„Gigantický“ bazocelulárny karcinóm kože hlavy s intrakraniálnou propagáciou – kazuistika

Bazocelulárny karcinóm (BCC) kože je vo všeobecnosti charakteristický nezávažným klinickým priebehom. Pomalý a zväčša lokálny charakter rastu napomáha v jeho skorom rozpoznaní, preto sa väčšina prípadov diagnostikuje vo včasnej fáze ochorenia. V prípade dlhodobého ignorovania klinických príznakov však môžu niektoré nádory dosiahnuť veľké rozmery a výrazne deštruovať okolité tkanivo. BCC väčšie ako 5 cm sa označujú ako „gigantické“ BCC. Autori práce prezentujú prípad ženy s „gigantickým“ BCC kože hlavy s anamnézou 15 ročného rastu, počas ktorého pacientka odmietala absolvovať lekárske vyšetrenie. K hospitalizácii ju priviedli až poruchy vedomia s epi-paroxyzmami. Klinickými vyšetreniami bol potvrdený rozsiahly ulcerovaný tumor vo fronto-parietálnej oblasti, ktorý infiltroval kalvu a penetroval do lebečnej dutiny s kompresiou mozgu. Vykonaná bola chirurgická extirpácia nádorovo zmenených tkanív a kalvy s plastikou dury mater a kože. Pri mikroskopickom vyšetrení zaslaných vzoriek dominoval nález BCC zmiešaného histologického typu s úsekmi nodulárneho, infiltratívneho a metatypického vzhľadu, ktorý kompletne infiltroval kalvu a duru mater. Časť nádorovo postihnutých kostí ľavej očnice nebolo možné resekovať a pacientka sa ďalej podrobí lokálnej rádioterapii. Uvedená kazuistika poukazuje na fakt, že BCC by aj napriek svojmu prevažne „benígnemu“ biologickému správaniu nemal byť nikdy podceňovaný, nakoľko môže progredovať do pokročilého štádia ochorenia, ktorého liečba je omnoho náročnejšia s negatívnejším dopadom a nepriaznivejšou prognózou pre pacienta

Kľúčové slová:
bazocelulárny karcinóm – biologické správanie – intrakraniálna propagácia

Bazocelulárny karcinóm (basal cell carcinoma – ďalej BCC) predstavuje 70–80 % všetkých malígnych nádorov kože a v súčasnosti je u ľudí najčastejšie sa vyskytujúcim zhubným onkologickým ochorením (1–4). Vo všeobecnosti je charakteristický nezávažným (indolentným) klinickým priebehom s dobrou prognózou, čím sa odlišuje od ostatných zhubných nádorov. Väčšinou rastie pomaly a lokálne, čo uľahčuje jeho včasné rozpoznanie a chirurgické odstránenie (5). K vzniku metastáz dochádza iba veľmi ojedinele, opísané však už boli aj niektorými českými autormi (6,7). V dôsledku takmer úplnej absencie tohto najdôležitejšieho atribútu pravých zhubných nádorov sa preto skôr označuje ako semimalígny nádor (4). Aj napriek tomu sa však významne podieľa na celkovej morbidite populácie. Mnohé BCC sa totiž manifestujú agresívnym rastom sprevádzaným hlbokou inváziou až deštrukciou podkožného tkaniva, svaloviny, chrupky či kosti (ulcus rodens, ulcus terebrans). V takýchto prípadoch dochádza často k výrazným deformáciám až mutiláciám, krvácaniam a infekciám kože (4,8).

Na základe rozdielnych biologických vlastností sa v praxi rozlišujú 2 histomorfologické skupiny BCC (1,2,9): a) častejšie indolentné rastové typy, ku ktorým zaraďujeme superficiálny a nodulárny typ BCC, a b) zriedkavejšie agresívne rastové typy, ku ktorým patrí infiltratívny (morfeaformný), mikronodulárny a metatypický (bazoskvamózny) karcinóm. Termín invazívny BCC, pôvodne opísaný Traplom a Bednářom (10) bol definovaný veľmi nepresne a skôr na báze klinických čŕt, preto sa postupne vytratil z nomenklatúry. V súčasnosti sa tieto vlastnosti pripisujú najmä morfeaformnému resp. infiltratívnemu typu BCC (3–5). Z prognostického hľadiska sú agresívne histologické varianty BCC nepriaznivé, najmä v dôsledku väčšieho invazívneho potenciálu, ktorý predisponuje k ulceráciám a prerastaniu nádoru do hlbších tkanivových štruktúr.

