Screen­ing asymp­tomatické aterosklerózy karotid u diabetických pa­cientů a její vztah k indexu kotník-paže

Aterosklerotické postižení karotid je stále poměrně kontroverzní téma, především pokud se týká intervenční léčby, ale i doporučení k provedení dia­gnostického ultrazvukového vyšetření. V naší studii jsme u rizikové skupiny diabetických pa­cientů navštěvujících kardiologickou ambulanci prováděli vyšetření karotid duplexním ultrazvukem a výskyt jsme porovnávali s výskytem ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) a indexem kotník-paže (ankle-brachial index –  ABI) získaným s použitím nižší hodnoty systolického krevního tlaku na úrovni kotníku. Celkem 87,1 % pa­cientů mělo aterosklerotické postižení karotid, z toho 27,4 % stenózu karotid vyšší než 50 % a u 9,7 % pa­cientů byla detekována dokonce významná stenóza (přes 70 % lumen). U věkové skupiny pa­cientů nad 60 let byly tyto počty ještě vyšší. Detekovali jsme také vztah mezi ICHDK a významnou stenózou karotid, stejně jako mezi hodnotou ABI vypočtenou z nižšího z kotníkových tlaků a významnou stenózou karotid, kdy žádný z pa­cientů bez ICHDK a žádný pa­cient s normální hodnotou ABI neměl významnou stenózu karotid. Domníváme se tedy, že u diabetických pa­cientů navštěvujících kardiologické ambulance je vhodné vždy provést měření ABI dopplerometrickou metodou, které může sloužit jako screeningový nástroj nejen pro určování ICHDK, ale zároveň v případě abnormální hodnoty ABI k indikaci pro provedení duplexního vyšetření karotid.

Klíčová slova:

ateroskleróza –  karotidy –  index kotník-paže –  ABI –  ischemická choroba dolních končetin –  duplexní sonografie

Úvod

Přítomnost aterosklerotického postižení v karotidách je spojena nejen s rizikem mozkové mrtvice, ale je i indikátorem kardiovaskulárních (KV) příhod [1,2]. U mozkové mrtvice souvisí s aterosklerotickým (AS) postižením karotid i přímé mechanizmy vzniku mozkové mrtvice –  kromě ischemie vlivem kritické stenózy může ateroskleróza karotid způsobit mozkovou mrtvici i uvolněním části plátu a jeho embolizací do tepen mozku. Rizikovým faktorem tedy nemusí být zdaleka jen významná stenóza, ale i relativně malý aterosklerotický plát [3]. Současná doporučení na intervenční léčbu uvedená v guidelines pro management aterosklerotického onemocnění karotid a vertebrálních tepen [4], vycházející především z výsledků studií jako NASCET [5], ECST [6], ACAS [7], ACST [8], CREST [9] a dalších, jsou nicméně stále založeny v první řadě na hodnotách stenózy karotid.

Diabetes je vedle věku, hypertenze, BMI, dyslipidemie, kouření a jiných jedním z významných rizikových faktorů aterosklerózy [10]. I proto je diabetickým pa­cientům věnována zvýšená pozornost při screeningu ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) [11– 13]. Pokud se však týká výše uvedených guidelines pro management pa­cientů s aterosklerotickým postižením karotid a vertebrálních tepen, zde takovéto doporučení neexistuje. V těchto guidelines [4] je navrhováno zvážit vyšetření karotid u pa­cientů s dia­gnostikovanou ICHDK nebo u pa­cientů, kteří mají alespoň dva z uvedených rizikových faktorů (hypertenze, hyperlipidemie, kouření, přímá rodinná anamnéza AS onemocnění manifestujícího se před 60. rokem věku či infarkt myokardu). Diabetes mezi těmito faktory nicméně uveden není, přestože byla souvislost mezi AS a diabetem mnohokrát prokázána.

Zásadním screeningovým nástrojem pro ICHDK je index kotník-paže (ankle-brachial index –  ABI). Ně­kte­ré studie již prokázaly korelaci mezi ABI a postižením karotid [14– 16]. Žádná z nich se však nezaměřovala výhradně na diabetické pa­cienty a síla vztahu mezi ABI a postižením karotid u diabetiků tedy není známa.

