Spondylodiscitida v dětském věku: Kazuistika a přehled literatury

Spondylodiscitida dětského věku je vzácné onemocnění nejasné etiologie nejčastěji se projevující v předškolním a mladším školním věku, a to zánětlivým postižením jednoho a více obratlových těl a/nebo intervertebrálních disků v lumbální//lumbosakrální oblasti. V našem sdělení předkládáme průběh onemocnění a výsledky vyšetření 5leté dívky se sedmitýdenní anamnézou bolestí břicha a palpační citlivostí pravého hypogastria, které však nebyly doprovázeny gastrointestinálními obtížemi. Naopak se přidaly obtíže při vstávání a chůzi, které vedly k podezření na myopatický syndrom. Dívka měla kolébavou chůzi, myopatický šplh (Gowers sign), poklepovou citlivost v bederní oblasti a na zádech menší výsev puchýřků charakteru herpes zoster. Svalové testy (CMAS – Childhood Myositis Assessment Scale a Kendallův svalový test MMT8 – Manual Muscle Testing) svědčily pro proximální svalovou slabost. Neurologické vyšetření ukázalo snížení šlachových reflexů dolních končetin. Aminotransferázy a kreatinkináza byly v normě, pozitivní byla sérologie herpes zoster. Rentgenové vyšetření ukázalo sytý stín mezi L2/L3 se snížením meziobratlového prostoru. Vyšetření MRI popsalo spondylodiscitidu ve stadiu hojení s tvorbou přemostění mezi postiženými obratli. Infekční etiologii procesu se nepodařilo stanovit, souběh s herpes zoster je spíše náhodný. Klinický stav dívky se na léčbě ampicilin, aciclovir a korzetoterapii upravil, nálezy na MRI se normalizovaly.

Závěr:
Příznaky spondylodiscitidy jsou často nespecifické. Diagnostika je obtížná a vyžaduje úzkou mezioborovou spolupráci mezi pediatry, ortopedy a radiodiagnostiky. Prognóza se odvíjí od míry destruktivních změn páteře, jen část dětí potřebuje spondylochirurgické řešení.

KLÍČOVÁ SLOVA:
spondylodiscitida, diskitis, bolest břicha, bolest páteře, radikulopatie, myositis, osteomyelitis páteře, herpes zoster

ÚVOD

Spondylodiscitida je vzácné onemocnění nejasné etiologie, které se u dětí nejčastěji projevuje v předškolním a mladším školním věku zánětlivým postižením jednoho nebo více obratlových těl a/nebo intervertebrálních disků především v lumbální a lumbosakrální oblasti. Etiologie spondylodiscitidy u dětí je dosud nejasná. Zdá se, že v poslední době výskyt spondylodiscitidy stoupá, nejspíše v rámci lepšících se zobrazovacích metod, ale uvažuje se i o možnosti častějšího používání imunosupresivních léků [1]. Rizikovými faktory spondylodiscitidy u dětí jsou především prematurita, umbilikální katetrizace, infekce močového traktu či jiné pre-existující choroby [2]. Diagnostika spondylodiscitidy u dětí je obtížná [3], přitom včasná diagnostika je jedním ze základních pilířů úspěšné terapie, bez které stoupá riziko rozvoje komprese míchy či vývoje epidurálních abscesů [1].

V dospělosti se spondylodiscitida obvykle vyskytuje až po dosažení 50 let věku. Mezi nejčastější příčiny spondylodiscitidy patří přímá infekce po operacích páteře (Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Escherichia coli), ale vzniká i hematogenně při retrofaryngeálním abscesu [4]. Mezi rizikové faktory patří onkologická a revmatologická onemocnění, renální selhání či jaterní cirhóza [5] a mykotické infekce u pacientů s HIV, dále také parenterální užívání drog nebo imunosuprese [6]. Klinické příznaky spondylodiscitidy u dospělých jsou stejně jako u dětí nespecifické. Časté jsou febrilie, noční poty, úbytek na váze, únava nebo neurologická symptomatologie na podkladě lokální mechanické komprese. V léčbě se uplatňuje antibiotická terapie a spondylochirugické řešení, zejména u pacientů s nestabilitou páteře [5].

