Hemoroidy a jejich léčba

Hemoroidy patří k nejčastějším anorektálním problémům, jsou léčeny lékaři různých specializací, od praktických lékařů po chirurgy. Správně stanovená diagnóza a dobře zvolený léčebný postup je pro pacienta zásadní. Tento článek shrnuje současné poznatky o etiologii, patofyziologii, klinických projevech a léčbě hemoroidů. I když hemoroidální onemocnění je rozšířené a dlouho známé, přesto není vznik hemoroidů plně objasněn. Dříve byly považovány za pouze varikózně změněné žíly, nyní je přikládán větší význam i vazivové tkáni obklopující cévy, která se následkem degenerativních změn posouvá distálním směrem. Hemoroidy jsou chápány jako rozšířené a distálně dislokované hemoroidální uzly, které jsou jinak fyziologickou součásti anu. Nejčastější symptom je krvácení z konečníku, které doprovází stolici. Zatímco základní režimová opatření se již léta nemění, farmakoterapie a zejména ambulantní a operační léčebné postupy se neustále vyvíjejí. Text si klade za cíl poskytnout čtenáři přehled o současných možnostech léčby.

Klíčová slova:
hemoroidy, krvácení z konečníku, hemoroidektomie

Úvod

Hemoroidy jsou časté onemocnění, které trápilo lidstvo již od nepaměti. Je to problém, který má v západních zemích incidenci udávanou od 4 % do 27 %. Více než 50 % populace starší 50 let se během svého života s touto chorobou setká. Výskyt hemoroidů u mužů stoupá s narůstajícím věkem až do 60 let, pak začíná opět klesat. U žen se tato choroba objeví často dříve, v souvislosti s těhotenstvím a porodem. Podle některých studií jsou častěji postiženi muži, jiné zas obhajují častější postižení žen (9). Pravdou je, že přesné epidemiologické studie jsou iluzorní, neboť mnoho nemocných lékaře z rozličných důvodů nevyhledá.

Hemoroidální tkáň je součástí análního kanálu, při vnitřním ústí se nachází vnitřní hemoroidy, při zevním ústí hemoroidy zevní. Hemoroidy jsou tvořeny cévní, svalovou a vazivovou tkání. Vnitřní hemoroidy vycházejí z vnitřního submukózního plexu, který je zásobován větvemi a. rectalis superior. Vyskytují se nad dentální linií, která proximálně ohraničuje anus, v typických lokalizacích na 3, 7 a 11 stupni (v gynekologické poloze). Sliznice pokrývající tyto hemoroidy je necitlivá. Zevní hemoroidy jsou kryty kůží, jsou podmíněny zevním submokózním plexem a nemají typické lokalizace. Mikroskopicky mají cévy obou plexů charakter sinusoid. Považuji za dobré zmínit, že hemoroidální tkáň je fyziologická, spolupodílí se na kontinenci, přispívá 15–20 % ke klidovému tlaku konečníku, současně působí jako ochrana svěrače při defekaci (15). Pokud však dojde k jejímu prolapsu, působí řadu problémů.

Etiologie a patogeneze

Příčina tvorby hemoroidů není plně objasněna. Dříve byly popisovány jako varikózně změněné žíly, v současnosti se upřednostňuje teorie, která za další důležitý patofyziologický mechanismus jejich vzniku považuje degeneraci vazivové tkáně s následným distálním posunem hemoroidálního uzlu. Odtok krve z vyhřezlého uzlíku vázne, dochází k dilataci venózního plexu, může dojít k zánětu či erozi epitelu, krvácení. Patogenetické pořadí však může být i obrácené – zvýšený přítok arteriální krve či zhoršený žilní odtok může být prvotní příčinou tvorby hemoroidálního uzlu.

Na degradaci proteinů extracelulární matrix, jako je kolagen, elastin a fibronektin, se podílejí mimo jiné metaloproteinázy (MMP). Dle čínských autorů (1) je v patologické hemoroidální tkáni zvýšená aktivita MMP-9. Titíž autoři upozorňují i na zvýšenou expresi vaskulárního endoteliálního růstového faktoru – vascular endothelial growth factor (VEGF), což koreluje s nálezem vyšší mikrovaskulární denzity v hemoroidech. Dle rakouské studie (3) jsou terminální větvičky a. rectalis superior dilatované, autoři současně předpokládají zhoršenou funkci sfinkterů arteriovenózních plexů v patologicky změněné hemoroidální tkáni.

