Metody nukleární medicíny v diagnostice kardiovaskulárních onemocnění

Overview

Článek se zabývá neinvazivními metodami nukleární medicíny, které se využívají k diagnostice postižení srdce při ICHS. Patří sem myokardiální perfuzní scan SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) a gatovaná SPECT myokardu s výpočtem objektivních hodnot ejekční frakce a sledování změn kinetiky v klidu a po zátěži. Dále nabízí možnosti diagnostiky u srdeční autonomní neuropatie nebo u srdečního selhání pomocí preparátu ¹²³I – metaiodobenzylguanidinu (MIBG) metodou SPECT. V závěru se autor zabývá výhledem do budoucna a metodami, které jistě ovlivní lékaře i pacienty a do kterých budou patřit perkutánní transluminární koronární angioplastika (PTCA – percutaneous transluminal coronary angioplastyc), výpočetní tomografie spojená se SPECT, PET/CT (positrone emission tomography/computered tomography). Rovněž v závěru pak pojednávají o využití telemedicíny a systému PACS (Picture Archiving and Communications System) nejen v diagnostice, ale i při elektronické výuce (e–learningu) k edukacím pacientů.

Klíčová slova:
perfuzní scintigrafie myokardu SPECT–SPECT/CT–PET/CT–¹²³I – MIBG

Úvod

Za po­sled­ních 20 let se nuk­le­ár­ní kardio­lo­gie sta­la dů­le­ži­tou, ově­ře­nou a neinva­zivní zobra­zo­va­cí me­to­dou, kte­rá je vy­uží­vá­na u pa­ci­en­tů se zná­mou ne­bo suspektní ische­mickou cho­ro­bou sr­deč­ní. Na­vzdo­ry to­mu, že nuk­le­ár­ní kardio­lo­gie má mno­ho před­nos­tí, je po­čet myokardiálních perfu­zí MPI vy­ho­to­ve­ných v Evro­pě po­měr­ně niž­ší než v USA, jak vy­ply­nu­lo ze sta­tis­tik. Dů­vo­dem mé­ně čas­té­ho vy­uží­vá­ní nuk­le­ár­ní kardio­lo­gie v Evro­pě mů­že být to, že v USA me­to­dy nuk­le­ár­ní kardio­lo­gie vy­uží­va­jí kardio­lo­go­vé, dal­ším dů­vo­dem mů­že být do­stup­nost od­dě­le­ní nuk­le­ár­ní me­di­cí­ny. Tím­to pro­blé­mem se za­bý­vá člá­nek v pro­sin­co­vém čís­le Euro­pean Journal of Nuclear me­di­ci­ne and Mo­le­cu­lar Ima­ging. Za­bý­vá se jím i Evrop­ská kardio­lo­gická spo­leč­nost a by­la usta­no­ve­na Euro­pean Concil of Nuclear Cardio­lo­gy (ECNC, http://www.ecnc-nuclearcardiology.org/index.php), kte­rá by mě­la slou­žit ke zvý­še­ní po­č­tu nuk­le­ár­ních kardio­lo­gických vy­šet­ře­ní [1].

Spe­ci­fic­ké po­sta­ve­ní me­tod nuk­le­ár­ní kardio­lo­gie je dá­no tím, že mi­mo morfo­lo­gické­ho zob­ra­ze­ní po­sky­tu­je in­for­ma­ci o me­ta­bo­lické ak­ti­vi­tě or­gá­nů, o funk­ci bu­něk a transportních sys­té­mů; v po­sled­ní do­bě mo­hou ty­to me­to­dy zpro­střed­ko­vat i ge­ne­tic­ké in­for­ma­ce.

