Adenokarcinom tenkého střeva jako neobvyklý zdroj hypochromní anémie

Overview

Na tomto konkrétním případu pacienta s hypochromní anémií ztrátového charakteru demonstrujeme úskalí diagnostiky relativně vzácného adenokarcinomu tenkého střeva. V diskuzi poukazujeme na někdy až přehnanou složitost algoritmů ambulantních či nemocničních lékařů, kteří často zbytečně opakují základní endoskopické metody nebo naopak používají metody, od kterých je již v dnešní medicíně odklon. Na druhou stranu je nutno podotknout, že dostupnost sofistikovanějších vyšetřovacích metod, jako jsou enteroskopie a kapslová endoskopie, stále není v některých regionech zcela optimální a lékař ambulantní praxe se často potýká s příliš dlouhým objednacím termínem, který následně může pacienta odradit a snížit jeho spolupráci s ošetřujícím lékařem. Dobrá prognóza a pětileté přežití pacientů závisí na včasné diagnóze a radikálním chirurgickém řešení. Klinická symptomatologie je poměrně chudá a lékař si musí povšimnout nenápadných odchylek, protože významná symptomatologie v podobě hmatné rezistence či poruch pasáže často znamená pokročilé stadium onemocnění, u kterého již radikální chirurgické řešení není možné a pacientovi mnohdy zbývá jen možnost paliativního chirurgického výkonu následovaného onkologickou léčbou či v nejtěžších případech jen čistě symptomatická léčba. Průměrná doba do určení diagnózy trvá asi 8–12 měsíců nebo i déle. Klinik by se proto neměl spokojit s jedním negativním výsledkem, pokud trvá podezření na možnou organickou příčinu obtíží. Pacienta by měl řádně vyšetřit a dispenzarizovat podle doporučení a v případě nejasností by se neměl bát požádat o případnou konzultaci jiného specialistu či jiné vyšší pracoviště.

Klíčová slova:
krvácení – tenké střevo – adenokarcinom – anémie – koloskopie – kapslová endoskopie

Úvod

Nádory tenkého střeva jsou velmi vzácné. Přestože povrch tenkého střeva tvoří 90 % povrchu trávicího traktu, představují jen 10 % nádorů gastrointestinálního traktu (GIT) a jen 1–5 % všech nádorů vůbec.

Celkem 64 % nádorů tenkého střeva je maligních [1]. Adenokarcinomy jejuna a ilea tvoří asi 55 % karcinomů tenkého střeva.

Diagnóza nádorů tenkého střeva je velmi obtížná pro jejich relativně vzácný výskyt, neurčitou symptomatologii a velmi rozmanitý průběh. Adenokarcinom jejuna či ilea se nejčastěji projevuje obstrukčními příznaky (v 55–74 %) nebo okultním krvácením (v 33–64 %). Průměrná doba do určení diagnózy trvá 8–12 měsíců. Vzhledem k tekutému obsahu tenkého střeva musí být stupeň obstrukce téměř úplný, aby se nádor projevil známkami neprůchodnosti. K diagnóze mnohdy vede až laparotomie.

Pětileté přežití u adenokarcinomu tenkého střeva je závislé na včasné diagnóze a radikální chirurgické terapii následované onkologickou léčbou. Celkem 77–100 % případů je v době diagnózy operabilních, ale mnohdy je již přítomno značné postižení regionálních lymfatických uzlin [2].

Incidence nádorů tenkého střeva je 0,9 u mužů a 0,7 u žen na 100 000 obyvatel podle údajů z roku 1997. Mortalita při tom v roce 1996 činila 0,7 na 100 000 obyvatel. Vzhledem k relativně malému počtu nemocných na jednotlivých pracovištích v ČR lze obtížně shromáždit ucelený soubor k posouzení pětiletého přežívání. Podle statistiky Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR za rok 1999 zemřelo v souvislosti s adenokarcinomem tenkého střeva 42 mužů a 23 žen (0,8 mužů a 0,4 žen na 100 000 obyvatel) [3].

