Litotrypse extrakorporální rázovou vlnou – čtyřleté zkušenosti s elektromagnetickým litotryptorem Urontech URO-EMX

Overview

Cíl:
V letech 2010–2013 bylo na urologickém oddělení Oblastní nemocnice Kolín a.s. ošetřeno metodou ESWL (extracorporeal shock-wave lithotripsy, extrakorporální litotrypse rázovou vlnou) celkem 171 pacientů. Cílem práce byla analýza úspěšnosti léčby nemocných s urolitiázou pomocí této metody a analýza výskytu komplikací. Kromě celkové úspěšnosti jsme sledovali efektivitu léčby u skupiny pacientů se zavedeným ureterálním stentem a bez něj.

Metody:
Byla provedena retrospektivní analýza souboru 171 pacientů ošetřených metodou ESWL od roku 2010 do roku 2013.

Výsledky:
Stone-free rate v našem souboru bylo dosaženo u 58,5 % pacientů. Ve skupině bez zavedeného stentu byla ESWL úspěšná v 67,2 %, efektivita při zavedeném stentu činila pouze 53,9 %. Míra komplikací činila 3,2 %, v 0,71 % případů se jednalo o komplikace závažné – stupeň II dle Clavien-Dindo klasifikace.

Závěr:
Extrakorporální litotrypse rázovou vlnou na přístroji Urontech URO-EMX představuje účinnou metodu léčby nefrolitiázy a proximální ureterolitiázy. Zavedení stentu před ESWL snižuje celkovou efektivitu výkonu.

Klíčová slova:
litotrypse extrakorporální rázovou vlnou (ESWL), nefrolitiáza, subkapsulární hematom, ureterolitiáza.

ÚVOD

Od svého uvedení v osmdesátých letech 20. století se extrakorporální litotrypse rázovou vlnou stala standardní metodou pro řešení urolitiázy. Umožňuje efektivní léčbu nefrolitiázy a ureterolitiázy při minimálním výskytu komplikací. Limitujícím faktorem metody jsou konkrementy o velikosti nad 20 mm, kde je úspěšnost metody signifikantně nižší.

V naší práci jsme se zabývali retrospektivní analýzou souboru 171 pacientů ošetřených na našem pracovišti za použití elektromagnetického litotryptoru Urontech URO-EMX.

METODY

Součástí vyšetření před ESWL bylo sonografické vyšetření ledvin, nativní nefrogram, kultivační vyšetření moči a vyšetření koagulačních parametrů. Výběrově bylo zhotoveno nativní CT urotraktu. Ošetřeny byly pouze RTG kontrastní konkrementy lokalizované v dutém systému ledviny a proximálním úseku močovodu.

Při ošetřování pacientů byly respektovány obecné kontraindikace výkonu (1) – tj. gravidita, hemoragická diatéza, nekontrolovaná infekce močových cest, závažná skeletální malformace, aneurysmata aorty a renální tepny a obstrukce močových cest distálně od konkrementu. Relativní kontraindikaci představuje obezita, která je limitujícím faktorem zaměření konkrementu do ohniska.

Přístroj Urontech URO-EMX (výrobce Urontech Co. Ltd., Korea) pracuje na principu generování elektromagnetických rázových vln (2), které jsou fokusovány přes pracovní hlavu přístroje do ohniska zaměřeného na konkrement. Vlastní výkon probíhá v poloze pacienta na zádech (obr. 1A,B). Konkrement je zaměřen do ohniska přístroje pod skiagrafickou kontrolou pomocí C ramena ve dvou rovinách – AP a šikmé (obr. 2). Zaměření je dosaženo manipulací s pacientem, polohováním desky stolu a manipulací s pracovní hlavou přístroje. Dle doporučení výrobce přístroje bylo standardně v jednom sezení aplikováno 3000 rázů při frekvenci 0,8 Hz na cílové energetické hladině 10,5–11,5 kV u nefrolitiázy a 11,5–13 kV u ureterolitiázy. V souladu s aktuálními guidelines byla energie rázů postupně eskalována na cílovou hladinu jako prevence renálního poškození (3).

Bezprostředně po výkonu bylo provedeno fyzikální vyšetření pacienta, orientační vyšetření moči k vyloučení masivní hematurie a UZ vyšetření ledvin k vyloučení subrenální obstrukce a poškození ledvin.

Z 279 provedených výkonů proběhlo 36 výkonů za krátké hospitalizace, ostatní výkony byly ambulantní.

Všechny výkony proběhly bez analgosedace. Antibiotická profylaxe nebyla standardně podávána (4).

Retrospektivně jsme analyzovali demografické a klinické údaje, výsledky standardních zobrazovacích metod (UZ , nativní nefrogram, nativní CT urotraktu) a hodnotili dosažení stone-free rate. Data byla zpracována metodami popisné statistiky pomocí programu Microsoft Excel 2003.

SOUBOR

V letech 2010–2013 bylo na našem pracovišti ošetřeno pomocí ESWL celkem 171 pacientů, u kterých bylo provedeno 279 výkonů. Z celkového počtu pacientů bylo 26 % žen a 74 % mužů. Průměrný věk pacientů činil 53,2 let (19–87), u žen 54,8 let, u mužů 52,9 let. Nefrolitiáza byla ošetřena u 97 pacientů (56,8 %), ureterolitiáza u 74 pacientů (43,2 %). U dvou třetin pacientů (113/171, 66 %) byl před ESWL zaveden ureterální stent z důvodu symptomatické subrenální obstrukce – tj. při manifestní obstrukční pyelonefritidě, při elevaci kreatininu, hyperkalémii a u pacientů s přetrvávající renální kolikou bez efektu konzervativní terapie. Pravostranná litiáza tvořila 42,7 %, levostranná 57,3 %. Velikost konkrementů se pohybovala v rozmezí od 4 do 23 mm, u 140 pacientů (81,9 %) byla ESWL indikována pro litiázu o velikosti 4–9 mm, u 29 pacientů (16,9 %) o velikosti 10–19 mm a u dvou pacientů (1,2 %) byla ošetřena litiáza větší než 20 mm. Průměrná velikost konkrementů byla 8,7 mm. (5). Demografické údaje shrnuje tabulka 1.