Me­to­dy v nuk­le­ár­ní kardio­lo­gii:

• perfuzní SPECT myo­kar­du (Single Pho­ton Emission Compu­ted To­mography) v kli­du a po zá­tě­ži
• ga­to­va­ná perfuzní SPECT myo­kar­du v kli­du a po zá­tě­ži
• SPECT k vy­šet­ře­ní adre­nergní inerva­ce po­mo­cí ¹²³I – me­taio­do­benzylgua­ni­di­nu (MIBG)
• PET (Po­zitro­no­vá Emis­ní To­mogra­fie)
• v po­sled­ní do­bě pak SPECT/MSCT – hyb­rid­ní me­to­da k zob­ra­ze­ní funk­ce a do­ko­na­lé ana­to­mic­ké in­for­ma­ce
• PET/CT

Me­to­dy nuk­le­ár­ní kardio­lo­gie jsou ur­če­ny:

• k de­tekci a ur­če­ní roz­sa­hu ische­mie myo­kar­du v kli­du a po zá­tě­ži
• k po­sou­ze­ní viabi­li­ty myo­kar­du
• ke sta­no­ve­ní perfu­ze a funkč­ních pa­ra­met­rů při ga­to­va­né SPECT myo­kar­du v kli­du a po zá­tě­ži – ejekční frak­ce, po­ruch ki­ne­ti­ky a systo­lické­ho ztlušťo­vá­ní
• ke zjiš­tě­ní po­ruch adre­nergní inerva­ce
• k vy­šet­ře­ní před a po PTCA
• před a po re­vasku­la­ri­začních vý­ko­nech
• ke stra­ti­fi­ka­ci ri­zi­ka u asympto­ma­tických diabe­ti­ků a star­ších li­dí
• k po­sou­ze­ní pro­gnó­zy (u žen je efek­tiv­něj­ší než u mu­žů)

V po­sled­ní do­bě, ze­jmé­na v USA, pak ros­te po­čet nukleárně kardio­lo­gických vy­šet­ře­ní u spe­ci­fic­kých sku­pin pa­ci­en­tů. K těm­to sku­pi­nám pat­ří ze­jmé­na asympto­ma­tičtí diabe­ti­ci, u kte­rých vy­šet­ře­ní sta­no­ví stra­ti­fi­ka­ci ri­zi­ka je­jich one­moc­ně­ní, dá­le jsou ta­to vy­šet­ře­ní žá­dá­na u obézních pa­ci­en­tů a dal­ších ri­zi­ko­vých sku­pin [3,4]. Tou­to pro­ble­ma­ti­kou se v USA za­bý­vá ně­ko­lik stu­dií, ze­jmé­na DIAD (De­tection of Ische­mia in Asympto­ma­tic Diabe­tics). Po­mo­cí marke­rů a perfuzní scintigra­fie by­lo vy­šet­ře­no 1000 diabe­ti­ků. By­la srov­ná­vá­na sku­pi­na, kte­rá to­to zob­ra­ze­ní ne­mě­la, se sku­pi­nou, kte­rá je mě­la – sku­pi­na se zob­ra­ze­ním pak by­la opět roz­dě­le­na do 2 sku­pin: nor­mál­ní a ab­nor­mál­ní. Stu­die jas­ně po­moh­la iden­ti­fi­ko­vat pre­va­lenci ICHS u asympto­ma­tických diabe­ti­ků po­mo­cí perfuzní scintigra­fie. Kom­bi­na­ce perfuzní/funk­ční ana­lý­zy po­mo­cí ga­to­va­né SPECT při­dá­vá dal­ší in­for­ma­ce o pa­cien­tech s diabe­tem či ji­ný­mi ri­zi­ky, pro­to­že po­sti­hu­je mikro­cirku­la­ci, kte­rá ne­mu­sí být vždy iden­ti­fi­ko­vá­na ko­ro­na­rogra­ficky [5,6].

Uka­zu­je se, že nej­vět­ší pro­spěch z to­ho­to vy­šet­ře­ní ma­jí asympto­ma­tičtí diabe­ti­ci s abnormální­mi va­ria­ce­mi na EKG. Ri­zi­ko­vý scan je re­pre­zen­to­ván na 43 % u pa­ci­en­tů s Q–vl­nou; 26 % s ST–T abnorma­li­tou a 28 % s pro­je­vy angio­pa­tie DK.

Vy­šet­ře­ní myokardiální perfu­ze me­to­douSPECT a ga­ted SPECT

Vy­šet­ře­ní perfuzní scintigra­fie myo­kar­du me­to­dou SPECT je v po­sled­ních 10 le­tech nej­roz­ší­ře­něj­ším vy­šet­ře­ním v kardio­lo­gii.