V naší studii jsme se proto zaměřili na skupinu diabetických pa­cientů navštěvujících běžnou kardiologickou praxi s cílem:

1. zhodnotit výskyt AS plátů, případně stenóz, v karotidách u této skupiny diabetických pa­cientů,
2. zhodnotit vztah mezi ICHDK a přítomností aterosklerózy v karotidách,
3. zhodnotit využitelnost ABI jako rizikového markeru, případně i jeho využitelnost pro screen­ing významné stenózy karotid u diabetických pa­cientů.

Metodika

Studie se zúčastnilo 62 diabetických pa­cientů, kteří postupně navštívili naši kardiologickou kliniku. Všichni pa­cienti byli seznámeni se studií, zúčastnili se jí dobrovolně a podepsali informovaný souhlas. Všechna měření proběhla během jedné návštěvy.

Duplexní ultrazvukové vyšetření karotid i DK bylo provedeno pomocí přístroje Vivid S6 Ultrasound System (GE Healthcare, USA) s lineárním transduktorem 8L-RS (5– 13 MHz) a kurvilineárním transduktorem 4C-RS (1,8– 6 MHz). U karotid byla zaznamenávána přítomnost jakýchkoli plátů, stejně jako úrovně stenózy. Získaná data byla kategorizována do kategorií:

• 0 –  žádná stenóza,
• 1 –  přítomnost plátů s nevýznamnou stenózou (< 50 %),
• 2 –  stenóza (50– 69 %),
• 3 –  významná stenóza nebo okluze karotidy (≥ 70 %).

Dia­gnostická kritéria pro klasifikaci byla převzata z knihy Neurosonologie [17]. Jak je z naší klasifikace patrné, pro zjednodušení jsme všechny pa­cienty se stenózou nad 70 % nebo okluzí klasifikovali do společné skupiny. Důvodem pro toto opatření je jednak malý počet pa­cientů v jednotlivých podskupinách a jednak fakt, že guidelines pro management pa­cientů s extrakraniálním postižením karotid či vertebrálních tepen používají hranici pro zvažování intervence u asymp­tomatických pa­cientů stenózu ≥ 70 % [4]. Je zde však nutno zmínit, že jednotlivé výše uvedené studie se v tomto kritériu rozcházejí (kromě hodnoty 70 % se často objevuje jako hraniční hodnota pro zvažování intervence i hodnota 80 %). Dolní končetiny byly vyšetřeny v proximálně-distálním směru. Jakákoli stenóza byla zaznamenána, stenózy > 50 % pak byly považovány za indikátor ICHDK.

Dopplerovské měření tlaků na dolních i horních končetinách bylo prováděno v souladu s guidelines American Heart Association [18] s využitím digitálního doppleru HUNTLEIGH Dopplex DMX (Huntleigh Healthcare, United Kingdom) s 8MHz sondou. Tyto hodnoty byly dále využity k výpočtu ABI využívajícímu nižšího z obou tepen na úrovni kotníku. Za abnormální hodnoty ABI byly považovány hodnoty ABI < 0,9; ABI > 1,4 a ABI, které z jakéhokoli důvodu nemohlo být změřeno.

Pro další analýzu pak byla u každého pa­cienta u všech měřených parametrů použita vždy data s horším, tedy více abnormálním, výsledkem z obou stran. Na základě předběžné analýzy výsledků jsme provedli dodatečné rozdělení pa­cientů dle věku na skupiny < 60 let a ≥ 60 let.

Výsledky

Charakteristiky skupiny pa­cientů a rizikové faktory pa­cientů v naší skupině uvádí tab. 1. V tab. 2 jsou pak uvedena základní data o AS postižení karotid. Z tab. 2 je patrné, že AS pláty se v určité míře vyskytovaly u převážné většiny pa­cientů naší skupiny, u pa­cientů starších 60 let pak byly nalezeny dokonce u 96,2 % pa­cientů, z toho 17,3 % pa­cientů mělo stenózu > 50 % a 11,5 % dokonce významnou stenózu > 70 % nebo okluzi. Naopak u pa­cientů mladších 60 let byl výskyt plátů výrazně nižší (40 %) a žádný z těchto pa­cientů neměl stenózu karotid vyšší než 70 %.