Obtížnost diferenciální diagnostiky spondylodiscitidy dokumentuje i naše sdělení, ve kterém předkládáme klinický průběh onemocnění a výsledky vyšetření u 5leté dívky se spondylodiscitidou.

POPIS PŘÍPADU

Pětiletá dívka s dosud bezvýznamnou osobní i rodinnou anamnézou byla doporučena k vyšetření pro protrahované bolesti břicha, které přetrvávaly po sedm týdnů, ale nebyly spojeny se zažívacími obtížemi ani jinými systémovými projevy. První diagnostická rozvaha směřovala k mezenteriální lymfadenitis, ale bolesti břicha neustupovaly. Naopak se rozšířily o bolesti při vstávání a obtíže při chůzi, což vedlo k podezření na myopatický syndrom.

Dívka si při přijetí na kliniku stěžovala na bolesti břicha při pohybu, byla afebrilní a eutrofická. Při fyzikálním vyšetření udávala palpační citlivost v pravém hypogastriu a mírnou poklepovou citlivost v oblasti bederní páteře. Paravertebrálně vpravo v oblasti hrudní páteře byla přítomna herpetiformní eflorescence (obr. 1a, b). Chůze byla kolébavá a při vstávání dívka předváděla myopatický šplh (Gowersovo znamení ++). Neurologické vyšetření ukázalo mírně snížené šlachové reflexy na dolních končetinách a pomocí svalových testů byla potvrzena proximální symetrická svalová slabost především dolních končetin (CMAS – Childhood Myositis Assessment Scale 31 bodů z 52; MMT – Kendallův svalový test 63 bodů z 80). Úvodní diferenciálně diagnostická rozvaha se soustředila na protrahované bolesti břicha v kontextu proximální myopatie. Především byla zvažována diagnóza juvenilní myositis a neuropatie či radikulopatie v eventuální souvislosti s výsevem herpes zoster, naopak méně pravděpodobná se jevila diagnóza některé z hereditárních myopatií.

Výsledky úvodních laboratorních vyšetření ukázaly pouze nespecifické změny se středně zvýšenou sedimentací (FW 40 mm/h) a mírnou mikrocytární anemií (Hb 106 g/l, MCV 70 fl). Aminotransferázy i kreatinkináza byly v normě a kultivační vyšetření, včetně opakovaných hemokultur, byla negativní. V souladu s klinickým nálezem na kůži byly v krvi nalezeny protilátky proti viru varicella zoster. Rentgenový snímek plic, echokardiografie ani břišní sonografie neidentifikovaly fokální zánětlivý proces. Významný přínos měl rentgenový snímek páteře zhotovený šest týdnů po začátku obtíží. Předozadní projekce ukázala sytý stín mezi L2/L3 obratli a v boční projekci bylo patrné snížení meziobratlového prostoru (obr. 2a, b). Následné zobrazení magnetickou rezonancí ukázalo spondylodiscitidu ve stadiu hojení s tvorbou přemostění mezi postiženými obratli (obr. 3a, b, c). Tuberkulinový test ani Quantiferon TB Gold nesvědčíly pro tuberkulózní etiologii a dívka neměla ani víceetážové postižení páteře charakteristické pro tuberkulózní spondylitidu (obr. 4).

Po konzultaci se spondylochirurgy nebylo indikováno bioptické vyšetření, ale byla zahájena parenterální antibiotická a antivirotická terapie (ampicilin, aciclovir), součástí léčby byla i dlouhodobá korzetoterapie (23 hodin denně). Klinický nález i subjektivní potíže se upravily během čtyř týdnů od zahájení léčby. Kontrolní zobrazovací vyšetření v odstupu šesti týdnů potvrdilo ustupující zánětlivý proces v bederních obratlech L2/L3, došlo k vymizení zánětlivého enhancementu měkkých tkání a zhojení v podobě rozvoje zatím nekompletní fúze obratlů L2/L3 (obr. 5a, b). Korzetoterapie byla postupně redukována. Dívka zůstává až do ukončení růstu ve sledování spondylochirurgické ambulance.

