Akutní apendicitida – vzácná komplikace koloskopie

Akutní apendicitida indukovaná koloskopií je velmi vzácná komplikace s udávanou incidencí 0,038 %. Do července 2016 bylo popsáno 37 případů. Přesný vztah mezi koloskopií a rozvojem akutní apendicitidy není znám. Většinou je uváděna pravděpodobná kombinace více etiologických faktorů. Předkládaná kazuistika prezentuje pacienta bez předchozích abdominálních symptomů s rozvojem akutní apendicitidy za 48 hod po nekomplikované koloskopii. Následná pozdní diagnostika, způsobená pacientovou samoléčbou a opožděným přijetím do nemocnice, vedla k rozvoji periapendikulárního infiltrátu. Náš pacient byl léčen konzervativně antibiotiky s následnou laparoskopickou apendektomií s odstupem 4 měsíců od vzniku potíží. Z literárně popsaných 37 případů byli primárně konzervativně léčeni pouze 4 pacienti, zatímco ostatní, u kterých byla léčba dokumentována, podstoupili apendektomii jako léčbu první volby. Cílem sdělení je upozornit na existenci akutní apendicitidy jako vzácné komplikace koloskopie, kterou je ovšem nutné zahrnout do diferenciální diagnostiky bolestí břicha po koloskopii.

Klíčová slova:
apendicitida – koloskopie – endoskopie

Úvod

Závažné komplikace koloskopie nejsou časté, jejich význam ale roste zejména s počty prováděných koloskopií. Například udávaná incidence krvácení po diagnostické koloskopii je 0,21 %, incidence perforace 0,1 % [1–3]. Mezi vzácnější až raritní komplikace koloskopie patří divertikulitida, ruptura či hematom sleziny, kolonická exploze, indukce Chilaiditiho syndromu, inkarcerace hernie, ileus, pneumotorax, pneumomediastinum, akutní pankreatitida, manifestace komplikací cholelitiázy po koloskopii (konkrétně akutní kalkulózní cholecystitidy, akutní biliární pankreatitidy, cholecystitidy s pericholecystitidou), komplikace související s levostrannou tříselnou kýlou (iatrogenní perforace sigmatu v kýle a uvíznutí koloskopu) [2–5]. Další vzácnou komplikací je námi prezentovaná postkoloskopická akutní apendicitida. Popisujeme případ akutní apendicitidy vzniklé 48 hod po koloskopii, kdy v důsledku samoléčby pacienta a opožděného vyhledání odborné pomoci došlo ke zpoždění diagnostiky, a tím k rozvoji periapendikulárního infiltrátu s tvorbou abscesů. Pacient byl úspěšně léčen primárně konzervativně a následně se podrobil elektivní laparoskopické apendektomii.

Kazuistika

Asymptomatický 77letý muž s anamnézou polypektomie dvou hyperplastických polypů rekta v roce 2006 podstoupil v listopadu 2016 nesedovanou dispenzární koloskopii. Při zavádění koloskopu byla použita technika vodní imerze a insuflace vzduchu. Byla nalezena divertikulóza sigmatu a provedena nekomplikovaná endoskopická polypektomie celkem šesti diminutivních či malých polypů – dvou v sigmatu a čtyř v příčném tračníku. Histologicky se jednalo o hyperplastické polypy a tubulovilózní polypy s low-grade dysplazií epitelu. Bylo dosaženo hluboké intubace céka při horší přehlednosti v pravém tračníku způsobené zbytky řídké stolice na stěnách. Kvalita přípravy byla dle čtyřstupňové klasifikace hodnocena stupněm B a ke zlepšení přehlednosti v pravém tračníku byla sliznice oplachována a obsah odsáván. Po koloskopii byl pacient bez potíží. Za necelých 48 hod po koloskopii začaly bolesti v pravém podbřišku, od 4. dne s rozvojem třesavky a zimnice. Pacient tlumil bolesti perorálním diclofenakem 2 × 100 mg denně.