Od ro­ku 2003 je vy­šet­ře­ní SPECT na­víc roz­ší­ře­no o ga­to­va­nou SPECT.

Pre­pa­rá­ty k zob­ra­ze­ní perfu­ze myo­kar­du:

• v nuk­le­ár­ní kardio­lo­gii se dnes nej­ví­ce po­uží­vá pre­pa­rá­tů zna­če­ných 99Techne­ciem (^99mTc) –  ^99mTc metho­xyi­zo­buthylnitrát Sesta­MI­BI a ^99mTc tetro­fosmin. Upta­ke v sr­deč­ní buň­ce je pří­mo úměr­ný prů­to­ku a nor­mál­ní mi­to­chondriální funk­ci, pro­to­že ra­dio­farma­ka se vá­ží v mi­to­chondriích a upta­ke je sní­žen při bu­něčné ische­mii
• –ne­bo ²⁰¹Tha­lium (²⁰¹Tl) – jde o ana­log draslí­ku, te­dy intra­ce­lu­lární pr­vek. Při je­ho po­uži­tí je umož­ně­no sle­do­vá­ní wash–out [8,9].

Z roz­sáh­lých kli­nických stu­dií vy­plý­vá, že kli­nic­ké vy­uži­tí, spe­ci­fi­ci­ta a senzi­ti­vi­ta je pro obě lát­ky iden­tic­ká. Nej­čas­těj­ší­mi pro­to­ko­ly jsou pro­to­ko­ly 1den­ní, 2den­ní ne­bo me­to­dou dvo­jí­ho izo­to­pu v kli­du a po zá­tě­ži.

Zá­těž se pro­vá­dí ja­ko

• kla­sic­ká bi­cyklo­vá ergo­metrie se stup­ňu­jí­cí se zá­tě­ží. Ra­dio­farma­kon se i. v. apli­ku­je na vr­cho­lu zá­tě­že, nej­lé­pe po pře­kro­če­ní 85% ma­xi­mál­ní aerobní ka­pa­ci­ty ne­bo při dvojpro­duktu nad 25 ti­síc. Dvojpro­dukt je součin systo­lické­ho TK a ma­xi­mál­ní te­po­vé frek­ven­ce. Je do­po­ru­če­no – při po­uži­tí ²⁰¹Tl – po­kra­čo­vat v zá­tě­ži 1 mi­nu­tu; u ^99mTc zna­če­ných ra­dio­farmak ješ­tě jed­nu a půl mi­nu­ty.
• ne­bo zá­těž far­ma­ko­lo­gic­ká; při far­ma­ko­lo­gic­kých zá­tě­žích se po­uží­va­jí buď
  • a) va­zo­di­la­tační lát­ky – di­py­ri­da­mol ne­bo ade­no­zin
  • b) ionochro­notropní adre­nergní lát­ky
    • do­bu­ta­min
    • do­bu­ta­min + atro­pin
    • arbu­ta­min

Ra­dio­farma­kon se apli­ku­je na vr­cho­lu zá­tě­že. To­to vy­šet­ře­ní lze vý­hod­ně spo­jit se zá­tě­žo­vou echo­kardiogra­fií.

Sní­má­ní se pro­vá­dí vle­že, po i. v. apli­ka­ci 740 MBq ^99mTc zna­če­ných pre­pa­rá­tů. K de­tekci se nej­čas­tě­ji po­uží­vá dvou­hla­vá gamma­ka­me­ra. De­tek­tor ko­lem pa­ci­en­ta opi­su­je drá­hu 180 %. Pře­dem jsou sta­no­ve­ny pro­to­ko­ly pro vy­šet­ře­ní ²⁰¹Tl a ^99mTc. Kaž­dé vy­šet­ře­ní je nut­né pa­cien­to­vi vy­svět­lit a opti­ma­li­zo­vat po­lo­hu tak, aby bě­hem vy­šet­ře­ní ne­do­šlo k se­be­ne­patrnější­mu po­hy­bu.

