Parosmie a fantosmie u pacientů s poruchou čichu

Cíl:
Vyhodnotit přítomnost parosmie a fantosmie u osob s poruchou čichu pomocí specifického dotazníku kvality života, který není běžně využívaným nástrojem v klinické praxi.

Soubor a metodika:
Do studie bylo zařazeno 115 osob s poruchou čichu, v průměrném věku 54 let (18–83 let), 66 žen (průměrný věk 57 let) a 49 mužů (průměrný věk 51 let). K vyšetření čichu byly použity standardizované olfaktometrické testy – Test parfémovaných fixů (Odorized Markers Test) a Sniffin‘ Sticks test (identifikace). Použitý dotazník byl vyvinut a doplněn o otázky specifické pro českou populaci. Obsahuje 32 položek, z nichž tři jsou zaměřeny na parosmii a fantosmii.

Výsledky:
Parosmie a fantosmie byly při cileném dotazu popsány u 51 % respondentů. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl výskytu parosmie a fantosmie v závislosti na pohlaví (p = 0,34) a etiologii poruchy čichu (p = 0,45). Naopak jako statisticky významný se ukázal výsledek čichových testů. Pacienti s dia­gnostikovanou hyposmií vnímají častěji parosmie a fantosmie než osoby s úplnou ztrátou čichu (p < 0,01). U pacientů s delším trváním poruchy čichu byly parosmie častější (p < 0,01).

Závěry:
Parosmie a fantosmie jsou častější u osob s lepšími čichovými schopnostmi a v naší studii nebyl prokázán vliv etiologie. Důležité je proto vznesení cíleného anamnestického dotazu nebo využití specifických dotazníku pro zjištění přítomnosti kvalitativní poruchy čichu.

Klíčová slova:
parosmie – fantosmie – dysosmie – čich – kvalita života

Úvod

Kvalita života související se zdravím vyjadřuje, do jaké míry symptomy onemocnění a jejich léčba ovlivňují pacientovu schopnost a možnost uspokojivě žít. Vyjádření kvality života je pacientovo vnímání vlastního fyzického a duševního stavu, psychosociální funkce a celkové úrovně života [1]. Čich je pro člověka důležitou složkou kvality života a diagnostikování změn je akceptováno jako časný symptom neurologických a psychiatrických nemocí [2]. Největší význam má vyšetření čichu u Alzheimerovy a Parkinsonovy choroby, kde poruchy čichu předcházejí rozvoj ostatních klinických příznaků [3]. Čichová dysfunkce je rozšířená porucha, která zahrnuje podkategorie kvantitativní poruchy – anosmie (úplná ztráta čichu), hyposmie (částečná ztráta čichu) a kvalitativní poruchy, tedy dysosmie (parosmie – zkreslený čichový vjem a fantosmie – čichová halucinace). Fantosmie je relativně vzácný příznak, naopak parosmie je u pacientů s čichovou dysfunkcí častá (10–60 %). Kvalitativní dysfunkce jsou typicky spojeny s kvantitativní ztrátou čichu a mohou se objevit během regenerace nebo zániku senzorických čichových neuronů [4]. Parosmie jsou typicky udávány u poruch čichu po virových onemocněních horních cest dýchacích a osoby dosahují v čichových testech nižších bodových zisků [5]. Výskyt dysosmií u Parkinsonovy choroby není obvyklý a z hlediska neurologie představuje podle některých autorů spíše neškodný symptom než časný marker onemocnění. Závažným způsobem však ovlivňuje kvalitu života jedince. Kvalitativní poruchy čichu u Alzheimerovy choroby jsou v literatuře uváděny méně, fantosmie se vyskytují zřídka [3]. Dotazník čichových poruch Questionnaire of Olfactory Disorders (QOD) poskytuje subjektivní informace o čichové dysfunkci a je využíván v klinických a výzkumných studiích pro vysokou míru validity. Dotazník zjišťuje míru negativního dopadu čichové poruchy na každodenní život a schopnost pacienta vyrovnat se s onemocněním. Vysoké procento pacientů si stěžuje na problémy s vařením, příjmem stravy, detekcí vlastního tělesného pachu a na výskyt depresí [4,6]. V ČR a SR není dosud standardně používaný dotazník kvality života (ke stažení zde), který umožní subjektivní zhodnocení čichových poruch a jejich dopadu na každodenní život jedince. Publikována byla studie hodnotící kvalitu života osob s poruchou čichu specifickým dotazníkem, zaměřena však byla na porovnání výsledků mezi osobami s poruchou čichu a zdravými. Problematiky dysosmií se dotýká okrajově [7]. Cílem předkládané studie je vyhodnotit přítomnost parosmie a fantosmie pomocí specifického dotazníku kvality života u pacientů s poruchou čichu a zjistit faktory, které k dysosmii vedou.