Často je popisována souvislost s nízkým příjmem vlákniny a následnou konstipací. Usilovné tlačení zhorší venózní odtok a následné zvětšení hemeroidů a tuhá stolice působní střižnými silami na vazivovou tkáň hemoroidů. Degenerace vazivové tkáně, která provází stárnutí organismu, takový prolaps usnadňuje. Dráždivý účinek některých potravin (kakao, koření, káva, alkohol) je sice diskutován, ale validní studie scházejí. Pravděpodobná je souvislost s hormonálními změnami (10) a omezeným venózním odtokem nejčastěji ve spojitosti s těhotenstvím, ale také s obezitou, ascitem, nádory malé pánve či nevhodnou tělesnou námahou jako je např. vzpírání.

Klasifikace

Klasifikace byla vytvořena pro vnitřní hemoroidy, které většinou dělají větší obtíže. Nezřídka se vyskytují společně se zevními. Někdy můžeme najít i zevně-vnitřní hemoroidy, které vycházejí z oblasti pod i nad linea dentata. Klasifikace (dle Golighera) je založena na poloze, resp. prolapsu hemoroidů (2), viz tab. č. 1.

První stupeň – hemoroidy neprolabují z konečníku, může se objevit občasné krvácení.

Druhý stupeň – hemoroidy při defekaci vyhřezávají z konečníku, ale spontánně se reponují do své původní polohy. Opět si pacient stěžuje zejména na krev na stolici.

Třetí stupeň – hemoroidy zůstávají vně anu, pacient si je však může sám zreponovat.

Čtvrtý stupeň – hemoroidální prolaps je ireponibilní. Může se jednat o inkancerovaný prolaps trombotizovaného hemoroidu nebo již fixovaný fibrotizovaný prolaps, který může být příčinou inkontinence. Ani gangréna nebývá výjimkou, naštěstí je však toto stadium relativně vzácné.

Diagnostika

Pacienti si stěžují na krvácení po stolici či nález krve na toaletním papíru. Krev bývá jasně červená. Dalšími stesky jsou tlak či svědění v oblasti konečníku, nález uzlíku u konečníku, špinění, porucha kontinence. Bolest se objevuje u vnitřních hemoroidů až relativně pozdě, protože sliznice, která je pokrývá, není citlivá. Bolest působí až trombóza, nekróza či strangulace uzlu. Proto, pokud si pacient bude stěžovat i na bolest, musíme zpozornět, myslet např. na fisuru konečníku, která se společně s hemoroidy vyskytuje asi v 20 % (9). U konečníku můžeme pozorovat i tzv. marisky, což jsou vazivové kožní duplikatury, často pocházející z fibrotizovaných zevních hemoroidů.

Vyšetření začínáme aspexí, prohlížíme perianální krajinu a pátráme po přítomnosti marisek, píštělí, polypů, kondylomat, fisuře či tumoru. Následuje digitální vyšetření, kterým dobře ohodnotíme ztrombotizované hemoroidy. Prstem můžeme zjistit přítomnost abscesu, tumoru, defektu ve sfinkteru, zvlášť pokud pacienta vyzveme k zatlačení během vyšetřování. K přesnější diagnostice je už zapotřebí anoskop a rektoskop. Pacienti starší 40 let, které vyšetřujeme pro krvácení, by měli podstoupit i kolonoskopii k vyloučení jiné závažnější afekce, tedy zejména kolorektálního karcinomu (13). Pokud si pacient stěžuje i na jistou míru inkontinence, bude zapotřebí doplnit další vyšetření jako endosonografie, defekografie – k posouzení nejlepší možné varianty léčby. I takto však nemusíme být úspěšní a pacienta může inkontinence pooperačně trápit.

Léčba

K dispozici je celá paleta léčebných postupů a prostředků. Až na extrémně pokročilé případy léčbu zahájíme konzervativně.

Změna dietních návyků

První krok by měl být zaměřen na revizi dietních návyků – dostatek vlákniny a tekutin, s cílem měkké a pravidelné stolice (6). Vyšší příjem vlákniny uleví od potíží, ale výrazný efekt se projeví asi za 6 týdnů. Proto lze přechodně použít i laxativa. Vhodné jsou sedací koupele 2–4x denně, např. v dubové kůře či hypermanganu. Pacient by se měl vyvarovat zvýšené námahy, neměl by se zdržovat dlouho na toaletě, nečíst si v této místnosti. Tato opatření jsou efektní u neprolabujících hemoroidů.