KLINICKÉ, LABORATORNÍ PROJEVY, DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Klinické projevy spondylodiscitidy jsou v dětském věku vysoce nespecifické, takže mohou působit diagnostické rozpaky jako v případě naší pacientky. Při postižení lumbální páteře bývá prvním projevem přenesená bolest do břicha. Po několika týdnech bolestí břicha se do popředí dostávají příznaky, které klinicky připomínají myopatický syndrom. Literatura popisuje u dětí se spondylodiscitidou odmítání chůze, bolesti v zádech, neschopnost ohnout bederní páteř (ztuhlost – stiff), iritabilitu, bolesti břicha či ztrátu lumbální lordózy [4]. Neurologické komplikace jako komprese nervů nebo meningitida jsou popisovány u 12 % pacientů [4], u naší dívky byla přítomna hypotonie, snížená svalová síla a snížené reflexy. Neurologické projevy spondylodiscitidy souvisejí s poraněním motoneuronu [3]. Jejich vzniku předchází tlak na míchu či kořeny míšních nervů paravertebrálně, který může být způsoben zánětlivým otokem, nádorem či abscesem [7]. Se vzrůstajícím věkem pacienti vnímají své obtíže ve větší souvislosti s páteří [3].

Laboratorní vyšetření mají u spondylodiscitidy malou výpovědní hodnotu. Zvýšený počet leukocytů je popisován asi u třetiny případů, leukocytóza nad 12 000/mm³ je vzácná a sedimentace erytrocytů bývá mírně až středně zvýšená [4]. Hladiny CRP slouží k monitoraci léčby, ale rovněž nebývají vysoké [4]. Pozitivita hemokultury je zachycena v 20–59 % případů a slouží k indikaci optimální antibiotické terapie [8].

Zobrazení páteře prostým rentgenovým snímkem nemusí být v počáteční fázi onemocnění přínosné. První rtg známky spondylodiscitidy se objevují dva až osm týdnů po začátku prvních symptomů. Na snímcích jsou popisovány čtyři fáze onemocnění: latentní fáze s normálním nálezem na páteři, akutní fáze onemocnění (2–4 týdny po začátku symptomů) s charakteristickým zúžením meziobratlového prostoru, fáze hojení (2–3 měsíce po nálezu změn na rentgenu) se sklerotizací plotének obratlů a pozdní fáze, kdy dochází k definitivnímu zúžení meziobratlových prostorů při plné fúzi postižených obratlových těl [4]. Kostní scintigrafie je vysoce senzitivní metoda, která poukazuje nespecificky na patologický proces již během prvních dnů onemocnění [4]. Zlatým standardem pro zobrazení páteře je magnetická rezonance, která má vysokou senzitivitu (96 %) i specificitu (94 %) [3]. Zobrazení páteře v T1 váženém obraze dokáže zhodnotit eventuální abnormální „enhancement“ disku a obratlových plotének, dokáže rozlišit zánětlivou paravertebrální masu od abscesu. V T2 vážených obrazech je patrné především snížení výšky meziobratlových disků a jejich nepravidelnost. U pacientů se ztrátou méně než 25 % výšky disku dochází ke sklerotizaci plotének, při ztrátě více než 50 % výšky dochází později k fúzi obratlů [3].

