Penis šetřící metody léčby nižších T kategorií karcinomu penisu

Úvod:
Léčbu nižších T kategorií tumorů penisu pomocí dříve standardní parciální amputace penisu je možné označit za nadbytečně radikální a v dnešní době můžeme využít celou řadu jiných méně radikálních přesto dostatečně efektivních metodik. Ve článku je podán přehled současných možností.

Přehled:
Ideální metodou je excize ohraničené léze, což je však zřídka kdy možné. Na ploché léze typu PeIN (penilní intraepiteliální neoplazie) či karcinom in situ lze užít lokální léčbu (5-fluo-rouracil, imiquimod, fotodynamická léčba – senzibilizátor aminolevulinát). Alternativou je tepelná destrukce pomocí CO₂, Nd: YAG či Er: YAG laseru. Metody lze nahradit technicky náročnějším operačním výkonem – resurfacing s dermoepidermálním štěpem. Často zmiňovaná Mohsova metoda (postupná excize za opětovné peroperační kontroly patologem) se v praxi příliš neujala. U nádorů pokročilejších, nereagujících na předchozí metody léčby či u mužů dávajících přednost rychlému radikálnímu řešení či nemající možnost následné pečlivé dispenzarizace je určena glansektomie. Jako určitou alternativu s horšími výsledky lze mužům odmítajícím operaci nabídnout brachyradioterapii.

Závěr:
Současné penis šetřící možnosti léčby nám umožňují zahájit léčbu již ve stadiu PeIN a plně zachovat penis. Neexistují jasná doporučení k výběru té které metody, natož doporučení sekvencí léčby při selhání první volby. Volba léčby tak závisí na dostupnosti metodiky a preferenci lékaře a pacienta. Jako v jiných oblastech onkourologie platí zásada týmové spolupráce (zde zejména patolog, dermatovenerolog, urolog) a koncentrace problematiky do specializovaných center.

Klíčová slova:
karcinom penisu, penilní intraepitelální neoplazie, 5-fluorouracil, imiquimod, fotodynamická léčba, resurfacing, laser, glansektomie.

ÚVOD

Karcinom penisu (v MKN diagnóza C 60) je v České republice poměrně vzácná diagnóza s méně než 100 novými případy ročně. Léčba je roztříštěná na více než 50 lůžkových urologických zařízeních. Zkušenosti jsou logicky velmi malé a nelze předpokládat dostatečnou erudici všech zainteresovaných urologů a dalších odborností (patologů, dermatologů). V české literatuře a na konferencích konaných v České republice je dané téma velmi raritně prezentováno (1–8). U léčby primárního tumoru lze předpokládat, že u nižších T kategorií převládá parciální amputace penisu. To je ale bohužel u řady případů zbytečně agresivní přístup. Navíc nyní dochází k zpřesnění histopatologické diagnostiky a můžeme léčit onemocnění již v počátečních stadiích, tzv. PeIN (penilní intraepitelilální neoplazie) (9, 10). Neléčená PeIN progreduje do invazivního karcinomu v 5–10 % (11). V článku se snažíme dát přehled o současných možnostech penis šetřících metod léčby. Jedná se o poměrně široké spektrum metod a s řadou z nich máme sami velmi omezené či dokonce žádné vlastní zkušenosti, a jedná se tak často o přehled čistě literární.

PŘEHLED MOŽNOSTÍ LÉČBY

Přehled možností léčby dle T kategorie uvádí tabulka 1.

Excize, cirkumcize

Je-li tumor lokalizován tak, že lze řešit těmito modalitami, jedná se o ideální metodu léčby. Bohužel takovýchto tumorů je velmi omezený počet. Technické provedení nebývá pro erudovaného urologa problém (obr. 1, 2).

Topická léčba

Užívá se zejména 5-fluorouracil (5-FU) a imiquimod (IQ). Dle některých je doporučen 5-FU jako 1. linie léčby a imiquimod až ve 2. linii. Alnajjar et al. (13) popsali u carcinoma in situ (CIS) kompletní odpověď po 5-FU u 57 %, parciální u 13,6 % a žádnou u 29,5 % a doporučují ji u CIS jako první metodu volby. Vhodnější je topická léčba spíše pro menší léze (1–2 cm) (13). Topický 5-fluorouracil, preparát Efudix^® – 5% mast, není ale v současnosti na českém trhu k dispozici, je nutné řešit formou individuálního dovozu. Je nutné poté vypsat formulář SÚKL UST-11 verze 4 Formulář oznámení o použití neregistrovaného léčivého přípravku (viz www.sukl.cz). V České republice je ale registrován 5% krém imiquimodu (Aldara^®).