V rozsáhlém review Howe et al z USA v souboru 4 995 pacientů s adenokarcinomem tenkého střeva hodnoceného za 10leté období (1985–1995) představovalo pětileté přežití 30,5 %. Jako nejvýznamnější prognostický faktor pětiletého přežití uvádí autor přítomnost či nepřítomnost synchronních metastáz [1]. Naproti tomu Veyrières et al v souboru 100 pacientů shromážděných ze 41 francouzských nemocnic uvádí pětileté přežití v 38 %. Jako nejvýznamnější prognostický faktor pro pětileté přežití udává přítomnost či nepřítomnost předoperační anémie. Přitom lokalizace nádoru, jeho velikost, stadium diferenciace, stav lymfatických uzlin a event. postižení serózy střeva nebyly shledány jako signifikantně významný prognostický faktor. Postiženi jsou nejčastěji lidé středního věku, často mladší 50 let, zřídka mladší 30 let [4].

Popis případu

Prezentujeme případ muže narozeného v roce 1964 s pozitivní rodinnou anamnézou kolorektálního karcinomu, který byl diagnostikován u jeho otce ve věku 64 let. Pacient je nekuřák, hypertonik bez orgánových komplikací. V roce 2002 byl vyšetřen gastroenterologem pro výše uvedené onemocnění otce s negativním nálezem klinickým i koloskopickým. V dubnu 2014 byl hospitalizován na interním oddělení pro dušnost po laryngotracheitidě. Během hospitalizace byla zjištěna mikrocytární hypochromní anémie s hemoglobinem 65 g/l. Pacientovi byla provedena koloskopie s negativním nálezem, gastroskopie s nálezem erozivní gastritidy a bylo vysloveno podezření na Barrettův jícen. Sonografické vyšetření břicha prokázalo jen lehkou splenomegalii. Pacientovi byl nasazen blokátor protonové pumpy (pantoprazol 40 mg) a perorální preparát železa. V květnu 2014 byla provedena ambulantně gastroskopie, kde již byla sliznice v jícnu zhojena, toto bylo potvrzeno i negativní histologií. Nově byla popsána klinicky nevýznamná hiátová hernie a při biopsii žaludku zjištěna chronická neaktivní gastritida, Helicobacter pylori negativní. V září 2014 podstoupil pacient další gastroskopii, kromě zmíněné hiátové hernie byla popsána ragáda při jejím horním okraji a několik hemoragických aft v bulbu duodena. Kontrolní gastroskopie byla provedena v listopadu 2014 jen s nálezem menší hiátové hernie (cca 30 mm v podélné ose) a normálním nálezem na sliznici žaludku, bulbu duodena a v hloubi D2. Po celý rok přetrvávala u pacienta hypochromní, mikrocytární anémie. I přes intenzivní perorální suplementaci železa přetrvávaly nižší hladiny feritinu, transferinu a nižší hladina saturace transferinu. Koncem listopadu 2014 byl pacient znovu přijat na interní oddělení pro progredující dušnost a při hluboké anémii (Hb 68 g/l). Byla mu provedena sternální punkce, jejíž výsledek připouštěl možnost počínajícího myelodysplastického syndromu. Od listopadu 2014 se objevily u pacienta křečovité, postprandiální bolesti kolem pupku a v zádech v oblasti dolní hrudní páteře. V prosinci 2014 byla doplněna CT enterografie, na které nebyly popsány významnější patologie, jen menší cysta pravé ledviny a cysta jater. Pro přetrvávající anémii a nejednoznačné závěry byl proveden ambulantním gastroenterologem test na okultní krvácení, který byl silně pozitivní. Proto byla provedena v prosinci 2014 scintigrafie značenými erytrocyty, jejíž nález ukazoval na možnost krvácení v oblasti pravé poloviny břicha, nejspíše v oblasti vzestupného tračníku.