V diferenciální diagnostice je nutné pomýšlet především na tumor či metastatické procesy. Nespecifické příznaky se zvýšenou teplotou, bolestmi zad či odmítáním chůze mohou připomínat různé neuromuskulární poruchy, septickou artritidu, ale i pyelonefritidu [9]. Ani v dnešní době nesmíme zapomínat na tuberkulózní procesy páteře. Mezi její nejčastější projevy patří bolesti zad, paraparézy, zvýšené teploty, komprese či destrukce disku [10]. Na rozdíl od spondylodiscitidy postihuje tuberkulózní proces nejčastěji hrudní páteř, dochází ke ztrátám kortikální integrity, vyskytují se intraoseální abscesy a velké paravertebrální měkkotkáňové abscesy. Velmi často dochází ke kalcifikacím měkkých tkání a na rozdíl od spondylodiscitidy je současně postiženo několik etáží páteře [11]. Do diferenciálně diagnostické úvahy patří i onemocnění ze skupiny neinfekčních osteitid zařazovaných mezi autoinflamatorní onemocnění. Jedná se především o chronickou rekurentní multifokální osteomyelitidu (CRMO), která se může projevit jako primární jednoložiskové i víceložiskové kostní zánětlivé onemocnění u dětí a dospívajících. Epizody systémového zánětu se objevují v důsledku dysfunkce imunitního systému. Kostní léze mohou postihovat s výjimkou neurokrania jakoukoliv kost v těle, bývají lokalizovány v metafýzách. Až u 60 % pacientů se mohou objevit spondyloartropatické příznaky. V laboratoři dětí s CRMO bývají mírně zvýšené známky zánětu. Ložiska postižených kostí mohou být prokázána radiograficky, nález odpovídá stadiu onemocnění (osteolytická, sklerotická ložiska). Od začátku používání celotělových zobrazovacích metod by měla být tato vyšetření uskutečněna u každého pacienta minimálně při stanovení diagnózy, a to z důvodu vyloučení asymptomatických lézí zahrnujících postižení páteře. Zobrazení magnetickou rezonancí je senzitivní metoda obzvláště v časných stadiích onemocnění. Diagnóza je stanovena per exclusionem. Léčba dětí s CRMO je empirická. Mezi nejčastěji používaná terapeutika patří léčba nesteroidními antirevmatiky [12].

Terapeutická doporučení nejsou s ohledem na nízkou incidenci spondylodiscitidy jednoznačná. Obvykle se doporučuje protiinfekční, protizánětlivá a analgetická terapie spolu s režimovými opatřeními a fyzioterapií. Léčebný plán by měl být individuální v závislosti na fázi a rozsahu patologického procesu, celkovém stavu a subjektivních potížích pacienta [3]. Obecně se doporučuje imobilizace páteře [4]. O indikaci zahájení antibiotické terapie se vedou dohady. Literatura uvádí i jednotlivé případy, kdy pacienti antibiotiky léčeni vůbec nebyli. Pro stanovení na důkazech postavených doporučení ohledně antibiotické terapie jsou zapotřebí nové klinické studie. Rozmezí doby užívání antibiotik se pohybuje od několika týdnů po několik měsíců [13]. Při volbě antibiotické terapie je zásadním momentem zvažovaná etiologie procesu. Operační řešení je indikováno u pacientů s kyfotizací páteře větší než 15°, přítomností epidurálního abscesu, neurologickými obtížemi či pacientů, u nichž selhala konzervativní terapie [14].

DISKUSE

Spondylodiscitida je vzácné onemocnění s výskytem 1:250 000 [4]. U 75 % pacientů dochází k postižení lumbální či lumbosakrální páteře [4]. Diagnostika spondylodiscitidy u dětí skýtá mnohá úskalí od rozpoznání prvních obtíží až po navržení vhodné terapie. U dětí se spondylodiscitida nejčastěji vyskytuje v předškolním věku [4], stanovení správné diagnózy u menších dětí bývá obtížné [3] a ve velkém počtu případů je diagnóza stanovena opožděně.

O etiologii spondylodiscitidy se vedou četné diskuse. Páteř může být infikována hematogenně, přímou inokulací z vnějšího prostředí nebo kontinuálně z přilehlých tkání kolem páteře [4]. V dětském věku je asi nejčastější hematogenní cesta při mnohočetném cévním zásobení chrupavčité obratlové ploténky přímo do disku. Toto krevní propojení začíná zanikat již v průběhu první dekády života, kompletně pak do třiceti let [4]. Infekční etiologie však bývá málokdy podpořena kultivačním vyšetřením, které bývá pozitivní jen v rozmezí 0–67 % [3]. Odběr bioptických vzorků se doporučuje u pacientů, kteří klinicky ani laboratorně neodpovídají na probíhající antibiotickou terapii, protože by se mohlo jednat o infekci méně běžnými nebo atypickými mikroorganismy. Vyšší riziko mají pacienti s imunodeficitními stavy [3]. Mezi nejčastější původce onemocnění patří Staphylococcus aureus, Escherichia coli, pseudomonas, klebsiella a Mycobacterium tuberculosis [15]. U imunosuprimovaných pacientů se pak jedná o virové či mykotické infekce [14]. Mezi bakteriální původce onemocnění patří i infekce bakterií Kingella kingae. Její poměrně nízká virulentnost by mohla vysvětlit poměrně nízké laboratorní nálezy zánětu. Kingella kingae je gramnegativní bakterie, která produkuje RTX cytotoxin a kolonizuje respirační trakt [16], nejčastěji vyvolává septické artritidy, osteomyelitidy nebo endokarditidy. Její přítomnost lze prokázat v krvi nebo ve výtěru krku [16, 17]. Počet infekcí způsobených bakterií Kingella kingae v pediatrické populaci v posledních dvou dekádách významně vzrostla, ale možná jen díky vyššímu záchytu při zdokonalených kultivačních technikách.