K vyšetření se pro udávané potíže dostavil na chirurgickou ambulanci až 11 dní po koloskopii (tj. 9 dní od vzniku bolesti), kdy byla zjištěna bolestivost v pravém dolním kvadrantu břicha s hmatnou rezistencí. Laboratorně byla přítomna elevace CRP na 139 mg/l, leukocytóza 17,89 × 10⁹/l. Nativní rentgenový snímek břicha vyloučil patologické pneumoperitoneum či ileózní stav. Sonograficky a následně týž den i na CT byl popsán plošný mezenteriální infiltrát 83 × 52 × 65 mm se zesílením stěny céka (obr. 1) s 2 abscesy o průměru 30 mm (obr. 2), apendix nebyl v infiltrátu identifikovatelný. Při přijetí na chirurgické oddělení byla zahájena terapie trojkombinací antibiotik intravenózně, a to amoxicilinem s kyselinou klavulanovou v dávce 1,2 g po 8 hod, metronidazolem 500 mg po 8 hod a gentamicinem 240 mg po 24 hod. Při léčbě došlo k postupnému zlepšení klinického stavu a poklesu zánětlivých parametrů. Po 5 dnech byl vysazen gentamicin. Devátý den hospitalizace provedený kontrolní ultrazvuk (UZ) prokázal regresi infiltrátu a vymizení abscesů. Desátý den byl vysazen metronidazol a pacient byl dimitován s monoterapií potencovaným amoxicilinem perorálně 1 g po 8 hod do 14. dne. Při další ambulantní kontrole byl pacient nadále bez potíží a kontrolní UZ byl s další regresí periapendikulárního infiltrátu a bez abscesů. Téměř po 4 měsících po koloskopii podstoupil pacient nekomplikovanou elektivní laparoskopickou apendektomii a byl dimitován bez komplikací 4. pooperační den.

Patolog popsal apendix 10 mm v průměru, délky 80 mm s nálezem katarální apendicitidy v orální části a pozánětlivými změnami v aborální části s divertikly apendixu vyplněnými hlenem, bez porušení serózy v místech mukokély.

Diskuze

Akutní apendicitida po koloskopii je velmi raritní komplikací s odhadovanou incidencí 0,038 % (v porovnání s incidencí perforace 0,1 % a krvácení 0,21 %). Etiologicky je uváděna obstrukce ústí apendixu, na níž se mohou podílet impakce stolice v lumen apendixu, barotrauma při přílišné insuflaci způsobující obstrukci ústí apendixu jeho prodloužením, přímá intubace apendixu či traumatizace okolí ústí, např. i terapeutickým zásahem, vedoucí k otoku sliznice, a tím obstrukci lumen. Jako etiologie postkoloskopické apendicitidy jsou také uváděny subklinická preexistující choroba, např. mukokéla. Popisovány jsou i případy u pacientů s ulcerózní kolitidou, a to většinou bez makroskopického postižení v oblasti céka. Dále je diskutován vliv projímadla užitého ke střevní přípravě a rozvoj apendicitidy byl popsán i 12 hod po CT kolografii, kde bylo k distenzi lumen tračníku použito oxidu uhličitého [1,2,6,7–10]. I v případě našeho pacienta je možných více mechanizmů, jejichž kombinace je velmi pravděpodobná. S horší přípravou v pravém tračníku (stupně B čtyřstupňové klasifikace) může souviset impakce stolice do lumen apendixu, která ale nebyla patologem popsána, jakož i nutnost větší insuflace s rostoucím rizikem barotraumatu. Patologem popsaná fibrózní stenóza lumen apendixu s divertikly a mukokélou distálně od stenózy mohla být změnou sekundární po zhojení periapendikulárního infiltrátu konzervativně antibiotickou léčbou, od které do apendektomie uplynuly téměř 4 měsíce. Nelze ale spolehlivě vyloučit ani preexitující retenční cystu apendixu [11]. Nabízí se úvaha o snížení rizika vzniku postkoloskopické apendicitidy. Z popsaných rizikových faktorů tedy plyne apel na kvalitní střevní přípravu a vyvarování se přílišné insuflace. V literatuře je navrhována i irigace vody do ústí apendixu k vyplavení případné stolice.