V lednu 2015 byla provedena další koloskopie s normálním nálezem. Vzhledem k podezření na zdroj krvácení v pravé polovině břicha byla indikována MR enterografie, při které byl popsán normální nález na kličkách tenkého střeva, retroperitoneum bylo bez lymfadenopatie, na játrech, pankreatu a slezině nebyly zjištěny žádné patologické změny. Pro přetrvávající podezření na zdroj anemizace v GIT, nejspíše v oblasti tenkého střeva, byla na gastroenterologickém pracovišti interního oddělení nemocnice v Teplicích provedena v únoru 2015 kapslová videoenteroskopie, která potvrdila krvácení v horních partiích tenkého střeva v polypózním terénu, částečně exulcerovaném na dvou místech s aktivním krvácením, a to v oblasti distálního duodena či orálního jejuna, a další aborálněji v jejunu.

Na základě výsledku kapslové enteroskopie pacient absolvoval v únoru 2015 push enteroskopii na gastroenterologickém pracovišti Interní kliniky FN Motol. Při vyšetření byla nalezena ve vzdálenosti 65 cm od pyloru stenóza nejasné biologické povahy v terénu ulceropolypózních změn, neprostupná pro přístroj. Byla odebrána histologie, která potvrdila high-grade dysplazii tenkého střeva přecházející do struktur invazivního adenokarcinomu. V březnu 2015 byl pacient přijat na II. chirurgickou kliniku FN Motol k provedení resekce nádoru. Operační i pooperační průběh byl klidný, bez komplikací. Podle histologického nálezu z resektátu se jednalo o středně diferencovaný tubulopapilární adenokarcinom tenkého střeva, grade 2 s prorůstáním do viscerálního peritonea, se zastiženou lymfangioinvazí (pT3, nN0, grade 2). Pacient v roce 2015 dokončil onkologickou léčbu a je dispenzarizován v místě bydliště. Je bez obtíží a bez anémie.

Diskuze

Obtížnost diagnostiky nádorů tenkého střeva byla zmiňována již v roce 1964 v Časopise lékařů českých (tab. 1) [5]. Nové možnosti laboratorních, zobrazovacích a endoskopických metod v první polovině 21. století, o kterých se mohlo naším předchůdcům jen zdát, sice umožnily přesně dokumentovat a prezentovat výsledky diagnostiky a terapie, ale jako kdysi je cesta k definitivní diagnóze obtížná a v mnoha případech stále stanovena až na operačním stole.

Nádory tenkého střeva mají svoji symptomatologii, z níž kromě všeobecných znaků je nutno podtrhnout v prvé řadě hypochromní anémii nebo krvácení okultního typu z nejasného zdroje.

Důležité je si všimnout poruchy trávení, meteorizmu až borborygmů, později až váhového úbytku. Palpační nález nádorové hmoty je málo častý. Stejně tak známky obstrukce tenkého střeva jsou pozdním příznakem vzhledem k tekutému obsahu tenkého střeva. Ani typická bolest není časným příznakem [6]. Musíme si také být vědomi, že ne vždy se nám podaří načasovat diagnostickou metodu tak, aby se shodovala s timingem krvácení.

Je nebezpečné nechat se zlákat falešnou cestou od správné diagnózy (v našem případě to byla přítomnost hiátové hernie jako zdroje krvácení). Selhaly novější diagnostické možnosti v podobě CT a MR enterografie, které podle některých metaanalýz mohou mít až v 63 % falešně negativní nálezy [7–9]. Při našich zkušenostech s CT a MR enterografií můžeme jen potvrdit to, že pro gastroenterologické pracoviště je kapslová endoskopie skutečným zlatým standardem pro diagnostiku onemocnění tenkého střeva s krvácením nebo nejasnou hypochromní anémií. Z metaanalýz vyplývá, že nádorová onemocnění jsou zodpovědná až za 9 % všech okultních krvácení v oblasti tenkého střeva, a že kapslová endoskopie přehlédla pouhých 19 % nádorů proti MR a CT metodě, které měly až v 63 % falešně negativní výsledky (tab. 2) [7–9].

