Význam implantabilní monitorovací jednotky u pacientů s neobjasněnou synkopou

Konvenční testy mají své známé limitace v diagnóze synkopy. Implantabilní monitorovací jednotka (ILR) kontinuálně monitoruje EKG po dobu několika měsíců s možností telemetrické aktivace po proběhlé synkopě a registrací záznamu během symptomů. Užití ILR představuje efektivní a bezpečnou metodu v diagnóze synkop neobjasněných konvenčními testy, zejména u nemocných s málo frekventní symptomatologií.

Klíčová slova:
dlouhodobá EKG-monitorace, neobjasněná synkopa, implantabilní monitor, bradyarytmie, tachyarytmie

Úvod

Synko­pa je náh­lá, krát­ko­do­bá ztrá­ta vě­do­mí a postu­rální­ho to­nu se spon­tán­ním zo­ta­ve­ním způ­so­be­ná pře­chod­nou glo­bál­ní moz­ko­vou hy­po­perfu­zí. Od­ha­dem po­sti­hu­je 3 % mu­žů a 3,5 % žen; je pří­či­nou 1–3 % akut­ních vy­šet­ře­ní a 6 % hospi­ta­li­za­cí [1–3].

Synko­pa ja­ko symp­tom je pro­je­vem řa­dy cho­rob­ných sta­vů od be­nigních až po po­ten­ci­ál­ně ži­vo­tu ne­bez­peč­né. Pro­to má je­jí di­fe­renciální dia­gnó­za zá­sad­ní vý­znam pro pro­gnó­zu ne­moc­ných. Zá­sad­ním úko­lem z hle­dis­ka pro­gnó­zy je vy­lou­čit kardiální, resp. arytmickou pří­či­nu synko­py.

Zhru­ba u 60 % pa­ci­en­tů se po­mo­cí po­drob­né anamné­zy v kom­bi­na­ci s fy­zi­kál­ním vy­šet­ře­ním a 12svo­do­vým elektro­kardiogra­mem (EKG) po­da­ří pří­či­nu synko­py ob­jas­nit, zbý­va­jí­cích 40 % zů­stá­vá ne­jas­ných i po­té, co se pa­ci­ent pod­ro­bí kli­nické­mu vy­šet­ře­ní [2,4].

Zla­tým stan­dar­dem pro diag­nó­zu synko­py je do­ku­men­ta­ce he­mo­dy­na­mických a elektro­kardiogra­fických ná­le­zů. Vzhle­dem k cha­rak­te­ru synko­pálních sta­vů, jež jsou vět­ši­nou spo­ra­dic­ké, má­lo frekventní a ne­před­ví­da­tel­né, je ob­tíž­né zís­kat ko­re­la­ci sym­pto­mů se sr­deč­ním ryt­mem.

Stan­dard­ní am­bu­lant­ní 24ho­di­no­vá EKG mo­ni­to­ra­ce (holte­rovská) je efek­tiv­ní ze­jmé­na u pa­ci­en­tů se sou­čas­ný­mi palpi­ta­ce­mi, je­jí vý­znam u pa­ci­en­tů se synko­pou je pod­stat­ně niž­ší 3,5–8. Pro­dlou­že­ní do­by mo­ni­to­ra­ce ne­ve­de k pod­stat­né­mu zvý­še­ní vý­těžnosti té­to me­to­dy. U pa­ci­en­tů s má­lo frekventní sympto­ma­to­lo­gií má­me mož­nost po­užít ma­lé ex­ter­ní na­hrá­va­če, tzv. event re­corders, což jsou pří­stro­je, kte­ré umož­ní zís­kat až ně­ko­li­ka­mi­nu­to­vý EKG zá­znam po ak­ti­va­ci ne­moc­ným včet­ně retrográdní­ho úse­ku před akti­va­cí. Dia­gnos­tic­ká vý­těžnost však ne­ní o mno­ho vyš­ší než u stan­dard­ních mo­ni­to­ro­va­cích tech­nik [9,10].