Mé­ně čas­to se po­uží­va­jí pro­to­ko­ly u ²⁰¹Tl, kte­ré jsou 1den­ní. Nej­prve je po zá­tě­ži pa­cien­to­vi apli­ko­vá­no 111 MBq ²⁰¹Tl a pro­ve­de­na perfuzní po­zá­tě­žo­vá scintigra­fie myo­kar­du SPECT a za 3 a 4 ho­di­ny re­distri­buční perfuzní scintigra­fie SPECT, při kte­ré se mě­ří jed­nak po­ru­chy perfu­ze, wash–out a pro­vá­dí se se­mikvanti­ta­tivní vy­hod­no­ce­ní. Při po­uži­tí ^99mTc zna­če­ných pre­pa­rá­tů je mož­no po­užít buď 1den­ní či 2den­ní pro­to­kol. Op­ti­mál­ní je pro­to­kol 2den­ní, kdy 1 den pa­ci­ent ab­sol­vu­je zá­těž, dru­hý den pak vy­šet­ře­ní kli­do­vé. U ri­zi­ko­vých pa­ci­en­tů je vý­hod­né pro­vést nej­prve kli­do­vé vy­šet­ře­ní, kte­ré od­ha­lí mož­né po­ru­chy perfu­ze a funk­ce [12,13].

Zpra­co­vá­ní vý­sled­ků a je­jich hod­no­ce­ní

Po kon­tro­le dat, kte­rá zjis­tí, zda se pa­ci­ent ne­po­hnul, se pro­vá­dí transverzální re­kon­struk­ce dvo­jí me­to­dou. Po transverzálních ře­zech a postfiltra­ci se pro­vá­dí re­kon­struk­ce v jed­not­li­vých osách, po­dob­né ja­ko vy­šet­ře­ní echo­kardiogra­fické

• HLA – ho­ri­zontal long axis
• VLA – verti­cal long axis
• SA – short axis

Vi­zuál­ně se hod­no­tí v růz­ných ba­rev­ných šká­lách vysti­hu­jí­cích ak­ti­vi­tu od 0 do 100 %, vždy stres a rest ved­le se­be. Vý­ho­da to­ho­to zob­ra­ze­ní spo­čí­vá v tom, že lze kvan­ti­fi­ko­vat.

Hod­no­ce­ní po­ru­chy perfu­ze:

• 0 – nor­mál­ní perfu­ze
• 1 – leh­ká po­ru­cha perfu­ze
• 2 – střed­ní po­ru­cha perfu­ze
• 3 – těž­ká po­ru­cha perfu­ze
• 4 – absen­ce perfu­ze

Zob­ra­ze­ní a in­ter­pre­ta­ce je vi­zu­ál­ní a se­mikvanti­ta­tivní. Ob­vyk­lé dě­le­ní je do 9 ne­bo 20 segmentů při se­mikvanti­ta­tivním hod­no­ce­ní [13–15].

Ně­kte­ré nor­mál­ní va­ria­ce připo­sou­ze­ní perfuzní­ho sca­nu

Nej­čas­těj­ší va­ria­cí v zob­ra­ze­ní je zesla­be­ní dol­ní stě­ny ate­nua­cí. Dol­ní stě­na je od hla­vy gamma­ka­me­ry umís­tě­na nej­dá­le. Ně­kdy je udá­vá­na

• před­ní ate­nua­ce, ze­jmé­na u žen s vel­ký­mi pr­sy
• nor­mál­ní api­kální ztenče­ní, kte­ré mů­že být až na 50 % nor­mál­ní­ho upta­ke
• ate­nua­ce septa, a to ze­jmé­na v ba­zální čás­ti membra­nózní
• septální ak­ti­vi­ta je vždy niž­ší než v boč­ní stě­ně
• ně­kdy po­zo­ru­je­me la­te­rální ate­nua­ci, a to u žen s vel­ký­mi pr­sy ne­bo u obézních mu­žů.

