Metody nukleární medicíny v diagnostice kardiovaskulárních onemocnění
Authors:
J. Bakala
Published in:
Kardiol Rev Int Med 2007, 9(3): 170-176
Overview
Článek se zabývá neinvazivními metodami nukleární medicíny, které se využívají k diagnostice postižení srdce při ICHS. Patří sem myokardiální perfuzní scan SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) a gatovaná SPECT myokardu s výpočtem objektivních hodnot ejekční frakce a sledování změn kinetiky v klidu a po zátěži. Dále nabízí možnosti diagnostiky u srdeční autonomní neuropatie nebo u srdečního selhání pomocí preparátu 123I – metaiodobenzylguanidinu (MIBG) metodou SPECT. V závěru se autor zabývá výhledem do budoucna a metodami, které jistě ovlivní lékaře i pacienty a do kterých budou patřit perkutánní transluminární koronární angioplastika (PTCA – percutaneous transluminal coronary angioplastyc), výpočetní tomografie spojená se SPECT, PET/CT (positrone emission tomography/computered tomography). Rovněž v závěru pak pojednávají o využití telemedicíny a systému PACS (Picture Archiving and Communications System) nejen v diagnostice, ale i při elektronické výuce (e–learningu) k edukacím pacientů.
Klíčová slova:
perfuzní scintigrafie myokardu SPECT–SPECT/CT–PET/CT–123I – MIBG
Úvod
Za posledních 20 let se nukleární kardiologie stala důležitou, ověřenou a neinvazivní zobrazovací metodou, která je využívána u pacientů se známou nebo suspektní ischemickou chorobou srdeční. Navzdory tomu, že nukleární kardiologie má mnoho předností, je počet myokardiálních perfuzí MPI vyhotovených v Evropě poměrně nižší než v USA, jak vyplynulo ze statistik. Důvodem méně častého využívání nukleární kardiologie v Evropě může být to, že v USA metody nukleární kardiologie využívají kardiologové, dalším důvodem může být dostupnost oddělení nukleární medicíny. Tímto problémem se zabývá článek v prosincovém čísle European Journal of Nuclear medicine and Molecular Imaging. Zabývá se jím i Evropská kardiologická společnost a byla ustanovena European Concil of Nuclear Cardiology (ECNC, http://www.ecnc-nuclearcardiology.org/index.php), která by měla sloužit ke zvýšení počtu nukleárních kardiologických vyšetření [1].
Specifické postavení metod nukleární kardiologie je dáno tím, že mimo morfologického zobrazení poskytuje informaci o metabolické aktivitě orgánů, o funkci buněk a transportních systémů; v poslední době mohou tyto metody zprostředkovat i genetické informace.
Metody v nukleární kardiologii:
- perfuzní SPECT myokardu (Single Photon Emission Computed Tomography) v klidu a po zátěži
- gatovaná perfuzní SPECT myokardu v klidu a po zátěži
- SPECT k vyšetření adrenergní inervace pomocí 123I – metaiodobenzylguanidinu (MIBG)
- PET (Pozitronová Emisní Tomografie)
- v poslední době pak SPECT/MSCT – hybridní metoda k zobrazení funkce a dokonalé anatomické informace
- PET/CT
Metody nukleární kardiologie jsou určeny:
- k detekci a určení rozsahu ischemie myokardu v klidu a po zátěži
- k posouzení viability myokardu
- ke stanovení perfuze a funkčních parametrů při gatované SPECT myokardu v klidu a po zátěži – ejekční frakce, poruch kinetiky a systolického ztlušťování
- ke zjištění poruch adrenergní inervace
- k vyšetření před a po PTCA
- před a po revaskularizačních výkonech
- ke stratifikaci rizika u asymptomatických diabetiků a starších lidí
- k posouzení prognózy (u žen je efektivnější než u mužů)
V poslední době, zejména v USA, pak roste počet nukleárně kardiologických vyšetření u specifických skupin pacientů. K těmto skupinám patří zejména asymptomatičtí diabetici, u kterých vyšetření stanoví stratifikaci rizika jejich onemocnění, dále jsou tato vyšetření žádána u obézních pacientů a dalších rizikových skupin [3,4]. Touto problematikou se v USA zabývá několik studií, zejména DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics). Pomocí markerů a perfuzní scintigrafie bylo vyšetřeno 1000 diabetiků. Byla srovnávána skupina, která toto zobrazení neměla, se skupinou, která je měla – skupina se zobrazením pak byla opět rozdělena do 2 skupin: normální a abnormální. Studie jasně pomohla identifikovat prevalenci ICHS u asymptomatických diabetiků pomocí perfuzní scintigrafie. Kombinace perfuzní/funkční analýzy pomocí gatované SPECT přidává další informace o pacientech s diabetem či jinými riziky, protože postihuje mikrocirkulaci, která nemusí být vždy identifikována koronarograficky [5,6].