U pa­ci­en­tů bez struk­tu­rál­ní­ho srdeč­ní­ho po­sti­že­ní je vy­so­ká prav­dě­po­dob­nost synko­py neuro­kardio­genní­ho pů­vo­du. V těch­to pří­pa­dech před­sta­vu­je jed­no­du­ché neinva­zivní vy­šet­ře­ní tzv. head–up tilt test (HUT), kte­rý v mno­ha pří­pa­dech do­vo­lu­je re­pro­du­ko­vat synko­pu. Pro­blé­mem je vel­ký roz­ptyl sen­zi­ti­vi­ty a spe­ci­fi­ci­ty re­fe­ro­va­ný v jed­not­li­vých stu­di­ích [11].

Elektro­fy­zio­lo­gické vy­šet­ře­ní (EFV) má rov­něž ome­ze­ný pří­nos pro sta­no­ve­ní pří­či­ny synko­py [12]. Je indi­ko­vá­no u ne­moc­ných s do­ku­mento­va­ným struk­tu­rál­ním sr­deč­ním one­moc­ně­ním a má vět­ší vý­těžnost při dia­gnó­ze synkop na pod­kla­dě ta­chya­rytmií 13. Pří­tom­nost struk­tu­rál­ní­ho srdeč­ní­ho one­moc­ně­ní se sní­že­nou ejekční frak­cí je vý­znam­ným pre­dikto­rem morta­li­ty a indu­ci­bi­li­ty arytmií bě­hem EFV u pa­ci­en­tů se synko­pou [9]. U pa­ci­en­tů bez or­ga­nic­ké­ho srdeč­ní­ho po­sti­že­ní bý­vá EFV ne­ga­tiv­ní [14]. Po pro­ve­de­ní těch­to kon­venč­ních tes­tů zů­stá­vá zhru­ba 10–26 % synkop ne­diagnosti­ko­va­ných (tab.) [15–17].

Implanta­bilní mo­ni­to­ro­va­cí jed­not­ka(ILR)

V po­sled­ních le­tech by­la do pra­xe za­ve­de­na implanta­bilnímo­ni­to­ro­va­cí jed­not­ka (Re­veal Plus, Medtro­nic Inc., Minnea­po­lis, MN, USA), kte­rá dlou­ho­do­bě mo­ni­to­ru­je elek­tric­kou sr­deč­ní ak­ti­vi­tu a umož­ňu­je za­zna­me­nat EKG–in­for­ma­ce do pa­mě­ti pří­stro­je. EKG–da­ta mo­hou být za­zna­me­ná­na bě­hem sympto­ma­tických epi­zod a umož­ní tak ko­re­la­ci ryt­mu se symp­to­my [17–22]. Implanta­bilní mo­ni­tor je uži­teč­ný ze­jmé­na u pa­ci­en­tů s má­lo frekventní­mi symp­to­my, kdy do­sud po­uží­va­né stan­dard­ní krát­ko­do­bé mo­ni­to­ra­ce se­lhá­va­jí.

ILR je ma­lý implanta­bilní pří­stroj (obr. 1), kte­rý se vší­vá do podko­ží na hrud­ní­ku a z hle­dis­ka ka­pa­ci­ty ba­te­rie je mož­no ho po­ne­chat implanto­va­ný po do­bu 14–18 mě­sí­ců. Kon­ti­nu­ál­ně mo­ni­to­ru­je elek­tric­kou sr­deč­ní ak­ti­vi­tu po­mo­cí 2 elek­trod umís­tě­ných na po­vr­chu pří­stro­je a umož­ňu­je za­zna­me­nat 1svo­do­vý EKG do pa­mě­ti.

