Porozumenie viet u slovensky hovoriacich pa­cientov s Parkinsonovou chorobou

Overview

Cieľ:
Zmapovať porozumenie viet u slovensky hovoriacich pacientov s Parkinsonovou chorobou.

Metóda:
Testom porozumenia viet sa testovalo porozumenie reverzibilných viet (vety, v ktorých si účastníci deja môžu vymeniť svoje úlohy) a kognitívne funkcie neuropsychologickou testovou batériou.

Vzorka:
Na výskume sa zúčastnilo 37 pacientov s idiopatickou Parkinsonovou chorobou a 37 zdravých respondentov. Skupiny sa nelíšili vzhľadom na vek, vzdelanie a pohlavie. Diagnózu Parkinsonovej choroby u pacientov stanovil neurológ.

Výsledky:
Štatistické spracovanie dát Mann-Whitneyho U-testom ukázalo, že pacienti dosahovali signifikantne nižšie skóre len v jednom zo šiestich typov viet (p = 0,016), a to v porozumení včlenených vzťažných viet objektových (napr. Mama, ktorú bozkáva dcéra, má svetlé šaty.). Signifikantne horší boli aj v dekódovaní viet s nekanonickým poradím sémantických rolí (najprv patiens, potom agens; p = 0,013). Signifikantné korelácie jednotlivých syntaktických konštrukcií sa objavili hlavne s testami: Reyova figúra, Sémantická (verbálna) fluencia a Opakovaním čísel a písmen.

Záver:
Výsledky preukazujú prítomné deficity v porozumení viet u slovensky hovoriacich pacientov s Parkinsonovou chorobou, pričom schopnosť porozumieť vetám koreluje s výkonom v kognitívnych testoch.

Kľúčové slová:
Parkinsonova choroba – porozumenie viet – neurokognícia

Úvod

Parkinsonova choroba (PCH) patrí medzi neurodegeneratívne ochorenia nervovej sústavy. Jej zreteľnými prejavmi sú hlavne motorické problémy vyplývajúce z poškodenia bazálnych ganglií. Pri opise rečových funkcií pri PCH sa uvádzala narušená artikulácia ako celok (hypokinetická dysartria) so svojimi typickými prejavmi: tichý hlas, monotónnosť, zotretá, nepresná a ťažšie zrozumiteľná artikulácia [1,2]. Recentné štúdie s využitím funkčnej MR poukazujú na fakt, že podkladom je narušená aktivita nielen v podkôrových oblastiach, ale aj v ich projekciách do kortikálnych oblastí [3].

V oblasti komunikácie sa ukazuje, že pri tomto ochorení sú okrem narušenia reči prítomné aj lingvistické deficity, a to na úrovni slova, vety i textu [4,5]. Spolu s narušením porozumenia viet mnohé výskumy identifikovali u pacientov s PCH i deficity v niektorých kognitívnych oblastiach, hlavne v oblasti exekutívnych funkcií, čo primárne súvisí s neurodegeneratívnym procesom vo frontostriatálnom okruhu. V posledných rokoch sa viac pozornosti venuje aj problematike miernej kognitívnej poruchy pri PCH a jej objektívnej diagnostiky [6–8].

Dôležitou otázkou je, či sú jazykové deficity primárne (nezávislé od kognitívnych funkcií) alebo či sú dôsledkom deficitov v kognitívnych oblastiach [5,9,10].

Kým podľa niektorých autorov [9] sú jazykové problémy u pacientov s PCH primárne a poukazujú na účasť podkôrových oblastí na jazykových procesoch a vzájomný modulačný vplyv v rámci kortiko-subkortikálno-kortikálnych okruhov, iní sa domnievajú, že narušené porozumenie viet vzniká v dôsledku deficitov hlavne v oblasti exekutívnych funkcií (pracovná pamäť, kognitívna flexibilita, inhibícia) [5,11,12]. Osobitný prístup predstavujú štúdie opisujúce rýchlosť spracovania jazykovej informácie pri porozumení viet, podľa ktorých je prístup k významu slova v kritických častiach vety spomalený, a tým znemožňuje jej správnu interpretáciu [13].

Výskumy zaoberajúce sa porozumením viet využívajú rôznu metodológiu. Najčastejším prístupom k testovaniu porozumenia viet u PCH je priraďovanie obrázkov k počutej vete. Druhým spôsobom vyšetrenia je vylúčenie zrakových procesov: pa­cient po­čúva vetu a následne odpovedá na položenú otázku.

Okrem použitých metód sa výskumy odlišujú vetami, ktorých porozumenie sa skúma. Spravidla sa vyšetruje porozumenie tzv. reverzibilných viet (ide o vety, v ktorých si hlavní účastníci deja môžu vymeniť svoje úlohy: napr. „Zajac naháňa žirafu“ alebo „Žirafa naháňa zajaca“. Okrem reverzibility sa sleduje vplyv syntaktickej štruktúry vety či dĺžky viet.