Dal­ším kri­té­ri­em je hod­no­ce­ní ve­li­kos­ti le­vé ko­mo­ry v kli­du a po zá­tě­ži. Hod­no­tí se TID (transit ische­mic di­la­ta­tion in­dex), kte­rým se hod­no­tí ve­li­kost le­vé ko­mo­ry v kli­du a po zá­tě­ži. Ja­ko pa­to­lo­gic­ké hod­no­tí­me TID vět­ší než 1, 26 [13,2].

Perfu­ze se vždy hod­no­tí ja­ko re­verzi­bilní a fix­ní. Re­verzi­bilní svěd­čí pro ische­mický myokard – viabilní; fix­ní indi­ku­je ire­ver­zi­bil­ní změ­ny. Zá­le­ží na zku­še­nos­ti lé­ka­ře, kva­li­tě de­tekční­ho za­ří­ze­ní a na ostat­ních pa­ra­met­rech.

Ně­kte­ré ná­le­zy po­ruch perfu­ze u nor­mál­ních ko­ro­na­rogra­fií ví­dá­me u blo­ků le­vé­ho ra­ménka Ta­wa­ro­va a u hy­pertro­fických kardio­myo­pa­tií [3].

Ne­ga­tiv­ní ko­ro­na­rogra­fie s po­zi­tiv­ní perfuzní SPECT mů­že být u:

• X–synd­ro­mu
• dia­be­tes melli­tus
• hy­pertro­fické kardio­myo­pa­tii
• di­la­ta­ce myo­kar­du
• ko­mo­ro­vé hy­per­tro­fii
• ně­kdy k ně­mu do­chá­zí u sarkoi­dó­zy [16,17].

Vi­zu­ál­ní hod­no­ce­ní lze zlep­šit se­mikvanti­ta­tivním vy­hodno­ce­ním. Nej­čas­tě­ji se po­uží­va­jí sy­sté­my bull's eye (bý­čí oko) – jde o po­lár­ní ma­py. Vět­ši­na pro­gra­mů vznik­la v Ce­dar Si­nai Hospi­tal a MIT (Massa­chu­setts Insti­tu­te of Tech­no­lo­gy) a jsou běž­ně po­uží­vá­ny na kli­nických pra­co­viš­tích. Ob­rá­zek myo­kar­du je srov­ná­ván od hro­tu po bá­zi.

Po­lár­ní ma­py vět­ši­nou zob­ra­zu­jí stres a rest; dě­le­ní bý­vá po­dle te­ri­to­rií ko­ro­nár­ní a no­vě po­dle 20 segmentů. Na na­šem pra­co­viš­ti a na ně­kte­rých za­hra­nič­ních jsou vy­pra­co­vá­ny nor­mál­ní da­ta­bá­ze zdra­vých li­dí a jed­not­li­vých pre­pa­rá­tů, kte­ré slou­ží k po­rov­ná­ní. Zce­la mo­der­ní, a u dia­be­tes nej­dů­le­ži­těj­ší, je ga­to­va­ná perfuzní SPECT, kte­rá už má v nuk­le­ár­ní kardio­lo­gii své pev­né mís­to. Roz­díl při sní­má­ní spo­čí­vá v tom, že se při ní po­uží­vá EKG ga­to­va­né perfuzní scintigra­fie SPECT. To­to vy­šet­ře­ní umož­ňu­je pro­sto­ro­vé, te­dy 3D zob­ra­ze­ní a zob­ra­ze­ní perfu­ze bě­hem srdeč­ní­ho cyk­lu.

Sní­má­ní: je vy­brán střed­ní RR in­ter­val, 20% ok­no, kde jsou střá­dá­ny cyk­ly, tak­že vznik­ne su­mační re­pre­zen­ta­tiv­ní sr­deč­ní cyk­lus v trojrozměrném pro­sto­ru [20,21].