Soubor a metodika

Studie probíhala od června 2014 do února 2016 na klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. Pacienti byli poučeni o průběhu studie a podmínkou pro zahájení bylo podepsání informovaného souhlasu. Výzkum byl schválen etickou komisí zdravotnického zařízení. Osloveni byli pacienti sledovaní pro poruchu čichu ve specializované poradně. Do studie bylo zařazeno 115 osob s průměrným věkem 54 let (18–83 let), 66 žen (průměrný věk 57 let) a 49 mužů (průměrný věk 51 let). Před vyšetřením čichu byly zaznamenány základní údaje o vyšetřovaném a odebrána anamnéza (věk, pohlaví, kontakt s chemickými látkami na pracovišti – rizikové povolání, kouření). Dále bylo zaznamenáno subjektivní hodnocení čichu, nosní průchodnosti a hodnocení chuťových vjemů vyšetřovaného. Soubor vyšetřených osob je popsán v tab. 1. Provedena byla rinoepifaryngoskopie rigidní optikou 30°. K vyšetření čichu byly použity standardizované olfaktometrické testy – Test parfémovaných fixů (Odorized Markers Test; OMT) a Sniffin‘ Sticks test (16složkový identifikační test), které mají stanoveny fyziologické hodnoty v české populaci [8]. Použitý dotazník byl vyvinut a přeložen na klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku a byl doplněn o otázky specifické pro českou populaci. Dotazník kvality života osob s poruchou čichu je rozdělen do oblastí zaměřených na obtíže spojené s příjmem stravy, sociální a psychické obtíže a rizika zevního prostředí, které jsou s poruchou čichu spojena. Obsahuje 32 položek rozdělených do tří okruhů: negativní tvrzení (negative statements), pozitivní tvrzení (positive statements) a společensky žádoucí tvrzení (socially desired statements). Negativní tvrzení popisují míru utrpení, kterou pacientovi obtíže s čichem přinášejí. Pozitivní tvrzení vyjadřují schopnost pacienta vyrovnat se s onemocněním v kladném smyslu a společensky žádoucí tvrzení mají přispět k věrohodnosti odpovědí. Tři položky jsou zaměřeny na kvalitativní poruchy čichu (parosmii a fantosmii). Nabídnuta byla čtyřstupňová charakteristika odpovědí, kdy každému stupni byla při třídění a vyhodnocování přidělena bodová hodnota v rozmezí 1–4. U každé otázky respondenti rozhodovali, zda s uvedeným tvrzením „souhlasí“ (1 bod), „spíše souhlasí“ (2 body), „spíše nesouhlasí“ (3 body) nebo „nesouhlasí“ (4 body). Dotazník byl konstruován dle publikovaných studií [4,9]. Snahou bylo, aby participanti odpověď označili bez dlouhého rozmýšlení a byly tak zachyceny první reakce. Příklady otázek jsou uvedeny v tab. 2.

Statistická analýza dat byla provedena v programu NCSS. Použita byla metoda deskriptivní statistiky. V případě dvou skupin se testovala hypotéza shody vůči alternativě neshody. Pro porovnání výsledků dotazníku v závislosti na pohlaví, závažnosti čichové poruchy, kouření, rizikovém povolání a poruše chuti byl použit dvouvýběrový t-test. Neparametrický Mann-Whitneyho U-test byl využit pro popsání vztahu kvalitativních poruch čichu v závislosti na pohlaví respondentů, závažnosti čichové poruchy a přítomnosti poruchy chuti. V případě více skupin se testovala hypotéza shody vůči alternativě, že alespoň dvě skupiny se od sebe liší. Byla aplikována neparametrická Kruskal-Wallisova analýza rozptylu s post-hoc Dunnovým testem s Bonferroni modifikací. Jednotlivě byla závislost parosmie a fantosmie na pohlaví, etiologii, délce trvání, změně v čase a závislosti na tíži čichové poruchy testována hypotézou nezávislosti v kontingenční tabulce vůči alternativě závislosti. Uplatněn byl chí-kvadrát test v kontingenční tabulce, případně Fisherův přesný test.