Cieľom porozumenia viet je priradenie sémantických rolí jednotlivým účastníkom deja a rozhodnutie „kto urobí čo komu“ [14]. Kým v jazykoch analytických (ako je napr. angličtina) sú pri priraďovaní rolí prvoradé slovosledové stratégie, v jazykoch flektívnych (ako je napr. slovenčina) dominuje stratégia založená na vnímaní gramatických morfém, napr. podstatných mien. Slovenčina (podobne ako čeština) je jazyk s relatívne voľným slovosledom a s bohatým morfologickým systémom [15,16]. Systém viazaných gramatických morfém nám umožňuje vyjadriť ten istý význam vety, no s iným poradím slov. V niektorých vetách je prvé podstatné meno agens (ten, kto danú činnosť vykonáva). V slovenskom jazyku však môžeme vymeniť poradie vetných členov vo vete bez toho, aby sa zmenili ich sémantické roly. Napríklad v SVO vete (poradie slov subjekt-sloveso-objekt) „Mama bozkáva dcéru“ zmenou poradia slov dostávame OVS vetu (poradie slov objekt-sloveso-subjekt) „Dcéru bozkáva mama“. V OVS vete prvé podstatné meno plní funkciu objektu a sémantickú rolu patiensa (toho, kto je čin­nosťou zasiahnutý).

Cieľom výskumu je zmapovať porozumenie viet u slovensky hovoriacich pacientov s PCH a odpovedať na nasledujúce otázky: 1. Sú u pacientov s PCH prítomné poruchy porozumenia viet?; 2. Existuje špecifický profil narušenia porozumenia viet u pacientov s PCH?; 3. Aký je vzťah medzi neurokognitívnymi schopnosťami a porozumením viet u pacientov s PCH?

Súbor a metodika

Vzorku tvorilo 74 respondentov – 37 pacientov s PCH a 37 zdravých dospelých subjektov, ktorí boli zrovnovážení z hľadiska pohlavia, vzdelania a veku. V každej skupine bolo 11 žien (29,7 %) a 26 mužov (70,3 %), 6 respondentov (16,2 %) malo vzdelanie bez maturity, 16 (43,2 %) malo maturitu a 15 respondentov (40,5 %) malo ukončené vysokoškolské vzdelanie. Bližšie informácie o pacientoch s PCH sú uvedené v tab. 1. Diagnózu i jednotlivé parametre ochorenia u pacientov na základe klinického vyšetrenia stanovil neurológ. MDS-UPDRS-III (Unified Parkinson´s Disease Rating Scale) a H&Y (Škála podľa Hoehna a Yahra) sú škály vyjadrujúce prítomnosť a mieru jednotlivých motorických symptómov. Vyššie skóre zodpovedá závažnejším prejavom ochorenia [17].

Porozumenie viet u pacientov s PCH bolo skúmané Testom porozumenia viet, v ktorom sa využíva metóda priraďovania obrázkov k počutej vete [18]. Test má dve časti –  lexikálnu a časť venovanú vetám. V lexikálnej časti sa overuje porozumenie jednotlivých slov (12 podstatných mien a 6 slovies), z ktorých sa vytvárajú cieľové vety a ktorých porozumenie je nevyhnutným predpokladom pre porozumenie vety.

Druhá časť testu vyšetruje porozumenie viet a obsahuje 48 sémanticky reverzibilných viet, v ktorých si hlavní účastníci deja môžu vymeniť sémantické roly.

Test umožňuje analýzu rôznych lingvistických faktorov a ich vplyvu na porozumenie viet. Sledovanými faktormi sú:

Syntaktické konštrukcie

V teste sa nachádza šesť typov syntaktických konštrukcií. Uvádzame prehľad typov viet, príklady a označenie viet, ktoré budeme používať v ďalšom texte: veta so slovosledom objekt-sloveso-subjekt (OVS): „Dcéru bozkáva mama v tmavých šatách.“; pasívne (PAS): „Mama v bielych šatách je bozkávaná.“; vzťažná včlenená subjektová (ES): „Mama, ktorá bozkáva dcéru, má tmavé šaty.“; vzťažná včlenená objektová (EO): „Mama, ktorú bozkáva dcéra, má svetlé šaty.“; vzťažná pripojená sprava subjektová (RS): „Mamu bozkáva dcéra, ktorá má tmavé šaty.“; vzťažná pripojená sprava objektová (RO): „Mama bozkáva dcéru, ktorá má tmavé šaty.“

Poradie sémantických rolí

Vo vetách s tzv. kanonickým poradím sémantických rolí má prvé podstatné meno vo vete priradenú rolu agensa, t.j. činiteľa deja. Vo vetách s nekanonickým poradím tematických rolí plní prvé podstatné meno vo vete rolu patiensa, t.j. osoby, ktorá je dejom zasiahnutá.