Kro­mě po­sou­ze­ní perfu­ze v kli­du a po zá­tě­ži umož­ňu­je hod­no­ce­ní funk­ce le­vé ko­mo­ry, a to vy­po­čí­tá­ním end systo­lických a end diasto­lických ob­je­mů v ml, vý­po­čet dal­ších se­mikvanti­ta­tivních fak­to­rů ja­ko je SSS (stress summa­ry sco­re), skó­re in­dex, dá­le umož­ňu­je sle­do­vá­ní kvan­ti­ta­tiv­ní a hod­no­ce­ní po­ru­chy ki­ne­ti­ky ve smys­lu po­ruch ki­ne­ti­ky či po­ru­chy ztlušťo­vá­ní. V USA v le­tech 1993–1998 do­šlo k markantní­mu vze­stu­pu uži­tí ga­to­va­né SPECT, a to při­bliž­ně o 50 %, v le­tech 2002–2004 o dal­ších 50 %. K vy­hod­no­ce­ní se nej­čas­tě­ji po­uží­vá pro­gram QGS Emo­ry Cardiac TOOLS (z Ce­dar Si­nai Hospi­tal) aj. Jak by­lo ově­ře­no pra­cí na na­šem od­dě­le­ní jsou vý­sled­ky shod­né. Při QGS hod­no­tí­me ob­ráz­ky vi­zuál­ně v jed­not­li­vých ře­zech. Mo­hou být uka­zo­vá­ny v trojrozměrném mo­du v kli­du a po zá­tě­ži, do­stup­né jsou vý­sled­ky perfu­ze, end diasto­ly a end systo­ly, re­gio­nál­ní ejekční frak­ce, sr­deč­ní ki­ne­ti­ky a ztluště­ní sr­deč­ní stě­ny, SSS, SRS (summed rest sco­re), STSS (stress to­tal se­ve­ri­ty sco­re) a rozdí­lo­vé skó­re, což je vlast­ně SSS mi­nus SRS [20,21].

V ro­ce 1998 by­la pre­zen­to­vá­na da­ta­bá­ze 23 400 pa­ci­en­tů vy­šetře­ných v nuk­le­ár­ní kardio­lo­gii. Stu­die se zú­čast­ni­la řa­da cen­ter v USA a vy­šet­ře­ní by­la srov­ná­vá­na s vy­šet­ře­ním ko­ro­na­rogra­fickým. Hod­no­ce­ní SPECT obráz­ků by­lo pro­vá­dě­no ve 20 segmentech po­mo­cí SSS. Indi­ku­je-li nor­mál­ní stav 0, hod­no­ta vět­ší než 13 svěd­čí pro zá­važ­nou ische­mii [22]. Za­jí­ma­vý je zá­věr dr. Bermanna z Ce­dar Si­nai Hospi­tal, kte­rý na­psal: „Při ga­to­va­né SPECT do­chá­zí k mi­ni­mální­mu zvý­še­ní ná­kla­dů. Ta­to me­to­da by se te­dy mě­la stát ru­tin­ní sou­čás­tí zob­ra­ze­ní perfu­ze myo­kar­du.“ Uka­zu­je se, že ta­to me­to­da má klad­ný do­pad na dal­ší te­ra­peu­tic­ký a dia­gnos­tic­ký po­stup, a to ze­jmé­na na prav­dě­po­dob­nost úmr­tí na in­farkt myo­kar­du. V dneš­ní do­bě mo­hou lé­ka­ři vy­uží­vat vý­sled­ky ga­to­va­né SPECT při ur­če­ní po­stu­pu inva­zivní­ho ne­bo kon­zer­va­tiv­ní­ho po­stu­pu. Uka­zu­je se, že SSS, SRS a STSS (STSS vyš­ší než 100) mo­hou hrát vý­znam­nou ro­li při po­sou­ze­ní ri­zi­ko­vých pa­ci­en­tů.

Dia­gnos­ti­ka po­ruch au­to­nom­ní inerva­cepo­mo­cí ¹²³I – me­taio­do­benzylgua­ni­di­nu (MIBG)me­to­dou SPECT