Klinicky se apendicitida po koloskopii projevuje v širokém časovém rozmezí. Symptomy mohou začít ihned po koloskopii či s latencí až 10 dní. U 68 % pacientů začínají projevy do 24 hod [6]. Symptomy incipientní apendicitidy bývají bolesti v pravém dolním kvadrantu břicha, event. (sub) febrilie, při fyzikálním vyšetření známky lokálního peritoneálního dráždění, laboratorně elevace zánětlivých ukazatelů. Časné příznaky tak mohou být shodné s postpolypektomickým koagulačním syndromem, který tak může představovat diferenciálně diagnostický problém. Fyzikální vyšetření, laboratorní hodnoty a vyloučení pneumoperitonea prostým snímkem břicha tak jsou k odlišení těchto stavů nedostatečné. V rámci diferenciální diagnostiky bolestí břicha po koloskopii je nutno myslet na akutní apendicitidu a při podezření na ni včas indikovat zobrazovací vyšetření, tedy UZ a/nebo CT, jakkoli je vzhledem k nevýrazným zánětlivým změnám při počínající akutní apendicitidě uváděna 10–15% falešná negativita CT nálezu [2,10,12].

Jen včasná diagnostika může předejít komplikacím akutní apendicitidy. V předkládaném případu, kdy došlo k rozvoji periapendikulárního infiltrátu, nebyla včasná diagnostika možná. K vyšetření pro bolesti břicha, které začaly za cca 48 hod po koloskopii, se pacient dostavil až za dalších 9 dní. Bolesti břicha navíc sám symptomaticky léčil nesteroidními antiflogistiky. Pacient byl kardiopulmonálně stabilní, nebyl imunokompromitován, a jeho celkový stav vč. velikosti abscesů tedy umožňoval primárně konzervativní kombinovanou antibiotickou terapii. Z dokumentovaných postkoloskopických apendicitid bylo primárně konzervativně léčeno pouze 10,5 %, ostatní pacienti podstoupili primárně chirurgickou terapii, a to explorativní laparotomii s apendektomií (39,5 %), klasickou apendektomii (18,5 %) či laparoskopickou apendektomii (18,5 %) [6]. Z důvodu pokročilosti vstupního nálezu, primárně konzervativního vedení léčby i relativně bizarních okolností, které vedly ke zpoždění diagnózy, považujeme náš případ za hodný pozornosti.

Závěr

Bolesti břicha po koloskopii jsou relativně časté a příčinou jejich vzniku je většinou retinovaný vzduch či spazmus kolon [2]. V zájmu včasné diagnostiky a prevence nepříznivého průběhu potenciálně závažných komplikací je nutné do diferenciální diagnostiky bolestí břicha po koloskopii zahrnout i tak raritní příčinu, jakou je postkoloskopická akutní apendicitida. Rozhodující roli v diagnostice hrají zobrazovací metody, zejména pak UZ a CT. V etiologii této vzácné komplikace dominuje obturace lumen apendixu ať už zbytky střevního obsahu nebo plynem při nadměrné insuflaci, resp. edémem sliznice zejména při odsávání zbytkového obsahu v bázi céka. Výše uvedené jen potvrzuje dávno známý předpoklad, že dokonalá očista střeva je klíčová nejen pro detekci střevních neoplazií, ale rovněž jako prevence potenciálně závažných komplikací tohoto jinak bezpečného vyšetření.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 25. 5. 2017

Přijato: 11. 7. 2017

MUDr. Tomáš Kadlčík

Gastroenterologická ambulance

Uherskohradišťská nemocnice a. s.

J. E. Purkyně 365

686 68 Uherské Hradiště

kadlcikt@nemuh.cz