Dĺžka vety

V rámci každej syntaktickej konštrukcie sa nachádzajú krátke vety (veta pozostáva len z hlavných slov, ktoré sú nevyhnutné pre interpretáciu vety), napr. „Dievča bije chlapca s tmavými vlasmi.“ a dlhé vety (obsahujú ďalšie rozvíjajúce slová, ktoré majú funkciu „výplne“ a nepomáhajú pri interpretácii vety), napr. „Malé dievča často bije vysokého chlapca s tmavými vlasmi.“

Morfologický kľúč v prvom podstatnom mene/ na začiatku vety

Vo vetách s morfologickým kľúčom prvé podstatné meno rozlišuje 1. (NOM) a 4. (ACC) pád, ako napr. vo vete „Mama – NOM bozkáva dcéru – ACC.“ Vo vetách bez morfologického kľúča prvé podstatné meno nerozlišuje 1. a 4. pád, takže pri ich interpretácii je potrebné čakať, kým sa neobjaví vo vete druhé podstatné meno, aby sme mohli rozhodnúť, kto danú činnosť vykonáva, napr. „Dieťa – NOM/ ACC ťahá otec – NOM.“

Príklad jednej položky z Testu porozumenia viet je na obr. 1.

Aby testovaná osoba vybrala správny obrázok k prezentovanej vete (v našom príklade obrázok vľavo dole), musí vyriešiť dve veci: 1. Kto bozkáva koho? 2. Kto má biele šaty? V teste sa mení cieľový obrázok vo štvorici. Správny nie je vždy jeden a ten istý obrázok zo štvorice. Menila sa i pozícia správneho obrázku na strane v dimenzii vpravo-vľavo × hore-dole. Pred samotným testovaním viet sme použili dve zácvičné vety. Ak respondent počas testovania požiadal o zopakovanie vety, veta mu bola prečítaná ešte raz. Testovanie prebiehalo počas jedného stretnutia.

Na zhodnotenie kognitívnych funkcií sme použili nasledovné neuropsychologické testy, pri ktorých uvádzame aj kognitívnu doménu, ktorú primárne merajú: Reyova figúra –  vizuo-priestorové funkcie, vizuálna pamäť [19]; Opakovanie čísel a písmen –  verbálna pracovná pamäť a kapacita pracovnej pamäti [20]; Stroopov test –  rýchlosť spracovania, citlivosť voči interferencii, kognitívna flexibilita [21]; Trail Making Test –  rýchlosť spracovania (časť A), kognitívna flexibilita a prepínanie medzi úlohami (časť B) [22]; Sémantická fluencia –  zvieratá (iniciácia, jazykové schopnosti, verbálna exekutíva) [23]; AVLT –  pamäťový test učenia (okamžitá a oddialená verbálna pamäť) [24].

Neurokognitívna batéria bola administrovaná len v skupine pacientov s PCH.

Výsledky

Tab. 2 uvádza priemerné výkony spomínaných skupín subjektov pri porozumení jednotlivých syntaktických konštrukcií a výsledky štatistického porovnania pomocou neparametrického Mann-Whitneyho U-testu (rozloženie dát u zdravých respondentov nie je normálne).

Štatisticky významný rozdiel sa preukázal len v prípade EO viet (U = 469,5, p = 0,016). Spracovanie lingvistických faktorov (priemer v %, medián a SD) u pa­cientov s PCH a u zdravých respondentov je zobrazené v tab 3.

Podľa výsledkov v tab. 3 štatisticky významné rozdiely sa objavujú len vo vetách s nekanonickým poradím sémantických rolí (U = 456, p = 0,013).

Vzájomné vzťahy medzi porozumením jednotlivých typov viet a neurokognitívnymi  schopnosťami sme overovali prostredníctvom Spearmanovho korelačného koeficientu. V tab. 4 uvádzame hodnoty korelačných koeficientov.

Z tab. 4 vyplýva, že porozumenie jednotlivých syntaktických konštrukcií najčastejšie a najsilnejšie korelovalo s výkonmi v teste Reyova figúra –  kópia, Opakovanie čísel a písmen a Sémantická fluencia –  zvieratá.