Při obtížné diagnostice jsme užili dnes již málo používanou scintigrafickou metodu značenými erytrocyty. Metoda byla užita pro dobré předchozí zkušenosti indikujícího lékaře. Navíc dostupnost enteroskopie či kapslové endoskopie byla pro ošetřujícího lékaře velmi omezená. Metoda se značenými erytrocyty nikterak nepomohla v lokalizaci nádoru, ale pomohla ošetřujícímu lékaři v tom, že příčina anémie je ve střevě. Vždyť lékař si mohl pozitivní hemokult vysvětlit např. hiátovou hernií nebo se nechat zlákat možnou diagnózou hemoblastózy. Metoda je stále uváděna v domácím i zahraničním písemnictví jako možná alternativa diagnostiky krvácení z neznámého zdroje při diagnostických nejasnostech. Dokáže již zachytit krvácení do GIT od intenzity 0,1 ml/min a výhodou je i možnost snímání v delším časovém intervalu, což umožňuje průkaz krvácení intermitentního [10,11]. Zvolený algoritmus vyšetření nebyl zdaleka ideální, ale odpovídal našim možnostem v běžné klinické praxi.

Tumorózní ložisko zobrazila až správně indikovaná metoda videokapsle (její nevýhodou byla nemožnost provedení biopsie z podezřelého místa a relativní pak v našich poměrech i cena) a definitivní diagnózu pak v návaznosti potvrdila push enteroskopie s odběrem biopsie. Určení diagnózy tumoru tenkého střeva je všeobecně obtížné a při dlouhém procesu stanovení správné diagnózy je indikováno mnoho vyšetření, která nejsou příliš přínosná. Doba od vzniku prvních příznaků do stanovení správné diagnózy tumorů tenkého střeva činí ve většině prací 10–14 měsíců. Dostupnost metod, především kapslové enteroskopie jako zlatého standardu diagnostiky v této oblasti, ale i push enteroskopie nebo metody balonové enteroskopie, by v dnešní době měla být samozřejmostí. Opakování konvenčních metod, které v naší kazuistice opakovaně selhávaly, je ve svém konečném důsledku finančně i časově daleko náročnější, než provedení jedné, byť dražší metody. A to už vůbec nezmiňujeme benefit pacienta v podobě časné diagnózy. Provedení kapslové endoskopie při pozitivním okultním krvácení ve stolici a bez nálezu příčiny při druhé koloskopii a gastroskopii je doporučeno i v odborné literatuře [12].

Závěr

Nádory tenkého střeva jsou relativně vzácné. Představují jen 1–5 % ze všech maligních nádorů vůbec [1]. Diagnóza je velmi obtížná pro jejich neurčitou a chudou symptomatologii, ve které dominuje velmi často hypochromní ztrátová anémie. Při negativním gastroskopickém a koloskopickém vyšetření máme před sebou problém objasnění obskurního (nejasného) krvácení, které tvoří 5 % krvácení z gastrointestinálního traktu. Zlatým standardem v diagnostickém algoritmu je kapslová enteroskopie, která vykazuje pouhých 19 % falešně negativních výsledků, zatímco MR a CT enterografie až 63 %.

V našem případě jsme diagnostikovali adenokarcinom tenkého střeva 10 měsíců od prvních příznaků díky kapslové endoskopii a následné push enteroskopii s odběrem biopsie.

Naše poděkování za spolupráci a pomoc patří gastroenterologickému pracovišti Interní kliniky FN Motol a II. chirurgické klinice FN Motol.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 8. 6. 2016

Přijato: 20. 11. 2016

MUDr. Stanislav Kysela

Interní oddělení II

Nemocnice Teplice, o. z.

Krajská zdravotní, a. s.

Duchcovská 962/53

415 01 Teplice

stakys@seznam.cz