Ukazuje se, že největší prospěch z tohoto vyšetření mají asymptomatičtí diabetici s abnormálními variacemi na EKG. Rizikový scan je reprezentován na 43 % u pacientů s Q–vlnou; 26 % s ST–T abnormalitou a 28 % s projevy angiopatie DK.
Vyšetření myokardiální perfuze metodouSPECT a gated SPECT
Vyšetření perfuzní scintigrafie myokardu metodou SPECT je v posledních 10 letech nejrozšířenějším vyšetřením v kardiologii.
Od roku 2003 je vyšetření SPECT navíc rozšířeno o gatovanou SPECT.
Preparáty k zobrazení perfuze myokardu:
- v nukleární kardiologii se dnes nejvíce používá preparátů značených 99Techneciem (99mTc) – 99mTc methoxyizobuthylnitrát SestaMIBI a 99mTc tetrofosmin. Uptake v srdeční buňce je přímo úměrný průtoku a normální mitochondriální funkci, protože radiofarmaka se váží v mitochondriích a uptake je snížen při buněčné ischemii
- –nebo 201Thalium (201Tl) – jde o analog draslíku, tedy intracelulární prvek. Při jeho použití je umožněno sledování wash–out [8,9].
Z rozsáhlých klinických studií vyplývá, že klinické využití, specificita a senzitivita je pro obě látky identická. Nejčastějšími protokoly jsou protokoly 1denní, 2denní nebo metodou dvojího izotopu v klidu a po zátěži.
Zátěž se provádí jako
- klasická bicyklová ergometrie se stupňující se zátěží. Radiofarmakon se i. v. aplikuje na vrcholu zátěže, nejlépe po překročení 85% maximální aerobní kapacity nebo při dvojproduktu nad 25 tisíc. Dvojprodukt je součin systolického TK a maximální tepové frekvence. Je doporučeno – při použití 201Tl – pokračovat v zátěži 1 minutu; u 99mTc značených radiofarmak ještě jednu a půl minuty.
- nebo zátěž farmakologická; při farmakologických
zátěžích se používají buď
- a) vazodilatační látky – dipyridamol nebo adenozin
- b) ionochronotropní adrenergní látky
- dobutamin
- dobutamin + atropin
- arbutamin
Radiofarmakon se aplikuje na vrcholu zátěže. Toto vyšetření lze výhodně spojit se zátěžovou echokardiografií.
Snímání se provádí vleže, po i. v. aplikaci 740 MBq 99mTc značených preparátů. K detekci se nejčastěji používá dvouhlavá gammakamera. Detektor kolem pacienta opisuje dráhu 180 %. Předem jsou stanoveny protokoly pro vyšetření 201Tl a 99mTc. Každé vyšetření je nutné pacientovi vysvětlit a optimalizovat polohu tak, aby během vyšetření nedošlo k sebenepatrnějšímu pohybu.