Léčba s 5-fluoruracilem se aplikuje na 12 hodin každých 48 hodin po dobu 28 dní. Typickou reakcí je lokální zánět následovaný erozí a procesem hojení, což trvá až 4 týdny. Bolesti a dyskomfort přetrvávají 1–2 týdny po léčbě (13). Odpověď na léčbu se hodnotí klinickým vyšetřením, testem s 5% kyselinou octovou (tamponem se aplikuje na 2–3 minuty, což odhalí okultní dysplazie) a ve vybraných případech biopsií. Není-li odpověď kompletní či dokonce žádná, aplikuje se 2. či dokonce 3. série s 5-fluorouracilem, poté imiquimod či chirurgická léčba.

Nevýhodou léčby je nutnost vysoce aktivní spolupráce pacienta, nešikovná metoda aplikace, dyskomfort a bolestivost. Dále pak nutnost pečlivého sledování a časté potřeby další léčby reziduální choroby (14). V literatuře lze najít zmínky i o jiných preparátech, např. krém interferonu α-2a (15).

Fotodynamická léčba (PDT)

Metodika spočívá v topické aplikaci senzibilizátoru s následnou expozicí červenému světlu (11, 16–19). Na lézi se aplikuje zmíněná topická fotosenzibilizující látka (dnes kyselina aminolevulová – ALA – 20% či metyl aminolevulinát – 16% krém Metvix^®) a vše se pokryje adhezivním okluzivním obvazem (např. Tegaderm^™) po dobu 3 hodin. Poté se aplikuje červené světlo (spektrum 570–730 nm) pomocí PDT lampy. Před iluminací se provádí lokální anestezie; lokálně 5% lidokain-prilokain EMLA^® či intralézálně či blok n. dorsalis penis s 1% lidokainem (Xylocain^®) (11). Rizikem PDT je vysoký výskyt rekurencí (16). Na druhou stranu není problém metodu opakovat. Výhodou je oproti topické aplikaci 5-FU či IQ jednorázové provedení, což mj. umožňuje užití zmíněné lokální anestezie.

Kryodestrukce, elektrokauter, laserová fotokoagulace

Tyto metody jsou založené na tepelné destrukci léze. Zásadní výhodou je zachování glandu penisu včetně většinou i jeho čití. Samozřejmě nelze odhalit hlouběji rostoucí karcinom, nelze spodinu histologicky zhodnotit. Při ošetření glandu může dojít k hůře kontrolovatelnému krvácení z kavernózní tkáně. Hojení je následováno jizvou, což poté komplikuje při dalším sledování odlišení od reziduální choroby či recidivy. To je ale obecná nevýhoda všech topických metod.

U kryoterapie nelze predikovat hloubku ošetření, hojení je prolongované, s dyskomfortem, jsou limitované zkušenosti (16). Výhodou kryoterapie je její široká dostupnost (tekutý dusík). U elektrokauterizace jsou nevýhody obdobné, ale je opět široce dostupná, a lékaři mají s metodikou široké zkušenosti z jiných aplikací. O kryoterapii a elektrokauterizaci nemáme v recentní literatuře k dispozici žádné kvalitní studie.

K léčbě lze užít i plynový CO₂ laser (20, 21), výkon je vhodné provádět za peniskopické kontroly (mikroskopické zvětšení 10–16krát), eventuálně po aplikaci výše zmíněné 5 % kyseliny octové (12, 21). V první fázi je tumor laserem excidován do hloubky 2–2,5 mm a vzorek je histologicky vyšetřen, následuje ošetření okrajů. Hojení per secundam trvá do 6 týdnů. Při použití CO₂ laseru Bandieramonte et al. (21) u skupiny 224 pacientů pozorovali u CIS a T1 recidivu během 10 let u 17,5 %. U tumorů T1b lze aplikovat neoadjuvantní chemoterapii (vinblastin, bleomycin a metotrexát – VBM) (12, 21). U Nd: YAG laseru byla popsána lokální rekurence u 42 % (22). U plošných lézí (PeIN či CIS) lze užít šetrnější Er: YAG laser, který vede k termálnímu poškození pouze v epidermis a horní vrstvě dermis s následnou rychlou reepitelizací (23) (obr. 3).