Ta­to nuk­le­ár­ní me­to­da se vy­uží­vá u diabe­ti­ků a v po­sled­ní do­bě u pa­ci­en­tů se sr­deč­ním se­lhá­ním. U diabe­ti­ků se čas­to vy­sky­tu­je au­to­nom­ní diabe­tická neuro­pa­tie, kte­rá má vždy špat­nou pro­gnó­zu [24]. Exis­tu­je řa­da tes­tů, ale ty, kte­ré jsou tra­dič­ně uží­vá­ny k dia­gnó­ze, ma­jí mno­hem niž­ší senzi­ti­vi­tu než ¹²³I – MIBG, kte­rá umož­ňu­je dia­gnos­ti­ko­vat čas­ná sta­dia to­ho­to one­moc­ně­ní. K vy­šet­ře­ní se po­uží­vá ana­log no­radre­na­li­nu me­taio­do­benzylgua­ni­din (MIBG) ozna­če­ný ¹²³Jo­dem (¹²³I), kte­rý se vy­chy­tá­vá na sympa­tickém ner­vo­vém sys­té­mu. To­to vy­šet­ře­ní hra­je vý­znam­nou ro­li v ur­če­ní včas­né diagnó­zy, vy­šet­ře­ní a mo­ni­to­ro­vá­ní diabe­tické kardiální au­to­nom­ní neuro­pa­tie [26]. V po­sled­ní do­bě se ta­to me­to­da ví­ce a ví­ce vy­uží­vá při diagnosti­ce a sle­do­vá­ní pro­gnó­zy u srdeč­ní­ho se­lhá­ní.

Pro­ve­de­ní

Vy­šet­ře­ní se pro­vá­dí za 1 ho­di­nu a 3 ho­di­ny po i. v. apli­ka­ci ¹²³I – MIBG, nej­prve ja­ko pla­nární zob­ra­ze­ní srd­ce a me­diasti­na v AP pro­jek­ci. Po­té ná­sle­du­je vy­šet­ře­ní me­to­dou SPECT a kvan­ti­fi­ka­ce na po­čí­ta­či. V prv­ní fá­zi se po­mo­cí ob­las­tí zá­jmu – ROI (Re­gion of Inte­rest) – vy­po­čí­tá­vá vy­chy­tá­vá­ní nad sr­deč­ní kra­ji­nou a nad me­diasti­nem – hod­no­tí se ja­ko heart/me­diasti­num po­měr. Dá­le se při pro­ve­de­ní SPECT zobra­zu­je sr­deč­ní inerva­ce, kde lze hod­no­tit re­gio­nál­ní po­ru­chy inerva­ce na před­ní, dol­ní a zad­ní stě­ně myo­kar­du. Kli­do­vý SPECT umož­ňu­je za­chy­tit roz­lo­že­ní MIBG v myo­kar­du v ty­pic­kých ře­zech H–long ax., V–long ax a short ax. MIBG se dá na­zvat ok­nem do pa­to­fy­zio­lo­gie srdeč­ní­ho one­moc­ně­ní. Je zná­mo, že myokardiální zhor­še­ní oxi­da­ce při kardio­myo­pa­tiích a ji­ných abnorma­li­tách ve­de ke zhor­še­ní vy­uži­tí kys­lí­ku v mi­to­chondriích. Ne­ní zce­la jas­né, zda jsou me­ta­bo­lické abnorma­li­ty v dů­sled­ku zhor­še­ní myokardiální perfu­ze zvý­še­ním na­pě­tí ve stě­ně sr­deč­ní ne­bo abnorma­li­ta­mi v sym­pa­tic­ké funk­ci. Uka­zu­je se, že ta­to vy­šet­ře­ní mo­hou hrát ro­li v ko­ro­nár­ních mikro­vasku­lárních pro­ce­sech, ja­ko je mikro­cirku­lační ische­mie, kte­rá mů­že před­chá­zet po­ru­chy perfu­ze a dysfunkce. Čas­ná evi­den­ce zhor­še­ní ko­ro­nár­ní endo­te­liální funk­ce po­mů­že po­ro­zu­mět dysfunkci, kte­rá je pří­či­nou dal­ších me­ta­bo­lických a funkč­ních změn [27,28]. Ač­ko­li se jed­ná o vy­šet­ře­ní ná­klad­né, je­ho uži­tí v indi­ko­va­ných pří­pa­dech bu­de v bu­douc­nos­ti jis­tě hrát vel­kou ro­li. To­to vy­šet­ře­ní se dá­le mů­že uplat­nit při diagnosti­ce kardio­myo­pa­tií a po­sled­ní do­bou se uka­zu­je, jak vel­ký vý­znam má u chro­nic­ké­ho srdeč­ní­ho se­lhá­ní [29].