U naší dívky se spondylodiscitidou nebyla laboratorně prokázána jiná infekce než herpes zoster, ale souvislost mezi těmito dvěma nemocemi není zatím v literatuře popisována. U naší pacientky však nemůžeme vyloučit reaktivní „imunopatologický kloubní proces“ obdobný běžným stavům při reaktivní postinfekční či parainfekční artritidě.

Prognózu spondylodiscitidy lze vzhledem k variabilitě postižené populace a nízkému výskytu v pediatrické populaci velmi obtížně určit. Práce Patricie Fucs et al. tuto problematiku obecně uzavírá doporučením pravidelného sledování dětí ještě jeden až dva roky po zotavení [4]. Doporučuje kontrolovat anatomické poměry páteře (event. snížení těla disku, spontánní fúzi obratlů, zúžení páteřního kanálu) prostým rentgenovým snímkem. Z hlediska kliniky se velmi obecně zmiňuje, že symptomy se z výše uvedeného důvodu mohou stát chronickými a mohou se projevit sníženou mobilitou páteře a mírnou bolestí zad. Konkrétněji se problematice prognózy ve své práci věnují Brown et al. [3]. Z jejich kohorty dětských pacientů se spondylodiscitidou dospěly všechny děti k plnému zdraví bez pohybové limitace či neurologických abnormit. V šesti případech došlo ke ztrátě méně než 25 % výšky disku ústící ve sklerózu meziobratlových plotének, u dvou dětí se ztrátou 25–50 % disku došlo ke kostěné fúzi sousedních obratlů [3].

I u dospělých pacientů se spondylodiscitidou je velký důraz kladen na časnou diagnostiku, která zlepšuje prognózu a zmenšuje riziko vzniku sekundárních neurologických obtíží. Kvalita života byla podle průzkumu Woertgena mírně vyšší u pacientů s chirurgickou intervencí než u pacientů léčených konzervativně. Signifikantně vyšší u pacientů léčených chirurgicky bylo uspokojení ze zotavení [14]. Retrospektivní studie Karadimasova čítající 163 pacientů ve věku 1 až 83 let dělila pacienty na tři skupiny: A (konzervativně léčené), B (chirurgická intervence zadní dekompresí), C (zadní dekomprese a stabilizace páteře). Jedna čtvrtina pacientů po ukončení primární léčby vyžadovala ještě další intervenci, nicméně žádný z těchto pacientů nebyl mladší 20 let. Hodnoty zánětlivých parametrů klesaly rychleji ve skupině A. Časná diagnostika byla spojena s lepší prognózou zvláště u pacientů s neurologickými obtížemi [14].

ZÁVĚR

Spondylodiscitida v dětském věku je vzácné onemocnění, které se obvykle manifestuje nespecifickými projevy, takže její diagnostika je často obtížná a vyžaduje použití zobrazovacích metod. Etiologie spondylodiscitidy zůstává u poloviny postižených dětí neznámá, a proto nejsou dosavadní terapeutická doporučení jednoznačná. Podle dostupných informací z literatury se zdá, že i při různých léčebných postupech má většina dětí se spondylodiscitidou poměrně příznivou prognózu [3].

Poděkování

Článek byl vytvořen za podpory projektu MZ ČR RVO-VFN 64165.

Došlo: 21. 7. 2016

Přijato: 26. 9. 2016

MUDr. Šárka Fingerhutová

Václava Rabase 867

272 01 Kladno 1

e-mail: sarka.fingerhutova@vfn.cz