KOMPLIKACE ESWL

Algickou reakci jsme pozorovali při 23 výkonech, z toho jsme byli v 17 případech nuceni litotrypsi předčasně ukončit. Rutinní analgosedace nebyla podávána vzhledem k nízkému výskytu algických komplikací (6,09 % výkonů) a dobré compliance s výkonem. Ve třech případech se vyskytla renální kolika – ve všech případech u pacientů, kteří nebyli zajištěni stentem před výkonem. Ve dvou případech se vyskytla po výkonu nauzea, v jednom případě závrať s pádem a v jednom případě hematurie s nutností observace za krátké hospitalizace.

Závažné komplikace se vyskytly ve dvou případech (6–8). V prvním případě došlo k ruptuře renální cysty, krvácení a rozvoji objemného retroperitoneálního hematomu (obr. 3A,B). Pacient byl přijat na lůžko k observaci, monitoraci vitálních funkcí a zajištěn antibiotickou profylaxí. Nedošlo k významnému poklesu v krevním obraze, který by si vynutil podání krevních derivátů. Tato komplikace se obešla bez nutnosti chirurgické intervence. Propuštěn byl za 8 dní v uspokojivém stavu do domácího ošetření, k úplnému vstřebání hematomu došlo za 3 měsíce. Ve druhém případě vznikl po ESWL subkapsulární hematom (obr. 4A), ke krvácení mimo pouzdro ledviny nedošlo. Klinický průběh byl obdobný jako v prvním případě. Chirurgická intervence ani podání krevních derivátů nebylo indikováno. Na kontrolním CT po 5 měsících jsou zřejmé pouze reziduální perirenální adheze (obr. 4B). Litiáza byla v obou případech ošetřena v druhé době perkutánní extrakcí konkrementu.

Celková míra komplikací tvořila 3,2 % provedených výkonů (devět případů), v 0,71 % (dva případy) se jednalo o komplikace závažné – stupeň II dle Clavien-Dindo klasifikace (9).

Jiné, v literatuře uváděné komplikace, jako např. hematom jater a sleziny, perforace střeva, dysrytmie a sepsi, jsme v našem souboru nezaznamenali, rovněž nedošlo k žádnému úmrtí v souvislosti s výkonem.

VÝSLEDKY

Úspěšnost fragmentace byla hodnocena na základě UZ vyšetření ledvin, nativního nefrogramu, případně nativního CT urotraktu 1–2 týdny po výkonu. Jako úspěšné ošetření bylo hodnoceno dosažení stone-free rate, které bylo hodnoceno po 3–6 měsících.

Stone-free rate v našem souboru 171 pacientů bylo dosaženo ve 100 případech, celková úspěšnost tedy činila 58,5 %. Jedno sezení ESWL postačovalo k vyřešení litiázy u 38 % pacientů, dva výkony postačovaly v 12,87 % případů, třetí sezení bylo třeba k úspěšnému vyřešení litiázy u 5,85 % pacientů, ve třech případech došlo k úspěšné litotrypsi po 4–5 sezeních (1,76 %). U 71 pacientů (41,5 %) byla ESWL zhodnocena jako neúspěšná.

U 57 pacientů (33,34 %) byla litiáza vyřešena jinou metodou (URS, fURS, PEK atp.), u 14 pacientů (8,18 %) zbývá reziduální litiáza a jsou nadále v dispenzární péči (graf 1). Jiný výkon k odstranění litiázy byl indikován v případech nedostatečného efektu trypse a dále při dislokaci konkrementu do distální partie močovodu, kde již byl pro ESWL nepřístupný.

Ve skupině pacientů se zavedeným stentem jsme dosáhli úspěšné litotrypse v 53,9 % (61/113 pacientů), úspěšnost u pacientů bez ureterálního stentu byla 67,1 % (39/58 pacientů) (10–12).

ZÁVĚR

Extrakorporální litotrypse rázovou vlnou představuje efektivní metodu léčby urolitiázy s minimálním rizikem závažných komplikací. Nespornou výhodou metody je možnost jejího využití i u pacientů s přidruženými komorbiditami, kteří nejsou schopni podstoupit operační výkon. Velkou výhodou je dobrá compliance pacienta, možnost ambulantního ošetření bez nutnosti hospitalizace a zároveň velmi nízké riziko komplikací.

Naše dlouhodobé výsledky plně korelují s uváděnými literárními daty (13, 14), stone-free rate bylo dosaženo u 58,5 % ošetřených pacientů. Nižší efektivitu ESWL jsme pozorovali a pacientů se zavedeným stentem – 53,9 % vs. 67,2 %.

Došlo: 17. 2. 2014.

Přijato: 9. 4. 2014.

Kontaktní adresa

MUDr. Jakub Musil

Urologické odd. ONK a.s.

Žižkova 146, 280 00 Kolín III

e-mail: musiljakub@email.cz

Střet zájmů: žádný.