Úroveň AS postižení karotid diabetických pa­cientů v závislosti na nálezu v periferních tepnách ukazuje graf 1. Jak je z grafu patrné, žádný z pa­cientů v naší skupině, u nichž byla dia­gnostikována stenóza ně­kte­ré z tepen dolních končetin > 50 %, neměl karotidy zcela bez AS postižení. Naopak žádný z pa­cientů, u nichž nebyla dia­gnostikována ICHDK, neměl významnou stenózu karotid (> 70 %). Mírné postižení karotid (přítomnost plátů se stenózou do 50 %) bylo přibližně stejné u obou skupin (59 % u pa­cientů bez ICHDK, 60 % u pa­cientů s ICHDK), stenóza mezi 50 a 69 % pak byla více než 2× častější u pa­cientů s ICHDK (23 vs. 11 %). Pokud budeme uvažovat přítomnost ICHDK jako rizikový faktor AS postižení karotid přes 50 % (tedy skupiny 2 a 3), nalezneme přítomnost takovéhoto postižení karotid u 40 % pa­cientů s ICHDK, zatímco pouze u 11 % pa­cientů bez ICHDK, relativní riziko tohoto faktoru tedy je 3,6.

Podobné výsledky jsme pozorovali i pro ABI využívající nižšího z obou tlaků na úrovni kotníku (graf 2). Žádný pa­cient, u něhož byla hodnota ABI normální, neměl významnou stenózu přes 70 % a naopak jen jediný z pa­cientů s abnormální hodnotou ABI byl bez jakéhokoli postižení karotid. Zastoupení pa­cientů s mírným postižením karotid bylo u pa­cientů s normální i abnormální hodnotou ABI přibližně stejné (58 % u pa­cientů s normálním ABI vs. 61 % u pa­cientů s abnormálním ABI), zatímco 50– 69% stenóza byla častější u pa­cientů s abnormálním ABI (21 %) než u pa­cientů s normálním ABI (13 %). Podobně jako v případě ICHDK tedy platí, že abnormální hodnota ABI je rizikovým faktorem pro přítomnost ≥ 50% stenózy s relativním rizikem 2,9 (u 37 % pa­cientů s abnormálním ABI byla detekována stenóza 50 % a více, zatímco u pa­cientů s normálním ABI se jednalo pouze o 13 %). Při výpočtu parametrů screeningového testu ABI pro detekci hemodynamicky významné stenózy (≥ 70 %) karotid jsme získali tyto hodnoty: senzitivita 100 %, specificita 42,9 %, pozitivní prediktivní hodnota 15,8 % a negativní prediktivní hodnota 100 %.

Diskuze

Pro interpretaci těchto i následujících výsledků je zásadní si uvědomit, že naše studie nebyla prováděna na běžné populaci diabetiků, ale pouze u diabetiků, kteří byli referováni do kardiologické ambulance a u kterých již bylo ošetřujícím lékařem shledáno zvýšené riziko vaskulárních onemocnění. Hlavním cílem této studie tedy nemůže být a není objektivní zhodnocení výskytu AS postižení v obecné diabetické populaci, ale v populaci diabetických pa­cientů tvořících běžnou klientelu provozu kardiologické ambulance. Procentuální zastoupení postižených pa­cientů je tak s velkou pravděpodobností výrazně vyšší než u průměrné diabetické populace.

V naší skupině byla určitá míra AS postižení detekována u 87,1 % pa­cientů, u pa­cientů starších 60 let dokonce až neuvěřitelných 96,2 %. Toto zjištění je zajímavé vzhledem k tomu, že již přítomnost plátů je sama o sobě rizikovým faktorem; mnohé guidelines i studie se nicméně shodují na tom, že samotná informace o přítomnosti plátů v karotidách může být zajímavá, ale prakticky u velké většiny pa­cientů nezmění medikaci ani terapeutický přístup [4], neboť u nekritického postižení karotid je zásadní konzervativní terapeutickou metodou cílení na rizikové faktory (hypertenze, hyperlipidemie, glykemie, renální funkce, kouření apod.) a taková terapie je u těchto pa­cientů již obvykle stejně nasazena na základě jiných vyšetření.