Diskusia

V tomto výskume sme analyzovali porozumenie viet u slovensky hovoriacich pacientov s PCH. Výsledky ukázali, že slovensky hovoriaci pacienti s PCH dosahujú signifikantne horšie výsledky v porovnaní so zdravými subjektmi v porozumení EO viet. Ide o syntakticky najťažšie vety, ktoré obsahujú včlenenú vzťažnú vetu a v ktorých je poradie sémantických rolí nekanonické (najprv patiens, potom agens). Deficity v porozumení takýchto vzťažných včlenených viet u pacientov s PCH opísali napr. aj Angwin et al [13]. Využili metódu čítania viet, pričom rýchlosť čítania reguloval sám pacient. Po prečítaní vety nasledovala otázka mapujúca porozumenie vety. Okrem toho autori zisťovali aj auditívne porozumenie viet. Podľa výsledkov pacienti s PCH dosahovali významne nižšie skóre než kontrolná vzorka v porozumení RO viet (naše EO) než v inom type vzťažných viet –  v RS vetách (naše ES). Autori pripisujú tieto zhoršené výkony v nekanonických vetách pomalšej lexikálnej aktivácii a rýchlosti spracovania v kritických častiach vety. Na druhej strane Prieto et al prekvapujúco zistili u portugalsky hovoriacich pacientov s PCH deficity len v ES, kanonických vetách, pričom porozumenie EO viet, teda syntakticky náročnejších viet, sa neodlišovalo od porozumenia kontrolnej skupiny [25]. O porozumení jednoduchých aktívnych viet a pasívnych konštrukcií u holandsky hovoriacich pacientov s PCH píšu Colman et al [10]. Uvádzajú, že celkovo bolo porozumenie pacientov s PCH horšie než porozumenie zdravých subjektov. Tieto rozdiely sa týkali hlavne pasívnych viet. Ani tieto výsledky naša štúdia nepotvrdila. V porozumení pasívnych viet dosahovali pacienti skóre porovnateľné so zdravými subjektmi, a to i napriek tomu, že tieto konštrukcie nie sú v bežnom hovorovom štýle v slovenskom jazyku často používané. K podobným záverom dospeli v gréčtine pri vyšetrovaní pacientov s PCH Terzi et al [26]. Podľa korelačných koeficientov pri väčšine syntaktických konštrukcií korelovalo ich porozumenie najmä s tromi testami kognitívnych funkcií. Korelácie s Reyovou figúrou poukazujú na dôležitosť zrakových procesov (vizuo-spaciálne funkcie). Tento výsledok je pochopiteľný vzhľadom na charakter úlohy použitej v Teste porozumenia viet: pacient musel vizuálne spracovať a rozpoznať štyri obrázky. Druhý test, s ktorým porozumenie korelovalo, je Opakovanie čísel a písmen, čo poukazuje na účasť pracovnej pamäti pri spracúvaní viet. Výsledky odhalili aj pomerne silné korelácie s Testom sémantickej fluencie –  zvieratá, čo je možné vysvetliť potrebou pohybovať sa rýchlo v sémantických sieťach a hľadať adekvátne významy slov. Podobne aj výkony v EO vetách, pri ktorých bol signifikantný rozdiel medzi kontrolnou a klinickou skupinou, korelovali s tými istými testami (Reyova figúra –  kópia, Opakovanie čísel a písmen, Sémantická fluencia –  zvieratá). K podobným záverom dospeli i Friederici et al [27]. Vo svojich predchádzajúcich štúdiách skúmali evokované potenciály (EP) zdravých subjektov a pacientov s afáziou. V EP zdravých subjektov identifikovali parametre, ktoré charakterizujú jazykové procesy zúčastnené na porozumení viet v jednotlivých fázach spracovávania vety (parameter N400, skorá negativita, neskorší parameter P600) [28–30]. Vo svojej štúdii z roku 2003 u pacientov s PCH autori zistili, že pri PCH nastáva redukcia amplitúdy parametru P600, ktorý zodpovedá neskorším integračným procesom v porozumení (opätovné spracovanie vety a jej reanalýza). Na základe toho uzatvárajú, že bazálne gangliá podporujú procesy syntaktickej integrácie v porozumení viet a deficity v porozumení viet objavujúce sa u pacientov s PCH nie sú dôsledkom kognitívnych deficitov, ale jazykových.

Záver

Na základe nášho výskumu môžeme konštatovať, že slovensky hovoriaci pacienti s PCH majú deficity v porozumení len určitých syntakticky zložitých konštrukcií, ktorých spracovanie vyžaduje pomerne veľké kognitívne zdroje (primárne zrejme pracovná pamäť). Popritom je však potrebné, aby mal pacient zachované aj lingvistické znalosti a pravidlá. Výsledky naznačujú, že každá z týchto oblastí prispieva určitým dielom k deficitom v interpretácii viet u pacientov s PCH.

Táto práca bola podporená grantom APVV 15-0155.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Prijaté k recenzii: 7. 9. 2017

Prijaté do tlače: 18. 12. 2017

doc. PaedDr. Jana Marková, Ph.D.

Katedra logopédie, Ústav psychologických a logopedických štúdií, Pedagogická fakulta UK Bratislava

Račianska ul., č. 59

813 34 Bratislava

e-mail: markova2@fedu.uniba.sk