Mohsova metoda

Metoda se užívá zejména u jiných lokalizací kožních tumorů. Metoda spočívá v excizi ložiska s minimálním lemem k minimalizaci vzniklého defektu. Excidovaný preparát se patologem peroperačně vyšetří a v případě pozitivních okrajů se provede reexcize a opět peroperační histologické vyšetření (24). Nevýhodou je zejména zdlouhavé provedení metody. V chirurgii lézí penisu metoda nedoznala širšího uplatnění, byť je často v přehledech zmiňována.

„Resurfacing“ s kožním štěpem

Tato metoda byla prvně popsána v roce 2000 (25). V lokální anestezii po nasazení turniketu se ostře snese povrch glandu (parciálně či totálně) mezi subepiteliální vrstvou a corpus spongiosum. Začíná se u zevního uretrálního ústí a pokračuje ke koronárnímu sulku. Součástí je vždy cirkumcize. Poté se uvolní turniket a pomocí diatermie a stehů se ošetří krvácení. Penis se poté pokryje dermoepidermálním štěpem ze stehna. Štěp je na glans fixován mnohočetnými vstřebatelnými stehy (14, 26). Výhodou metody je naděje na zachování senzorického čití glandu (26). Nevýhodu vidíme v obtížném technickém provedení, zejména kolem uretry a u sulku glandu a zejména v oblasti frenula. Literární zkušenosti jsou sporadické.

Glansektomie

Problematice jsme se na stránkách časopisu České urologie již podrobně věnovali (4). Indikuje se obecně, když nelze provést některou z výše zmíněných méně radikálních metodik. Je na zváženou i u méně pokročilých lézí, ale kombinovaných se závažnou stenózou zevního ústí uretry při lichen sclerosus (obr. 4). Výhodou je radikální a definitivní ošetření lézí, jistě je na zvážení u mužů starších, sexuálně neaktivních, dále u mužů neschopných/neochotných pečlivé dispenzarizace. Zásadní nevýhodou je ztráta glandu se všemi konsekvencemi pro pohlavní život (ztráta jemného čití na glandu, tvrdý konec penisu bez protektivního efektu glandu, což může resultovat v traumatizaci vagíny). Konsekvence pro pohlavní život jsou tak podobné jako u parciální amputace, pouze je zachovaný delší penis. Polovina mužů se cítí díky absenci glandu a kvůli malému penisu špatně. Dostatečné erekce dosahují asi ⅔, pravidelný styk obnoví asi polovina, ejakulaci dosáhnou v 72 % styků/sexuálních stimulací (26, 27).

Brachyradioterapie

Podmínkou je vždy provedení cirkumcize. Omezení je na nádory menší než 4 cm, kategorie maximálně T1b. Výhoda je zachování penisu. Nevýhoda je vysoký výskyt komplikací a rekurencí (12, 21, 28–30). To lze však řešit chirurgicky. Užívá se většinou technika muláže či intersticiální brachyradioterapie. A většinou se kombinuje ještě se zevní radioterapií. Problematice bude věnováno na stránkách České urologie v budoucnu speciální sdělení.

Parciální amputace, totální amputace, emaskulinizace

Jedná se o metodiky urologům velmi dobře známé, v české urologické literatuře opakovaně v přehledech popsané (1, 3), v článku není nutné fakta opakovat. Navíc se jedná o problematiku mimo rámec sdělení uvedeného v názvu.

ZÁVĚR

Současné penis šetřící možnosti léčby nám umožňují zahájit léčbu již ve stadiu PeIN a plně zachovat penis. Neexistují jasná doporučení k výběru té které metodiky, natož doporučení sekvencí léčby při selhání první volby. Volba léčby tak závisí na dostupnosti metodiky a preferenci lékaře a pacienta. Jako v jiných oblastech onkourologie platí zásada týmové spolupráce (zde zejména patolog, dermatovenerolog, urolog) a koncentrace problematiky do specializovaných center.

Došlo: 4. 6. 2014.

Přijato: 21. 8. 2014.

Kontaktní adresa

prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D.

Urologická klinika LF UK a FN

E. Beneše 13, 305 99 Plzeň

e-mail: horam@fnplzen.cz

Práce byla podpořena projektem Ministerstva zdravotnictví ČR koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00669806 – FN Plzeň.

Střet zájmů: žádný.