Výsledky

Rozložení respondentů podle etiologie poruchy čichu, pohlaví, věku a výsledků čichových testů je uvedeno v tab. 3. Výskyt kvalitativních poruch čichu byl pacienty v souboru uváděn v 51 %. Parosmií trpí respondenti častěji než fantosmií a největší zastoupení má u etiologie toxické a povirové (graf 1).

Parosmie a fantosmie současně

Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu parosmie a fantosmie v závislosti na pohlaví respondentů (p = 0,34) a etiologii poruchy čichu (p = 0,45). Byl prokázán statis­ticky významný rozdíl ve výskytu parosmie a fantosmie v závislosti na tíži čichové poruchy (p < 0,01). Osoby s hyposmií vnímají parosmii a fantosmii četněji než osoby s anosmií. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl výskytu parosmie a fantosmie v závislosti na přítomnosti poruchy chuti (p = 0,75), alergie (p = 0,49), kouření cigaret (p = 0,51) a práci v riziku pro čich (p = 0,37).

Parosmie

Celkem 40 % osob trpělo parosmií. Statisticky významný se ukázal výsledek čichových testů. Pacienti s parosmií měli statisticky významně vyšší bodové zisky v testu OMT (5 vs. 3 body; p < 0,01) i v testu Sniffin‘ Sticks (8 vs. 5 bodů; p < 0,01). Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu parosmie v závislosti na pohlaví (p = 0,53) a v závislosti na etiologii poruchy čichu (p = 0,71). Byl prokázán statisticky významný rozdíl v závislosti na délce trvání poruchy čichu (p = 0,02), na změně poruchy čichu v čase (p = 0,02) a v závislosti na tíži poruchy čichu (p < 0,01). Čím déle trvá porucha čichu, tím je výskyt parosmie častější. Respondenti, kteří pociťují zlepšení či kolísání čichového vjemu, mají častější výskyt a také hyposmici mají statistiky významně častěji parosmie než osoby s úplnou ztrátou čichu. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu parosmie v závislosti na přítomnosti poruchy chuti (p = 0,30), kouření cigaret (p = 0,23), práci v riziku pro čich (p = 1,00) a přítomnosti alergie (p = 0,30).

Fantosmie

Celkem 29 % osob udávalo fantosmii. Statisticky významný se ukázal výsledek čichového testu OMT. Pacienti s fantosmií měli statisticky významně vyšší bodové zisky v testu OMT (5 vs. 3 body; p = 0,02). Výsledek čichového testu Sniffin‘ Sticks se neukázal být statisticky významný (7 vs. 6 bodů; p = 0,10). Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu fantosmie v závislosti na pohlaví respondentů (p = 0,10), etiologii poruchy čichu (p = 0,06), délce trvání poruchy čichu (p = 0,15), změně poruchy čichu v čase (p = 0,54) a na tíži poruchy čichu (p = 0,13). Taktéž nebyl prokázán statisticky významný rozdíl výskytu fantosmie v závislosti na přítomnosti poruchy chuti (p = 0,42), kouření cigaret (p = 0,71), práci v riziku pro čich (p = 0,17) a přítomnosti alergie (p = 0,82).