OPIS PRÍPADU

V práci opisujeme prípad 55 ročnej ženy bez významnejšej osobnej anamnézy, ktorá asi 15 rokov pozorovala rast tumorózneho útvaru v ľavej frontálnej oblasti s postupnou expanziou do okolia. S uvedeným ochorením sa „bála ísť k lekárovi“ a nádor sa snažila zakrývať vlasmi a šatkou. K hospitalizácii na neurologické oddelenie ju priviedli až opakované krátkodobé poruchy vedomia s epi-paroxyzmami. Pri vyšetrení u pacientky dominoval rozsiahly nádorový útvar v oblasti čela, ktorý bol na ľavej časti v centre výrazne ulcerovaný, na pravej strane pokračoval vo forme vyklenutia kože (obr. 1). Ster odobratý z defektu bol kultivačne pozitívny na Pseudomonas aeruginosa a Staphylococcus aureus. Neurologické vyšetrenie potvrdilo ptózu ľavého očného viečka, diplopiu pri pohľade nahor a obmedzenie pohybu ľavého očného bulbu nahor. Realizovaná magnetická nukleárna rezonancia (MR) detegovala objemný laločnatý a cysticky formovaný nádor rozmerov 10 x 7 x 7 cm, ktorý invadoval kostené štruktúry kalvy a ľavej očnice a v lebečnej dutine komprimoval frontálny lalok mozgových hemisfér (obr. 2). V tejto časti bola dura mater výraznejšie zhrubnutá s hyperintenzívnym MR signálom. Nádor sa vo vzťahu k mozgu propagoval expanzívne bez jednoznačnej infiltrácie mozgového parenchýmu. Na základe uvedených nálezov bola suponovaná klinická diagnóza ako cystický meningeóm resp. cystický nádor mozgu s extrakraniálnu propagáciou. Po nasadení antikonvulzívnej, sedatívnej a antibiotickej liečbe došlo k zlepšeniu zdravotného stavu pacientky, ktorá bola následne prepustená do ambulantnej starostlivosti. S navrhovaným radikálnym operačným riešením súhlasila. Na neurochirurgickom oddelení bola vykonaná rozsiahla extirpácia nádorovo zmenených tkanivových štruktúr s plastikou dury mater a kože.

K bioptickému vyšetreniu bolo zaslaných niekoľko nepravidelných fragmentov nádorovo infiltrovaného, fokálne ulcerovaného a prekrvácaného tkaniva kože a podkožia a časti kalvy s durou. Najväčší fragment kalvy mala rozmer 7 x 5 x 4,5 cm (obr. 3) a časť z neho sme spracovali formou dekalcifikácie.

V početne vyšetrovaných excíziách (28 parafínových blokov) dominoval nález bazocelulárneho karcinómu kože rôznorodého histomorfologického vzhľadu. Časť nádoru vykazovala vzhľad metatypického (bazoskvamózneho) karcinómu (obr. 4), v iných úsekoch prevládal obraz infiltratívneho a nodulárneho typu BCC. Karcinóm bol na povrchu výrazne ulcerovaný s nekroticko-inflamatórne zmenenou spodinou, sprevádzaný fokálnymi cystickými zmenami s centrálnymi nekrózami, dezmoplastickou reakciou a tvorbou nešpecifického zápalového granulačného tkaniva. Nádorové štruktúry evidentne infiltrovali kostné tkanivo kalvy (obr. 5) aj fibroticky zhrubnutú duru mater. V bazoskvamóznych partiách boli pri imunohistochemickom vyšetrení na epitelový membránový antigén (EMA, DAKO) bazaloidné úseky negatívne a časti skvamoidnej komponenty fokálne pozitívne (obr. 6). Proliferačná aktivita nádorových buniek (Ki-67, DAKO) bola vysoká cca do 40 %, najmä v periférnych bazaloidných úsekoch (obr. 7). Perivaskulárnu alebo perineurálnu nádorovú inváziu sme vo vyšetrovaných rezoch nepotvrdili. Pooperačný priebeh pacientky bol stabilizovaný bez komplikácií s primeraným hojením pooperačnej rany. Vzhľadom na rozsah nádorovej infiltrácie a najmä inváziu do kostí ľavej očnice nebolo možné karcinóm resekovať kompletne a pacientka sa ďalej podrobí lokálnej rádioterapii.

