacco Survey), podle které se mezi lety 2002–2007 zvýšil podíl žáků sedmých až devátých tříd, kteří připouští, že budou v budoucnu kouřit, a to ze 26 % dotázaných v roce 2002, až na 36 % v roce 2007 (31). Negativní důsledky kouření jsou všeobecně známy. Podle vyjádření současného ministra zdravotnictví stojí léčba pacientů, kteří onemocní v důsledku kouření, ročně až 8 miliard korun (22). Zatímco ve většině vyspělých zemí jsou přijímána přísná protikuřácká opatření, ČR v tomto ohledu zaostává a stále uplatňuje velmi liberální politiku. Dokladem je také to, že k Úmluvě WHO o kontrole tabáku se ČR připojila jako jedna z posledních členských zemí teprve v roce 2012. Laxní přístup k boji proti kouření se mimo jiné negativně odrazil v hodnocení kvality kardiologické péče v rámci EU (13), kdy ČR obsadila až 21 místo z 29 hodnocených zemí. Podle evropských expertů je slabinou české kardiovaskulární péče nedostatečná prevence, kdy kromě chybějícího celonárodního screeningového programu kardiovaskulárních chorob chybí také aktivní protikuřácká politika (13). Aktuální výzkumy veřejného mínění ve vztahu ke kouření přitom ukazují, že česká věřejnost by přísnější protikuřáckou politiku uvítala. Podle výzkumu Fakulty sociálních věd a společnosti IPSOS realizovaném na reprezentativním vzorku 8 488 respondentů v dubnu 2012 bylo zjištěno, že až 78 % občanů si přeje zákaz kouření v restauracích. Znamená to, že zákaz kouření v restauracích má podporu i mezi kuřáky (graf. č. 6) (34).

Nadváha a obezita

Počet lidí s nadváhou a obezitou v České republice roste. Podle Evropského výběrového šetření zdravotního stavu (EHIS ) z roku 2010 je průměrná hodnota BMI u českých mužů 26,5 a u žen 25,4. Nadváhou včetně obezity trpí až téměř 63 % českých mužů a 46 % českých žen (36). V mezinárodním srovnání se dostáváme na přední pozice (graf č. 7).

V roce 2009 bylo z důvodu obezity (BMI větší než 30) sledováno v ČR 918 tisíc pacientů (36). Podle průzkumu VZP ČR z roku 2010 obezita ohrožuje nejčastěji obyvatele vesnic, kde dosahuje až 26 %. Ženy více než muži vnímají svou nadváhu nebo obezitu jako problematickou. Je však zarážející, že více než tři čtvrtiny mužů a cca polovina žen s nadváhou to nepovažují za problém (42). Obezita roste také u dětí, více u chlapců. Podle mezinárodně srovnatelných údajů byl výskyt obezity a nadváhy u českých dětí ve věku 5–17 let v r. 2005 téměř 20 %, tj. 23 % chlapců a 15 % dívek (24).

Data potvrzují obraz, který je vidět v ulicích našich měst i ve vesnicích, že obezita se stává celospolečenským problémem, který postihuje více české muže. Uvedená fakta by se mohla stát podkladem pro vznik celonárodní strategie boje proti narůstající obezitě, která by měla být součástí šírší politiky podpory zdravé výživy. Zatím však takováto politika ani strategie neexistují. Obezita je v ČR vnímáná jako záležitost jednotlivců a je jí věnována především pozornost medicínská. Autorky tohoto článku provedly námatkou revizi českých webových stránek věnovaných obezitě a shrnují, že jak mezi odborníky, tak i mezi laiky, se málo hovoří o tom, jak by se mělo obezitě předcházet. Diskutuje se především o tom, jak již existující obezitu léčit, tj. dietologicky, chirurgicky či psychologicko-psychoteraputicky. I když VZP ČR i MZ ČR financovaly či financují řadu menších preventivních programů zaměřených na obezitu, stávající projekty nemají v intencích Otavské Charty celonárodní charakter a neoslovují celou populaci. To, co jim však chybí nejvíce, je razantní a dostatečná publicita, aby vůbec pronikly k širší veřejnosti a mohly ji tak oslovit.