Konzervativní terapie

Lokálně se aplikují lokální anestetika, kortikosteroidy, adstringentia, antiseptika, které mají ulevit od bolestí, snížit dyskomfort. Využívá se jejich účinek venotonický, antiflogistický, antitrombotický, analgetický, antipruriginózní. Většina preparátů na trhu má účinek kombinovaný. Oblíbené jsou např. Faktu, Preparation H, Procto-glyvenol, Dobexil, Doxiproct, Spofax.

Perorálně se podávají venotonika, jejichž přesný mechanismus účinku není znám, avšak předpokladem je zlepšení žilního tonu, snížení hyperpermeability žilní stěny, snížení žilní kapacity, protizánětlivý účinek, zlepšení lymfatické drenáže. Větší studie potvrzující pozitivní efekt na léčbu hemoroidů chybí (4). Nejčastěji předepisovaný je Detralex, dále Ginkor Fort, Cyclo 3 Fort, Glyvenol, Danium a Doxium (16).

Ambulantní léčba

Pokud hemoroidy I.–III. stupně nereagují na léčbu, je postižený indikován k invazivnějšímu ošetření. Relativní šetrnost a bezbolestnost těchto metod je vykoupena poměrně malou efektivitou.

Barronova ligatura

Tato technika byla popsána v roce 1963 Barronem a od té doby se stala velmi oblíbenou. Pomocí anoskopu lékař najde stopku hemoroidu, který je pak uchopen klíšťkami či sací sondou a na bázi je naložen elastický kroužek. Zaškrcený hemoroid podlehne nekróze, odpadne za cca 10 dní a spodina se zhojí jizvou. Až 3 uzlíky mohou být ošetřeny během 1 sezení, to ovšem za zvýšeného rizika následných nežádoucích účinků jako je bolest, přechodná vasovagální symptomatologie, potíže s močením. Další ambulantní výkon by měl následovat za 3–4 týdny. Ve studii s 512 pacienty se větší komplikace, jako močová retence, krvácení z konečníku, pánevní sepse a perianální absces, objevily u 13 pacientů (2,5 %) (7). Aplikace lokálního anestetika nemá žádný efekt na případný následný dyskomfort. Barronova ligatura je dle některých dostatečná u 79 % pacientů s hemoroidy I.–III.st, 18 % je pro relaps ošetřeno znovu a 2 % na tuto léčbu nereagují vůbec (8). Kontraindikací je antikoagulační léčba (5).

Skleroterapie

Skleroterapie je zvažována u pacientů s I.(–II). stupněm onemocnění. V tomto případě se nekróza nevyvolá mechanicky, ale chemicky: aplikací 3–5ml fenolového oleje či aethoxysklerolu do báze hemoroidu. Vzácné nežádoucí účinky plynou ze špatného umístění injekce – infekce v malé pánvi, impotence. Krátkodobé účinky jsou dobré, až 95 % pacientů pociťuje úlevu, nekrvácí. Ale dle dlouhodobých výsledků je pozitivní efekt pozorován pouze u 28 % pacientů (14), proto tato metoda ač levná a jednoduchá, nedoznává širšího použití.

Další metody

Infračervená koagulace je použitelná u I.–II. stupně. Sice má méně komplikací než Barronova ligatura, ale efekt není příliš velký. Ještě řidčeji je užívána kryodestrukce, bipolární koagulace a laserová terapie, radiofrekvenční metoda. Pro všechny je společné vyvolání nekrózy hemoroidu a následné zhojení vazivovou jizvou a problém správného odhadu energie, aby nedošlo k poranění stěny konečníku. Ligace hemoroidální arterie s pomocí Doppleru může být taktéž provedena v ambulanci, avšak metoda je nová. Byla vyvinuta v Japonsku a teprve se šíří po Evropě, takže první zkušenosti pocházejí spíše z operačních sálů.