Diskuze

Specifický dotazník pro získání subjektivních informací o čichových dysfunkcích není užívaným nástrojem v klinické praxi. Zahraniční studie již předložily mnoho výsledků, které dokladují negativní dopad čichové poruchy na kvalitu života jedince. Jednoduchá klasifikace kvalitativních poruch může být založena na hodnocení tří kritérií: obtíže jsou denně/nikoliv denně (1/0 bodů), obtíže jsou intenzivní/ neintenzivní (1/0 bodů) a sociální obtíže nebo jiné závažné důsledky (např. ztráta hmotnosti nebo obezita)/bez sociálních obtíží nebo dalších závažných důsledků (1/0 bodů). Součet bodů udává stupeň parosmie nebo fantosmie [10]. Zdokonalený dotazník QOD vyvinuli a použili autoři Frasnelli a Hummel se zaměřením na pacienty s parosmií [4]. Výsledky ukazují, že pacienti s parosmií mají nižší úroveň kvality života než osoby s čistě kvantitativní poruchou čichu. Dotazník je vhodný a validní nástroj pro měření dopadu čichové dysfunkce na každodenní život. Zkrácená verze dotazníku QOD byla použita ve studii, která hodnotila kvalitu života osob s chronickou rinosinusitidou. Ukázala se jako snadno použitelný nástroj s vysokou citlivostí a specificitou [9]. Čínskou verzi dotazníku sestaveného pro specifickou čínskou populaci použili ve své studii Yang et al [6]. S parosmií je typicky spojena snížená čichová schopnost. Objevuje se ve spojitosti s povirovými a poúrazovými poruchami čichu, vzácně s rinosinusitidou. Náš soubor vykazuje obdobné výsledky v čichových testech i v rozložení souboru respondentů. Dysosmie byla zjištěna u 56 % osob s povirovou poruchou čichu, u 41 % s poúrazovou a u 38 % osob se sinonazální poruchou čichu. Toxická etiologie poruchy čichu ukazuje v našem souboru 100% výskyt dysosmií. Bylo ale zachyceno pouze 7 respondentů (6 %) s toxickou etiologií a výsledky proto nedosahují reprezentativních hodnot. V porovnání s výzkumem Fonteyna et al, kteří prováděli retrospektivní studii na 496 pacientech, byla přítomnost poruchy čichu toxické etiologie pouze u 17 osob (3,4 %) [10]. Studie hodnotila jen kvantitativní poruchy čichu měřené psychofyzikálními testy. Avšak upozorňuje na důležitost cíleného anamnestického dotazu k objasnění přítomnosti parosmie a fantosmie, které výrazně poškozují kvalitu života pacienta. Poukazuje také na vývoj dotazníků kvalitativních poruch čichu, které by měly být pacientům systematicky rozdávány. Byla nalezena závislost mezi výskytem parosmie současně s příznaky deprese [11]. Vzhledem k propojenosti parosmie/ fantosmie a depresí doporučují Croy et al cíleně se dotazovat na symptomy depresí u pacientů s poruchou čichu a naopak u dia­gnostikovaných depresí vznést cílené dotazy na kvalitativní poruchy čichu [12]. Poruchy čichu jsou zpravidla doprovázeny mírným zhoršením chuti, které je však měřitelné asi pouze v 5 % případů [10]. Respondenti v našem souboru uvedli subjektivně poruchu chuti v 51 %. Byl prokázán statisticky významný rozdíl kvality života respondentů v závislosti na uvedené poruše chuti v negativních tvrzeních. Pravděpodobnou příčinou bude spojitost s příjmem stravy, která výrazně ovlivňuje hodnocení kvality života. V našem souboru pacienti s hyposmií vnímají parosmii častěji než osoby s anosmií. Přítomnost parosmie v počátku onemocnění je prognosticky příznivý faktor a je spojena s nižším výskytem anosmie v konečném výsledku [13].

Závěr

Studie zhodnotila výskyt parosmie a fantosmie specifickým dotazníkem, který není běžně využívaným nástrojem v klinické praxi. Kvalitativní poruchy čichu byly v souboru popsány u 51 % respondentů. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu parosmie a fantosmie v závislosti na etiologii poruchy čichu. Byl prokázán statisticky významný rozdíl výskytu parosmie a fantosmie v závislosti na tíži čichové poruchy. U osob s parosmií byl prokázán statisticky významný rozdíl v závislosti na délce trvání poruchy čichu, na změně poruchy čichu v čase a v závislosti na tíži poruchy čichu.

Studie byla podpořena grantem TA04011114 (Chemosenzorická percepce a vývoj jejího měření).

Poděkování patří sestrám Haně Shejbalové a Márii Slavikové za výpomoc při sběru dat a RNDr. Evě Čermákové, CSc., za pomoc se statistickým vyhodnocením.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 13. 9. 2017

Přijato do tisku: 7. 12. 2017

Mgr. Pavlína Brothánková, Ph.D.

Fakulta zdravotnických studií

Univerzita Pardubice

Průmyslová 395

532 10 Pardubice 2

e-mail: pavlina.brothankova@upce.cz