Méně často se používají protokoly u 201Tl, které jsou 1denní. Nejprve je po zátěži pacientovi aplikováno 111 MBq 201Tl a provedena perfuzní pozátěžová scintigrafie myokardu SPECT a za 3 a 4 hodiny redistribuční perfuzní scintigrafie SPECT, při které se měří jednak poruchy perfuze, wash–out a provádí se semikvantitativní vyhodnocení. Při použití 99mTc značených preparátů je možno použít buď 1denní či 2denní protokol. Optimální je protokol 2denní, kdy 1 den pacient absolvuje zátěž, druhý den pak vyšetření klidové. U rizikových pacientů je výhodné provést nejprve klidové vyšetření, které odhalí možné poruchy perfuze a funkce [12,13].
Zpracování výsledků a jejich hodnocení
Po kontrole dat, která zjistí, zda se pacient nepohnul, se provádí transverzální rekonstrukce dvojí metodou. Po transverzálních řezech a postfiltraci se provádí rekonstrukce v jednotlivých osách, podobné jako vyšetření echokardiografické
- HLA – horizontal long axis
- VLA – vertical long axis
- SA – short axis
Vizuálně se hodnotí v různých barevných škálách vystihujících aktivitu od 0 do 100 %, vždy stres a rest vedle sebe. Výhoda tohoto zobrazení spočívá v tom, že lze kvantifikovat.
Hodnocení poruchy perfuze:
- 0 – normální perfuze
- 1 – lehká porucha perfuze
- 2 – střední porucha perfuze
- 3 – těžká porucha perfuze
- 4 – absence perfuze
Zobrazení a interpretace je vizuální a semikvantitativní. Obvyklé dělení je do 9 nebo 20 segmentů při semikvantitativním hodnocení [13–15].
Některé normální variace připosouzení perfuzního scanu
Nejčastější variací v zobrazení je zeslabení dolní stěny atenuací. Dolní stěna je od hlavy gammakamery umístěna nejdále. Někdy je udávána
- přední atenuace, zejména u žen s velkými prsy
- normální apikální ztenčení, které může být až na 50 % normálního uptake
- atenuace septa, a to zejména v bazální části membranózní
- septální aktivita je vždy nižší než v boční stěně
- někdy pozorujeme laterální atenuaci, a to u žen s velkými prsy nebo u obézních mužů.
Dalším kritériem je hodnocení velikosti levé komory v klidu a po zátěži. Hodnotí se TID (transit ischemic dilatation index), kterým se hodnotí velikost levé komory v klidu a po zátěži. Jako patologické hodnotíme TID větší než 1, 26 [13,2].
Perfuze se vždy hodnotí jako reverzibilní a fixní. Reverzibilní svědčí pro ischemický myokard – viabilní; fixní indikuje ireverzibilní změny. Záleží na zkušenosti lékaře, kvalitě detekčního zařízení a na ostatních parametrech.
Některé nálezy poruch perfuze u normálních koronarografií vídáme u bloků levého raménka Tawarova a u hypertrofických kardiomyopatií [3].
Negativní koronarografie s pozitivní perfuzní SPECT může být u:
- X–syndromu
- diabetes mellitus
- hypertrofické kardiomyopatii
- dilatace myokardu
- komorové hypertrofii
- někdy k němu dochází u sarkoidózy [16,17].
Vizuální hodnocení lze zlepšit semikvantitativním vyhodnocením. Nejčastěji se používají systémy bull's eye (býčí oko) – jde o polární mapy. Většina programů vznikla v Cedar Sinai Hospital a MIT (Massachusetts Institute of Technology) a jsou běžně používány na klinických pracovištích. Obrázek myokardu je srovnáván od hrotu po bázi.