Zásadnější situace může být u významných a hemodynamicky významných stenóz (tedy > 50 % a zvláště pak > 70 % lumen), kde již je možné uvažovat o karotické endarterektomii nebo o intervenční léčbě se zavedením stentu [4]. Zde vidíme, že u více než 10 % pa­cientů starších 60 let v naší skupině byla stenóza karotid ≥ 70 %, což již je podle guidelines možnou indikací k intervenčnímu řešení i u asymp­tomatických pa­cientů [4]. Karotická endarterektomie a obecně pak intervenční léčba u asymp­tomatických pa­cientů však zůstává stále kontroverzním tématem, především kvůli relativně vysokému riziku peri- a postprocedurálních komplikací. Je nicméně nutné si uvědomit, že mnohé ze zásadních studií, ze kterých současná doporučení vychází (NASCET, ESCT, ACAS, ACST, CREST aj.), jsou studie z 90. let minulého století a že se množství takovýchto komplikací s časem snižuje; na druhou stranu se však snižuje i počet mozkových mrtvic u pa­cientů s AS postižením karotid užívajících pouze konzervativní terapii, a pro objektivní zhodnocení by tak bylo potřeba provést nové studie s využitím aktuálních metod [19].

Dalším zkoumaným jevem byla souvislost mezi přítomností ICHDK a AS postižením karotid. Významným zjištěním bylo, že byť naše skupina byla, jak již bylo zmíněno, celkově rizikovější než běžná diabetická populace, žádný z pa­cientů, který neměl ICHDK (tedy > 50 % postižení ně­kte­ré z tepen DK), neměl hemodynamicky významnou stenózu ≥ 70 % a pouze 11 % těchto pa­cientů mělo stenózu karotid ≥ 50 %. Naopak celkem u 40 % pa­cientů, u nichž byla duplexním ultrazvukem dia­gnostikována stenóza ≥ 50 %, byla takováto významná stenóza dia­gnostikována i v karotidách a u 17 % z nich se pak jednalo dokonce o závažnou hemodynamicky významnou stenózu > 70 %.

Spojení mezi ICHDK a AS postižením karotid bylo na běžné populaci mnohokrát ukázáno [14,16,20,21], a proto není překvapením, že existuje i u diabetických pa­cientů. Míra tohoto postižení v naší skupině je nicméně podle očekávání výrazně vyšší než u studií na obecné diabetické populaci, které uvádějí incidenci významných stenóz karotid u pa­cientů s ICHDK okolo 4– 5 % [16,20,22]. Na druhé straně se vzhledem k tomu, že naše skupina reprezentuje typickou skupinu diabetických pa­cientů odeslaných v podmínkách ČR do kardiologické ambulance (tj. diabetických pa­cientů s vysokým rizikem vaskulárního postižení v různých vaskulárních řečištích), domníváme, že naše výsledky jsou pro potřeby zdravotnictví v ČR naprosto relevantní.

Posledním bodem, který jsme v rámci této studie zkoumali, byla možnost využití ABI k selekci pa­cientů, u nichž je vysoké riziko postižení karotid, a u nichž tedy má význam provádět vyšetření duplexním ultrazvukem, přestože jsou asymp­tomatičtí. Vztah mezi nízkým ABI a významnou stenózou karotid již byl u obecné populace také popsán. Cina et al [16] nalezli u pa­cientů s ABI pod 0,8 významnou stenózu karotid (> 50 %) u 43 % pa­cientů, zatímco v populaci s ABI nad 0,8 to bylo pouze 25 % pa­cientů. Newman et al [14] také nalezli jednoznačnou korelaci mezi hodnotou ABI a přítomností závažné (> 75 %) stenózy karotid. Hodnoty parametrů testu v jejich studii však byly významně odlišné od našich hodnot, především pokud se týká senzitivity a specificity –  senzitivita 51 % (v našem případě 100 %), specificita 91 % (42,9 %), pozitivní prediktivní hodnota 5,4 % (15,8 %) a negativní prediktivní hodnota 99,4 % (100 %). Je zde však nutné podotknout, že ve své studii použili ABI získané tak, že do čitatele uváděli průměr tlaku z obou arterií na úrovni kotníku, ne nižší z obou hodnot jako v našem případě. Naše zkušenosti s ABI totiž ukazují, že umělé zvýšení čitatele použitím vyššího z kotníkových tlaků významně snižuje citlivost a zkresluje výsledky testu ABI.