DISKUSIA

BCC kože bežne nedosahuje väčšie rozmery a prevažná väčšina biopticky verifikovaných lézií zodpovedá patologickému štádiu pT1. V recentnej práci (13) analyzujúcej súbor BCC počas 10-ročného obdobia bol priemerný rozmer nádorov 12,2 mm. Na uvedenej skutočnosti sa podieľa najmä pomalý a lokálny charakter nádorového rastu, ktorý napomáha v jeho skorom klinickom rozpoznaní. Väčšina bazaliómov sa preto zachytí vo včasnej fáze ochorenia (11). Na druhej strane práve tieto charakteristiky môžu viesť u niektorých osôb (najmä z nižších sociálnych vrstiev) k dlhodobému „zanedbávaniu“ prejavov choroby a postupnému vzniku veľkých deštruujúcich lézií. Navyše aj napriek deštrukcii tkaniva nebývajú tieto lézie zvyčajne sprevádzané výraznejšou bolestivosťou (4), čo ešte viac podnecuje ignorovanie klinických príznakov pacientmi.

BCC kože rozmerov >5 cm sa v literatúre označujú ako „gigantické“ (giant) BCC (14,15) a predstavujú 0,5 % všetkých diagnostikovaných prípadov (14). K ich vzniku väčšinou dochádza až po mnohých rokoch nádorového rastu, počas ktorých postihnutá osoba ignoruje príznaky ochorenia a odmieta podstúpiť liečbu (16,17). Archontaki et al. (17) uvádzajú priemernú dobu rastu až 14,5 roka. K takýmto raritným formám patrí aj nami prezentovaný karcinóm, ktorý mal navyše takmer rovnako dlhú periódu rastu. Z prognostického hľadiska sú tieto lézie charakteristické nepriaznivým klinickým priebehom a často potrebnými radikálnymi chirurgickými zákrokmi s mutilujúcim dopadom pre pacienta (14). K lokálnym recidívam alebo metastázam po liečbe dochádza takmer v 40 % prípadoch (17).

Hoci nádorová invázia BCC do kostného tkaniva nie je v klinickej praxi úplne ojedinelým fenoménom, pri lokalizácii na hlave býva infiltrácia kalvy aj u pokročilých lézií iba zriedkavá a k intrakraniálnej propagácii dochádza iba veľmi výnimočne. Vo svetovej literatúre je uvádzaných niekoľko podobných prípadov ako v našej kazuistike. U väčšiny pacientov išlo taktiež o BCC lokalizovaný na vlasatej časti hlavy (5,18–25), ale opisovaný je aj karcinóm vyskytujúci sa na tvári (26). Väčšina prípadov predstavovala rozsiahle ulcerované BCC recidivujúce po predchádzajúcej liečbe. Niektoré nádory po prerastení kalvy infiltrovali duru mater, prípadne sa propagovali subdurálne bez postihnutia mozgu (19, 21, 23–25), iné infiltrovali aj tkanivo mozgu (5,18,22) alebo mozočka (20). V prípadoch penetrácie karcinómu do mozgového tkaniva končí ochorenie väčšinou letálne (4). U našej pacientky sa v zaslanom bioptickom materiáli tkanivo mozgu nenachádzalo, ale v kontexte s klinicky uvádzaným ostrým ohraničením infiltrovanej dury od mozgového tkaniva je intracerebrálna invázia skôr nepravdepodobná. Jednoznačne ju však nie je možné vylúčiť, pretože k invázii do mozgu dochádza najmä prostredníctvom šírenia nádorových buniek pozdĺž perivaskulárnych priestorov mozgových ciev (22). Vzhľadom na rozsiahlosť uvedenej lézie preto nemožno vylúčiť prípadnú perivaskulárnu propagáciu v bezprostrednom okolí odstráneného karcinómu.