Polární mapy většinou zobrazují stres a rest; dělení bývá podle teritorií koronární a nově podle 20 segmentů. Na našem pracovišti a na některých zahraničních jsou vypracovány normální databáze zdravých lidí a jednotlivých preparátů, které slouží k porovnání. Zcela moderní, a u diabetes nejdůležitější, je gatovaná perfuzní SPECT, která už má v nukleární kardiologii své pevné místo. Rozdíl při snímání spočívá v tom, že se při ní používá EKG gatované perfuzní scintigrafie SPECT. Toto vyšetření umožňuje prostorové, tedy 3D zobrazení a zobrazení perfuze během srdečního cyklu.
Snímání: je vybrán střední RR interval, 20% okno, kde jsou střádány cykly, takže vznikne sumační reprezentativní srdeční cyklus v trojrozměrném prostoru [20,21].
Kromě posouzení perfuze v klidu a po zátěži umožňuje hodnocení funkce levé komory, a to vypočítáním end systolických a end diastolických objemů v ml, výpočet dalších semikvantitativních faktorů jako je SSS (stress summary score), skóre index, dále umožňuje sledování kvantitativní a hodnocení poruchy kinetiky ve smyslu poruch kinetiky či poruchy ztlušťování. V USA v letech 1993–1998 došlo k markantnímu vzestupu užití gatované SPECT, a to přibližně o 50 %, v letech 2002–2004 o dalších 50 %. K vyhodnocení se nejčastěji používá program QGS Emory Cardiac TOOLS (z Cedar Sinai Hospital) aj. Jak bylo ověřeno prací na našem oddělení jsou výsledky shodné. Při QGS hodnotíme obrázky vizuálně v jednotlivých řezech. Mohou být ukazovány v trojrozměrném modu v klidu a po zátěži, dostupné jsou výsledky perfuze, end diastoly a end systoly, regionální ejekční frakce, srdeční kinetiky a ztluštění srdeční stěny, SSS, SRS (summed rest score), STSS (stress total severity score) a rozdílové skóre, což je vlastně SSS minus SRS [20,21].
V roce 1998 byla prezentována databáze 23 400 pacientů vyšetřených v nukleární kardiologii. Studie se zúčastnila řada center v USA a vyšetření byla srovnávána s vyšetřením koronarografickým. Hodnocení SPECT obrázků bylo prováděno ve 20 segmentech pomocí SSS. Indikuje-li normální stav 0, hodnota větší než 13 svědčí pro závažnou ischemii [22]. Zajímavý je závěr dr. Bermanna z Cedar Sinai Hospital, který napsal: „Při gatované SPECT dochází k minimálnímu zvýšení nákladů. Tato metoda by se tedy měla stát rutinní součástí zobrazení perfuze myokardu.“ Ukazuje se, že tato metoda má kladný dopad na další terapeutický a diagnostický postup, a to zejména na pravděpodobnost úmrtí na infarkt myokardu. V dnešní době mohou lékaři využívat výsledky gatované SPECT při určení postupu invazivního nebo konzervativního postupu. Ukazuje se, že SSS, SRS a STSS (STSS vyšší než 100) mohou hrát významnou roli při posouzení rizikových pacientů.
Diagnostika poruch autonomní inervacepomocí 123I – metaiodobenzylguanidinu (MIBG)metodou SPECT
Tato nukleární metoda se využívá u diabetiků a v poslední době u pacientů se srdečním selháním. U diabetiků se často vyskytuje autonomní diabetická neuropatie, která má vždy špatnou prognózu [24]. Existuje řada testů, ale ty, které jsou tradičně užívány k diagnóze, mají mnohem nižší senzitivitu než 123I – MIBG, která umožňuje diagnostikovat časná stadia tohoto onemocnění. K vyšetření se používá analog noradrenalinu metaiodobenzylguanidin (MIBG) označený 123Jodem (123I), který se vychytává na sympatickém nervovém systému. Toto vyšetření hraje významnou roli v určení včasné diagnózy, vyšetření a monitorování diabetické kardiální autonomní neuropatie [26]. V poslední době se tato metoda více a více využívá při diagnostice a sledování prognózy u srdečního selhání.