Per­spek­ti­va vy­uži­tí mož­nos­tí nuk­le­ár­níme­di­cí­ny u pa­ci­en­tů s diabe­tem

V ro­ce 2004 vznik­la spo­leč­nost CTCA (Compu­ted To­mography Co­ro­na­ry Angiography), kte­rá na 16 a 64MSCT do­ko­na­le zobra­zu­je ana­to­mii ko­ro­nár­ních cév. Fu­ze ob­ra­zů SPECT/MSCT uka­zu­je jed­nak do­ko­na­lé ana­to­mic­ké a funk­ční zob­ra­ze­ní po­ruch perfu­ze spo­lu s do­ko­na­lým ana­to­mickým pře­hle­dem[31,32]. To­to hyb­rid­ní zob­ra­ze­ní bu­de mít vý­znam v tom, že in­ter­venč­ní kardio­lo­gie bu­de vy­hra­ze­na k zá­kro­kům u po­sti­že­ných pa­ci­en­tů.

Dal­ší me­to­dou, kte­rá bu­de v bu­douc­nu vel­mi vý­znam­ná, je po­zitro­no­vá emis­ní to­mogra­fie (PET) 3D a fu­ze PET/CT, kte­rá se bu­de kro­mě zjiš­ťo­vá­ní viabi­li­ty myo­kar­du, sou­běž­ně s roz­vo­jem po­zitro­no­vých ra­dio­farmak, za­bý­vat růz­ný­mi me­ta­bo­lický­mi aspek­ty srdeč­ní­ho sva­lu, ze­jmé­na pak u pa­ci­en­tů s diabe­tem.

Ob­las­tí, kte­rá bu­de hrát vel­kou ro­li ve vy­šet­ře­ní pa­ci­en­tů s ICHS, je te­le­me­di­cí­na a po­uži­tí sys­té­mu PACS (Pictu­re Archi­ving and Commu­ni­ca­tions Sys­tém), jež umož­ňu­jí kon­zul­ta­ce zob­ra­zo­va­cích me­tod s před­ní­mi od­bor­ní­ky, in­te­gra­ci zob­ra­zo­va­cích me­tod na je­den display, dá­le mo­der­ní tren­dy v zob­ra­zo­va­cích tech­ni­kách, kte­rý­mi jsou jed­nak pa­ra­metrické zob­ra­ze­ní, 3D zob­ra­ze­ní, me­to­dy dvo­jí­ho čte­ní, ho­me working a e–learning ne­jen pro lé­ka­ře, ale též pro diabe­ti­ky.

V po­sled­ní do­bě se ve zdra­vot­nic­tví čas­to mlu­ví o eko­no­mi­ce; je te­dy za­jí­ma­vé uvě­do­mit si ce­lo­roč­ní ná­kla­dy na te­ra­pii např. diabe­tu: v Čes­ké re­pub­li­ce ta­to su­ma či­ní 8,35 mi­li­ar­dy Kč; léč­ba ICHS u všech diabe­ti­ků II. ty­pu či­ní 12 mi­li­ard Kč. Z to­ho te­dy vy­plý­vá dů­le­ži­tost včas­né­ho od­ha­le­ní veš­ke­rých kom­pli­ka­cí, ze­jmé­na kardiálních, včas­ná te­ra­pie a pre­ven­ce one­moc­ně­ní. Zde bych si do­vo­lil ci­to­vat slo­va doc. MUDr. To­la­ra z ro­ku 1931, kte­rý po ces­tě do USA na­psal, že ame­ric­ké po­jiš­ťov­ny mě­ly zjiš­tě­no, že 1 do­lar vlo­že­ný do pre­ven­ce ušet­ří 2 do­la­ry na po­jistném, což má ne­smír­ný eko­no­mic­ký pří­nos [30].

MUDr. Ji­ří Ba­ka­la

od­dě­le­ní nuk­le­ár­ní me­di­cí­ny, Kraj­ská ne­moc­ni­ce T. Ba­ti a. s., Zlín

nuklmed@bnzlin.cz