Aj napriek tomu, že BCC kože je u ľudí najčastejším zhubným nádorom, jednoznačné faktory ovplyvňujúce jeho biologické vlastnosti, klinický priebeh a progresiu ochorenia zatiaľ nepoznáme. Agresívne rastúce formy BCC majú väčšinou väčšie rozmery (8) a vznikajú prevažne v recidivujúcich léziách po opakovaných chirurgických zákrokoch a radiačnej terapii (4). Prognosticky najnepriaznivejšie histomorfologické typy predstavujú najmä bazoskvamózny a infiltratívny BCC. Vzhľadom na rozdielne biologické správanie jednotlivých typov BCC stále nie je jasné, či predstavujú medzičlánky kontinuálneho spektra karcinogenézy počnúc indolentnými a končiac agresívnymi formami, alebo ide o samostatné vývinové línie nádoru. Kaur et al. (27) postulovali možný nasledovný viacstupňový (multistep) model BCC progresie: superficiálny → nodulárny → mikronodulárny, alebo superficiálny → nodulárny → infiltratívny → morfeaformný BCC. Vo svojej štúdii potvrdili lineárny vzťah uvedeného modelu s tkanivovou odpoveďou a alteráciou nádorovej strómy. Na základe toho možno predpokladať, že rôzne BCC vykazujú rozdielne epitelovo-stromálno-zápalové „vzory“, ktoré korelujú s jednotlivými typmi BCC, nádorovou progresiou a evolúciou z „nízkorizikových“ (low risk) do „vysokoriziových“ (high risk) foriem karcinómu. Na druhej strane sa však stále diskutuje, či všetky infiltratívne (28) či metatypické formy BCC (29) vznikajú z preexistujúcich indolentných bazaliómov, alebo sa skôr vyvíjajú ab initio. Permanentná iritácia kože a fibrotické zmeny tkaniva môžu prinajmenej v časti prípadov iniciovať zmeny predisponujúce k vzniku týchto typov karcinómu. Monitorovanie vývojovej sekvencie BCC je však v klinickej praxi veľmi obtiažne až takmer nemožné, pretože prevažná väčšina nádorov býva odstránená až po určitom rastovom intervale, počas ktorého sa môže histomorfologický obraz a charakter karcinómu meniť. V našom prípade heterogenita histomorfologického obrazu BCC skôr svedčí pre teóriu postupnej evolúcie karcinómu, pretože časť vykazovala vzhľad nodulárneho BCC, časť infiltratívneho (morfeaformného) a časť mala charakter metatypického karcinómu. Podobné výsledky uvádzajú aj iní autori (24), ktorí taktiež potvrdili pri agresívne rastúcich BCC vo vlasatej časti hlavy s inváziou do kosti výrazné variácie v rastovom vzore a histomorfologickom obraze v rámci jednej lézie. V súvislosti s anamnesticky uvádzaným dlhým obdobím rastu nádoru u našej pacientky možno teda predpokladať vývojový proces počnúc nodulárnym (prípadne superficiálnym) a končiac agresívnym metatypickým karcinómom.

ZÁVER

V našom príspevku sme prezentovali ojedinelý prípad pacientky s rozsiahlym BCC kože hlavy s deštrukciou kalvy a intrakraniálnou propagáciou. Uvedená kazuistika potvrdzuje, že tento karcinóm by aj napriek svojim prevažne „benígnym“ biologickým črtám nemal byť nikdy podceňovaný, nakoľko môže progredovať do pokročilého štádia ochorenia, ktorého liečba je omnoho náročnejšia s celkovo negatívnejším dopadom a nepriaznivejšou prognózou pre pacienta. Pokým pri včasných léziách malých rozmerov väčšinou postačuje ich kompletná chirurgická excízia, pri pokročilých BCC sú často potrebné radikálne operačné postupy s využitím adjuvantných terapeutických stratégií, ktorých konečný efekt je mnohokrát neistý. V takýchto prípadoch je samozrejmosťou dispenzarizácia a pravidelné sledovanie pacienta za účelom skorého rozpoznania nádorových recidív alebo metastatického postihnutia.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Vladimír Bartoš

P. Mudroňa 30/16, 036 01 Martin, Slovenská republika

tel: +421 0908 386 352

e-mail: bartos@jfmed.uniba.sk, vladimirbartos@post.sk