Provedení
Vyšetření se provádí za 1 hodinu a 3 hodiny po i. v. aplikaci 123I – MIBG, nejprve jako planární zobrazení srdce a mediastina v AP projekci. Poté následuje vyšetření metodou SPECT a kvantifikace na počítači. V první fázi se pomocí oblastí zájmu – ROI (Region of Interest) – vypočítává vychytávání nad srdeční krajinou a nad mediastinem – hodnotí se jako heart/mediastinum poměr. Dále se při provedení SPECT zobrazuje srdeční inervace, kde lze hodnotit regionální poruchy inervace na přední, dolní a zadní stěně myokardu. Klidový SPECT umožňuje zachytit rozložení MIBG v myokardu v typických řezech H–long ax., V–long ax a short ax. MIBG se dá nazvat oknem do patofyziologie srdečního onemocnění. Je známo, že myokardiální zhoršení oxidace při kardiomyopatiích a jiných abnormalitách vede ke zhoršení využití kyslíku v mitochondriích. Není zcela jasné, zda jsou metabolické abnormality v důsledku zhoršení myokardiální perfuze zvýšením napětí ve stěně srdeční nebo abnormalitami v sympatické funkci. Ukazuje se, že tato vyšetření mohou hrát roli v koronárních mikrovaskulárních procesech, jako je mikrocirkulační ischemie, která může předcházet poruchy perfuze a dysfunkce. Časná evidence zhoršení koronární endoteliální funkce pomůže porozumět dysfunkci, která je příčinou dalších metabolických a funkčních změn [27,28]. Ačkoli se jedná o vyšetření nákladné, jeho užití v indikovaných případech bude v budoucnosti jistě hrát velkou roli. Toto vyšetření se dále může uplatnit při diagnostice kardiomyopatií a poslední dobou se ukazuje, jak velký význam má u chronického srdečního selhání [29].
Perspektiva využití možností nukleárnímedicíny u pacientů s diabetem
V roce 2004 vznikla společnost CTCA (Computed Tomography Coronary Angiography), která na 16 a 64MSCT dokonale zobrazuje anatomii koronárních cév. Fuze obrazů SPECT/MSCT ukazuje jednak dokonalé anatomické a funkční zobrazení poruch perfuze spolu s dokonalým anatomickým přehledem[31,32]. Toto hybridní zobrazení bude mít význam v tom, že intervenční kardiologie bude vyhrazena k zákrokům u postižených pacientů.
Další metodou, která bude v budoucnu velmi významná, je pozitronová emisní tomografie (PET) 3D a fuze PET/CT, která se bude kromě zjišťování viability myokardu, souběžně s rozvojem pozitronových radiofarmak, zabývat různými metabolickými aspekty srdečního svalu, zejména pak u pacientů s diabetem.
Oblastí, která bude hrát velkou roli ve vyšetření pacientů s ICHS, je telemedicína a použití systému PACS (Picture Archiving and Communications Systém), jež umožňují konzultace zobrazovacích metod s předními odborníky, integraci zobrazovacích metod na jeden display, dále moderní trendy v zobrazovacích technikách, kterými jsou jednak parametrické zobrazení, 3D zobrazení, metody dvojího čtení, home working a e–learning nejen pro lékaře, ale též pro diabetiky.
V poslední době se ve zdravotnictví často mluví o ekonomice; je tedy zajímavé uvědomit si celoroční náklady na terapii např. diabetu: v České republice tato suma činí 8,35 miliardy Kč; léčba ICHS u všech diabetiků II. typu činí 12 miliard Kč. Z toho tedy vyplývá důležitost včasného odhalení veškerých komplikací, zejména kardiálních, včasná terapie a prevence onemocnění. Zde bych si dovolil citovat slova doc. MUDr. Tolara z roku 1931, který po cestě do USA napsal, že americké pojišťovny měly zjištěno, že 1 dolar vložený do prevence ušetří 2 dolary na pojistném, což má nesmírný ekonomický přínos [30].