Operační léčba

Operace bývá indikována pro III. a IV. stupeň onemocnění, pro II. taktéž, pokud selhala konzervativnější strategie. Na operační sál se dostane asi 10 % pacientů s hemoroidy. Metoda, která by byla zlatým standardem, neexistuje. Všechny jsou zatíženy určitými riziky. Protože se operuje v citlivé krajině, je zapotřebí dostatečná pooperační analgezie, někdy doplňovaná peroperační lokální anestesií. Vhodná jsou také laxativa, která usnadní první stolici. Mezi krátkodobé komplikace patří močová retence, zánět, krvácení, v kazuistikách je zmiňováno riziko tetanové infekce (11). Mezi dlouhodobé je to tvorba píštělí, fisur, recidiva potíží, inkontinence, obtěžující vlhkost konečníku či stenóza.

Whiteheadova cirkulární hemoroidektomie (z r. 1882) patří k nejstarším a dnes již zřídka užívaným postupům – hemoroidy se excidovaly cirkulárně, následovala sutura mukokutáního přechodu. Tato metoda byla bolestivá, s četnými pooperačními komplikacemi, zejména strikturami.

Milligan Morganův postup (1937) patří k oblíbeným operačním postupům v Evropě. Hemoroid se uchopí, exciduje, podváže se cévní stopka. Rána je ponechána k sekundárnímu hojení. Mezi rankami je ponechán můstek nepoškozené kůže a sliznice.

Fergusonova technika (1959) je obdobou předchozí, hemoroid je excidován, stopka ligována, rána je uzavřena pokračovacím stehem. Tato varianta našla své zastánce zejména v USA. Teoretickou výhodou je rychlejší hojení, menší pooperační dyskomfort. Však pokud dojde k dehiscenci, opak je pravdou.

Lordova metoda v naších krajích příliš preferována není, její podstatnou je výrazná dilatace svěrače, což má zlepšit žilní návrat a způsobit pozvolné svraštění hemoroidů (10).

Parksova submukózní hemoroidektomie (1956) je založena na incizi vedené nad hemoroidem, anodermální laloky jsou odklopeny na strany a hemoroid je excidován, následně jsou oba laloky volně sešity.

Liga Sure je přístup založený na kvalitním vybavení – speciální nástroj koaguluje a následně přetne hemoroidální tkáň.

Haemorrhoidal artery ligation operation (HALO) je další postup (1995) založený na moderní technice, v tomto případě se Dopplerem vyhledají vény zásobující hemoroidy a pod kontrolou se opíchnou. Postupně dojde ke smrštění hemoroidu. Tato metoda patří k méně bolestivým.

Staplerová hemoroidektomie (procedure for prolapse and haemorrhoids, PPH) byla představena Longem (1998). Její podstatou je cirkulární vytětí sliznice a podslizničního vaziva, včetně hemoroidy zásobujících cév, současně se jí řeší i mukózní prolaps, hemoroidy se reponují na původní místo. Začíná se tabáčkovým stehem naloženým asi 2–3 cm nad linea dentata, následně se mukóza vtáhne do stapleru a zexciduje. Výhodou této metody je menší bolestivost, rychlejší návrat k plné aktivitě, však studie udávají vyšší rekurenci (po roce asi 5, 7 % vs. 1 % u klasické otevřené hemoroidektomie). Nemalou nevýhodou jsou také finanční náklady s ní spojené (12).

Akutní trombotizované hemoroidy jsou řešeny povětšinou konzervativně, pokud jsou potíže nesnesitelné, lze nabídnou excizi hemoroidu v akutním stadiu. Preferované to není vzhledem k vyšší morbiditě. Mnohdy se po lokální a perorální terapii potíže natolik upraví, že chirurgická léčba už není zapotřebí.

Závěr

Hemoroidy jsou benigní, ale obtěžující onemocnění, které postihuje značnou část populace. Paleta léčebných metod je pestrá, vždy je třeba vybrat tu, která je pro pacienta nejvhodnější. Prvním krokem je stanovení správné diagnózy, nikdy nesmíme zapomenout na to, že se za potížemi může skrývat i maligní onemocnění. Pokud však máme diagnózu jasnou, jsou naše terapeutické možnosti široké. Vždy je třeba začít s úpravou životosprávy a dle intenzity potíží pak přistupovat k dalším terapeutickým technikám.

MUDr. Zuzana Adamová

Vsetínská nemocnice a.s.

Chirurgické oddělení

Nemocniční 955

755 32 Vsetín

E-mail: adamovaz@gmail.com