Zásadní důležitost pro náš účel, tedy omezit množství pa­cientů, u nichž je nutné provádět duplexní vyšetření karotid, však má negativní prediktivní hodnota. Vzhledem k tomu, že žádný pa­cient, u něhož bylo ABI normální, neměl hemodynamicky významnou stenózu > 70 %, můžeme se na základě ABI poměrně bezpečně rozhodnout, že u těchto pa­cientů duplexní vyšetření karotid nebudeme provádět. V našem souboru bychom takto mohli za použití jednoduchého screeningového nástroje neprovádět duplexní ultrazvukové vyšetření u 39 % pa­cientů. Je nutné poznamenat, že pro detekci významné stenózy 50– 69 % hodnoty parametrů testu nejsou takto přesvědčivé (senzitivita 82,4 %, specificita 46,7 %, pozitivní prediktivní hodnota 36,8 % a negativní prediktivní hodnota 87,5 %), nicméně vzhledem k tomu, že u asymp­tomatických pa­cientů v doporučeních takováto stenóza nemá význam pro změnu terapie, nejedná se o nikterak zásadní problém.

Na základě našich výsledků bychom mohli doporučit pro diabetiky navštěvující kardiologické ambulance v ČR následující:

U všech diabetických pa­cientů navštěvujících kardiologické ambulance by mělo být provedeno měření ABI dopplerometrickou metodou vypočtené s použitím nižšího z kotníkových tlaků jako hodnoty v čitateli. (V guidelines je doporučení provádět ABI s využitím vyššího z kotníkových tlaků u diabetiků s alespoň jedním rizikovým faktorem bez ohledu na věk. V kardiologické ambulanci lze předpokládat nejméně jeden rizikový faktor.)

U diabetických pa­cientů, u nichž bude zaznamenána abnormální hodnota ABI (< 0,9; > 1,4 nebo neměřitelné ABI), by mělo být kromě duplexního vyšetření DK provedeno i duplexní vyšetření karotid, a to zvláště u pa­cientů starších 60 let.

Uvědomujeme si, že naše skupina není dostatečně velká a neobsahuje dostatečný počet pa­cientů s hemodynamicky významnými stenózami pro to, aby tato doporučení mohla být vnímána jako jednoznačná, na druhou stranu počet pa­cientů je podle našeho názoru již postačující pro to, aby bylo možné naše výsledky považovat za indikativní k vyslovení výše uvedeného názoru.

Naše doporučení se poměrně dobře shodují s doporučeními uvedenými v review Duvala a Altmana [23] a Bosevského [2], podle nichž by screeningové vyšetření ultrazvukem mělo být prováděno u všech diabetických pa­cientů, kteří jsou starší 60 let, mají hypertenzi, hyperlipidemii, renální selhávání, kouří nebo mají dlouhotrvající či nekontrolovaný diabetes. Stejně tak jsou v souladu s guidelines pro management AS onemocnění karotid [4], které udávají, že duplexní vyšetření karotid může být u pa­cientů s ICHDK zváženo. Na základě našich výsledků se však domníváme, že pro diabetické pa­cienty by tato formulace měla být zesílena z „je možné zvážit“ na „mělo by být provedeno“ u diabetických pa­cientů s ABI < 0,9 nebo s ABI >1,4.

Závěr

Ve skupině diabetických pa­cientů navštěvujících kardiologickou ambulanci byl pozorován 96,2% výskyt AS postižení karotid u pa­cientů nad 60 let věku, z toho 17,3 % pa­cientů mělo stenózu > 50 % a 11,5 % dokonce významnou stenózu > 70 % nebo okluzi. Detekovali jsme také významný vztah mezi ICHDK a hemodynamicky významnou stenózou karotid, stejně jako mezi hodnotou ABI kalkulovanou z nižšího z kotníkových tlaků a hemodynamicky významnou stenózou karotid, kdy žádný z pa­cientů s normální hodnotou ABI neměl stenózu karotid > 70 %. Domníváme se tedy, že u diabetických pa­cientů navštěvujících kardiologické ambulance je vhodné vždy provést měření ABI dopplerometrickou metodou, které může sloužit jako screeningový nástroj nejen pro určování ICHDK, ale zároveň v případě abnormální hodnoty ABI k indikaci pro provedení duplexního vyšetření karotid.

Doručeno do redakce: 10. 8. 2018

Přijato po recenzi: 28. 8. 2018

MU Dr. Miroslav Homza, MBA

www.fno.cz

mirek.homza@centrum.cz