MUDr. Jiří Bakala
oddělení nukleární medicíny, Krajská nemocnice T. Bati a. s., Zlín
Sources
1. Marcassa C, Delaloye AB, Cuocolo A et al. The regulatory background of nuclear cardiology in Europe: a survey by the European Council of Nuclear Cardiology. Eur J Nucl Med 2006; 33(12): 1509–1512.
2. Adamikova A, Bakala J, Bernatek J, Rybka J, Svacina S. Transient ischemic ditation ratio(TID) correlates with HbA1c in patients with diabetes type 2 with proven myocardial ischemia according to exercise myocardial SPECT. Ann Nucl Med 2006; 20(9): 615–621.
3. Biagini E, Shaw LJ, Poldermans D et al. Accuracy of non–invasive techniques for diagnostic of coronary artery disease and prediction of cardiac events in patients with left bundle branch bloch: a meta–analysis. Eur J Nucl Med 2006; 33(12): 1442–1451.
4. Wiersma JJ, Verberne HJ, Trip MD et al. Prevalence of myocardial ischaemia as assessed with myocardial perfusion scintigraphy in patients with diabetes mellitus type 2 and mild anginal symptoms. Eur J Nucl Med 2006; 33(12): 1468–1476.
5. Noble GL, Heller GV. Single–photon Emission Computed Tomography Myocardial Perfusion Imagnig in Patients with Diabetic. Curr Cardiol Rep 2005; 7(2): 117–123.
6. Rajagopalan N, Miller TD, Hodge DO et al. Identifying high–risk asymptomatic diabetic patients who are candidates for screening stress single–photon emission computed tomography imaging. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 43–49.
7. Ritchie JL, Bateman TM, Bonow RO et al. ACC/AHA Task Force report Giudelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures (Committee on Radionuclide Imaging): developed in collaboration with the American Society of Nuclear Cardiology. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 521–547.
8. Gokcel A, Aydin M, Yalcin F et al. Silent coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Acta Diabetol 2003; 40(4): 176–180.
9. Basoglu T, Coskun C, Bernay T et al. Myocardial perfusion SPECT imaging with Tc–99m–Tetrofosmin in type II diabetes mellitus patients: A comparison to Tl–201 SPECT, preliminary results. Eur J Nucl Med 1996; 23(9): 1027–1028. EANM Copenhagen Poster Presentation.
10. Abdulnabi T, Mahussain SA, Sadanandan S. Cardiac tests in asymptomatic type diabetics. Med Princ Prac 2002; 11(4): 171–175.
11. Trease L, van Every B, Bennel K et al. A prospective blinded evaluation of exercise thallium–201 SPET in patients with suspected chronic exertional compartment syndrome of the leg. Eur J Nucl Med 2001; 28(6): 688–695.
12. Cerqueira MD. Myocardial Perfusion Imaging: Role in Prognosis, Future Applications. http://www.medscape.com/viewprogram/1806.
13. Abidov A, Berman D. Transient ischemic dilation associated with poststress myocardial stunning of the left ventricle in vasodilator stress myocardial perfusion SPECT: True marker of severe ischemia? J Nucl Cardiol 2005; 12(3): 258–260.
14. Bonow R. O, Bohannon N, Hazzard W. Risk stratification in coronary artery disease and special populations. Am J Med 1996; 101(Suppl): 17–22.
15. Khaleeli E, Peters SR, Bobrowsky K et al. Diabetes and the associated incidence of subclinical atherosclerosis and coronary artery disease: implications for management. Am Heart J 2001; 141: 637–644.
16. Kang X, Berman DS, Lewin HC et al. Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon emission computed tomography in patients with diabetes mellitus. Am Heart J 1999; 138: 1025–1032.
17. Nesto RW, Phillips RT, Kett KG et al. Angina and exertional myocardial ischemia in diabetic and nondiabetic patients: assessment by exercise thallium scintigraphy. Ann Intern Med 1988; 108: 170–175.
18. Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H et al. Exercise myocardial perfusion SPECT in patients without known coronary artery disease: incremental prognostic value and use in risk stratification. Circulation 1996; 93: 905–914.
19. Sasao H, Nakata T, Tsuchihashi K et al. Impaired exercise–related myocardial uptake of technetium–99m–tetrofosmin in relation to coronary narrowing and diabetic state: Assessment with quantitative single photon emission computed tomography. Jpn Heart J 2001; 42(1): 29–42.
20. Germano G. Clinical Gated Cardiac SPECT. New York: Futura Publishing 1999.
21. Germano G, Kiat H, Kavanagh et al. Automatic quantification of ejection fraction from gated myocardial perfusion SPECT. J Nucl Med 1995; 36(11): 2138–2147.
22. Petix NR, Sestini S, Coppola A et al. Prognostic Value of Combined Perfusion and Function by Stress Technetium–99mSestamibi Gated SPECT Myocardial Perfusion Imaging in Patients With Suspected or Known Coronary Artery Disease. Am J of Cardiology 2005; 95(11): 1351–1387.
23. Pena H, Guilhermina G, Machado AP et al. Risk factors and coronary artery disease in myocardial perfusion gated. J Nucl Cardiol 2003; Part 2 , 10 (1) PROSÍM AUTORA O DOPLNĚNÍ STRÁNKOVÉHO ROZSAHU
24. Belch JJF, Topol EJ, Agnelli G et al. Critical issues in peripheral arterial disease detection and management: a call to action. Arch Intern Med 2003; 163: 884–892.
25. Giordano A, Calcagni ML, Verrillo A et al. Assessment of sympathetic innervation of the heart in diabetes mellitus using 123I–MIBG. Diabetes Nutr Metab 2000; 13(6): 350–355.
26. Machac J. Conventional, Metabolic, and Neuroendocrine Imaging in the Selection of Patients for Bypass vs. Transplant Surgery. 1 st Virtual Congres of Cardiology 2003.PROSÍM AUTORA O DOPLNĚNÍ, KDY SE KONGRES KONAL, EVENT. WEBOVÉ STRÁNKY
27. Bengel FM, Permanetter B, Ungerer M et al. Alternation of the sympathetic nervous system and metabolic performance of the cardiomyopathic heart. Eur J Nucl Med 2002; 29(2): 198–202.
28. Marini C, Giorgetti A, Gimelli A et al. Extension of myocardial necrosis differently affects MIBG retention in heart failure caused by ischaemic heart disease or by dilated cardiomyopathy. Eur J Nucl Med 2005; 32(6): 682–688.
29. Scott LA, Kench PL. Cardiac Autonomic Neuropatjy in the Diabetic Patient: Does 123I–MIBG Imaging Have a Role to Play in Early Diagnosis? J Nucl Med Technol 2004; 32(2): 66–71.
30. Tolar V. Význam vyšetřování zdravých pro prevenci. Prakt lék 1936; 16: PROSÍM AUTORA O DOPLNĚNÍ STRÁNKOVÉHO ROZSAHU
31. Lucignani G. Data acquisition and analysis: the strenght of methodology in nuclear medicine and molecular imaging. Eur J Nucl Med 2006; 33(12): 1513–1516.
32. Lucignani G. PET/CT in cardiology: an area whose boundaries are still out of sihgt. Eur J Nucl Med 2006; 33(5): 622–623.
Labels
Paediatric cardiology Internal medicine Cardiac surgery CardiologyArticle was published in
Cardiology Review
![Issue 3](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/0805408b08aae37b3f66d646c9906ee4.jpeg)
2007 Issue 3
Most read in this issue
- Monitorování perorální antikoagulační léčby v ambulantní praxi
- Význam implantabilní monitorovací jednotky u pacientů s neobjasněnou synkopou
- Fallotova tetralogie
- Plicní arteriální hypertenze