Některé zahraniční zkušenosti s podporou zdraví v primární péči

Klíčovou roli politických a organizačních rozhodnutí na realizaci podpory zdraví potvrzuje příklad Velké Británie. V roce 2004 zde byla zásadně změněna organizace a proplácení práce praktických lékařů se zaměřením na vyšší kvalitu a účinnost poskytovaných zdravotnických služeb, přičemž větší důraz je od té doby kladen na prevenci a podporu zdraví (Quality Outcomes Framework) (11). Hlavním smyslem reformy bylo docílit, aby se praktičtí lékaři stali klíčovými hráči („key agents“) v podpoře zdraví, především proto že mají pravidelný kontakt s pacienty v místě jejich bydliště. Organizační změny byly doprovázeny změnami ve vzdělávaní (Teaching Public Health Networks). Reforma dosáhla rychlých positivních výsledků. Došlo k nárůstu poskytování preventivních procedur jako měření krevního tlaku, BMI či krevní glukózy. Protialkoholní a protikuřácké poradenství se stalo běžnou součástí konzultací u praktických lékařů. Britská zkušenost upoutala i mezinárodní pozornost jako příklad dobré praxe ve využívaní finančních mechanismů pro zlepšení kvality primární peče a prosazovaní podpory zdraví. Opačným příkladem vlivu finančních aspektů na podporu zdraví je například Polsko, kde lékaři naopak nejsou k preventivním činnostem nijak finančně motivováni, protože tyto činnosti jejich služby de facto „prodražují“. Výzkumy ukázaly, že obecným důvodem neochoty poskytovat „zbytečné“ informace o vlivu životního stylu pacienta na jeho zdraví bývá často nepřipravenost praktického lékaře a jeho nejistota, že je schopen v tomto smyslu odborně poradit, nebo obavy z velké časové zátěže a následné potřeby dále sledovat a podporovat pacienta v dodržovaní nového životního stylu (11, 28, 30). Z britské zkušenosti jednoznačně vyplývá, že nejlepší z hlediska účinnosti i finančních přínosů pro zdravotnictví je integrace podpory zdraví do běžné praxe praktických lékařů, kterou však musí provázet rozvoj patřičných kompetencí a komunikačních dovedností. Ve VB se rovněž osvědčila strategie upřednostňování dlouhodobé finanční podpory komplexních multidisciplinárních programů (minimálně 5–7 let) před krátkodobými aktivitami či pouze jednorázovými kampaněmi, které nemají šanci na udržitelnost v budoucnu (27, 30). Další ukázkou dobré praxe uplatňování podpory zdraví v primární péči je rozsáhlý švédský projekt zaměřený na rozvoj fyzické aktivity pacientů, kdy praktičtí lékaři v případě potřeby (např. obezita, bolesti zad, psychické poruchy včetně deprese a nespavosti, hypertenze, astma) ordinují pacientům jako součást léčby speciální cvičení či dietní poradenství. Program přinesl řadu pozitivních výsledků. Např. u osob se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních chorob mělo cvičení dlouhodobý dopad na kvalitu života a zároveň se výrazně zvýšila nákladová efektivita poskytnuté léčby v porovnání s léčbou standardní (6). U většiny pacientů, kteří se do programu na předpis lékaře zapojili, byla zaznamenána změna v přístupu ke svému zdraví a zvýšení subjektivně vnímané kvality života (15).

Závěr

České zdravotnictví dosahuje po stránce odborné kvality diagnostických i léčebných postupů velmi dobrých výsledků (13, 12). Pokud však hovoříme o péči o zdraví v širším smyslu, pak je slabou stránkou nedostatečná prevence behaviorálních rizik i málo využívaná sekundární prevence. Data přitom jasně ukazují, že pokud se týče zdravotně rizikového chování, je Česká republika v prevalenci všech nejznámějších rizikových faktorů nad průměrem zemí EU. V případě konzumace alkoholických nápojů a kouření u dospívajících dokonce velmi výrazně. Nebezpečí spočívá také v tom, že popsaná rizika se často vyskytují v kombinaci a jejich negativní zdravotní účinky se pak vzájemně potencují a kumulují. Díky pozoruhodnému zlepšení péče o nemocné na kardiovaskulární nemoci, úmrtnost na ně dlouhodobě klesá. Přesto však tyto nemoci stále patří mezi nejčastější příčiny úmrtí i invalidity (39). Vysoký podíl invalidizovaných osob také potvrzuje to, co ukazují statistiky, že nižší úmrtnost neznamená pokles incidence (39). Zdravotničtí experti EU (13) upozorňují, že přes dobrou odbornou kvalitu, je slabinou české kardiovaskulární péče nedostatečná prevence. Chybí zejména aktivní protikuřácká politika (13). Pokud jde o počet onkologicky nemocných, česká populace patří k nejzatíženějším na světě. V evropském srovnání obsazujeme dlouhodobě přední místa (25) a je znepokojivé, že incidence a prevalence nádorových onemocnění od roku 1990 neustále narůstá (5). Souvislost s výše popsanými a diskutovanými behaviorálními rizikovými faktory je zřejmá. K dalším nepříznivým trendům ve vývojí zdraví patří dlouhodobý nárůst diabetu. Podle statistik jsme zemí s jednou z nejvyšších prevalencí diabetu a počet diabetiků se každoročně zvyšuje. V nejbližších letech by měl přesáhnout 10 % populace (4). Nárůst diabetu lze dávat do souvislosti s narůstající obezitou. Ta je faktorem, který průběh tohoto onemocnění dále zhoršuje a vede k vysokému výskytu komplikací (4). Platí to i o řadě dalších onemocnění. Nepříliš příznivá je i situace ve vývoji duševního zdraví. Duševní nemoci patří v ČR mezi čtyři nejčastější příčiny invalidity (39). Alkohol a drogy jsou kromě devastujících dopadů na fyzické zdraví nepochybně faktorem zodpovědným za nárůst neurotických poruch a poruch vyvolaných alkoholem a psychotropními látkami, ke kterému došlo v posledních letech (39).

Uvedené skutečnosti patrně vysvětlují, proč se u nás nedaří snižovat rozdíl v délce života oproti vyspělým zemím. Lze soudit, že nárůst společensky závažných nemocí v české populaci nelze zvrátit pomocí léčebných interevencí a ani reformou zdravotnického systému. Ani sebelépe organizované a financované zdravotnictví s dostatkem kvalifikovaných zdravotníků nebude sto léčit stále více nemocnou populaci, pokud se společnost, včetně zdravotnictví, nezaměří vedle léčení také na to, jak nemocem předcházet. Bez systematického rozvíjení podpory zdraví v duchu Otawské Charty se to pravděpodobně nepodaří. Existující screeningové programy mají jistě určitý vliv na záchyt raných stadií sledovaných nemocí, nicméně, netýkají se příčin a nemohou tedy zásadně ovlivnit jejich incidenci. Díky poměrně nízké účasti veřejnosti neplní zcela své poslání. Toto všechno jsou indicie, které ukazují, že v ČR je potřeba podstatně změnit přístup k podpoře zdraví a učinit jí integrální součástí zdravotnické praxe, zejména primární péče.

PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D.

Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK

Karlovo náměstí 40

128 00 Praha 2

E-mail: hhnil@lf1.cuni.cz