Pří­stroj je mož­no akti­vo­vat 2 způ­so­by. Ma­nu­ál­ní ak­ti­va­ce po­mo­cí ruč­ně přiklá­da­né­ho akti­vá­to­ru (obr. 2) je prv­ní způ­sob. Pa­ci­ent ne­bo pří­tom­ná oso­ba při­lo­ží akti­vá­tor nad implanto­va­ný pří­stroj bez­pro­st­řed­ně po pří­ho­dě. Po při­lo­že­ní akti­vá­to­ru (obr. 3) je mož­no zís­kat až 42 mi­nut EKG–zá­zna­mu včet­ně retrográdní­ho zá­zna­mu. Prv­ní ge­ne­ra­ce ILR pří­stro­jů umož­ňo­va­la pou­ze ma­nu­ál­ní ak­ti­va­ci. Zhru­ba 10 % pa­ci­en­tů ne­by­lo schop­no správ­ně akti­vo­vat pří­stroj v do­bě ob­tí­ží.

No­vá ge­ne­ra­ce má na­víc schop­nost au­to­ma­tic­kéak­ti­va­ce při asysto­lii, bra­dy­kardii či ta­chy­kardii, i když jsou ty­to epi­zo­dy asympto­ma­tické. Kli­nic­ký vý­znam těch­to asympto­ma­tických epi­zod ne­ní zce­la jas­ný, po­tvr­zu­je se, že má u mno­ha pa­ci­en­tů vztah k pří­či­ně synko­py, ze­jmé­na po­kud se jed­ná o zá­važ­né arytmie.

Tech­ni­ka im­plan­ta­ce se pod­stat­ně­ji ne­li­ší od im­plan­ta­ce kardiosti­mu­lá­to­ru, je pro­vá­dě­na v lo­kál­ní aneste­zii s pro­fy­laktickým po­dá­vá­ním anti­bio­ti­ka. Op­ti­mál­ní po­lo­hu pří­stro­je z hle­dis­ka senzingu lze ově­řit neinva­zivně před im­plan­ta­cí. Nej­čas­tě­ji je umís­těn do le­vé pa­rasternální ob­las­ti me­zi 1. a 4. žeb­rem. Ana­lý­za a do­ku­men­ta­ce EKG je jed­no­du­chá a pro­vá­dí se po­mo­cí stan­dard­ní­ho progra­mo­va­cí­ho za­ří­ze­ní po­uží­va­né­ho ke kon­tro­le kardiosti­mu­lá­to­rů Medtro­nic.

Před pro­puš­tě­ním z ne­moc­ni­ce je pří­stroj naprogra­mo­ván (obr. 4) a pa­ci­ent, pří­pad­ně ro­din­ný pří­sluš­ník, jsou po­uče­ni o způ­so­bu ak­ti­va­ce při kaž­dé epi­zo­dě synko­py. Po kaž­dé na­hra­né epi­zo­dě se pa­ci­ent do­sta­ví k am­bu­lant­ní kon­tro­le, kte­rá za­hr­nu­je ta­ké interro­ga­ci pří­stro­je a vý­pis EKG z jed­not­li­vých epi­zod. Explanta­ci indi­ku­je­me při sta­no­ve­ní diagnó­zy ne­bo po ukon­če­ní ži­vot­nos­ti pří­stro­je.

K re­ci­di­vě synko­py a prv­ní ak­ti­va­ci do­chá­zí nej­čas­tě­ji 3–4 mě­sí­ce po implanta­ci. Na zá­kla­dě do­ku­mento­va­ných arytmií je synko­pa kla­si­fi­ko­vá­na ja­ko arytmická – a ná­sled­ně je in­di­ko­vá­na adek­vát­ní léč­ba, tj. im­plan­ta­ce kardiosti­mu­lá­to­ru v pří­pa­dě bra­dy­kardie, resp. asysto­lie (obr. 5), a ra­diofrekvenční abla­ce u do­ku­mento­va­ných ta­chy­kardií (obr. 6). V pří­pa­dě do­ku­men­ta­ce si­nu­so­vé­ho ryt­mu je synko­pa diagnosti­ko­vá­na ja­ko nearytmická.

Prv­ní zku­še­nos­ti v ne­rando­mi­zo­va­ných stu­di­ích uka­zu­jí pří­nos ILR k ob­jas­ně­ní pří­či­ny synko­py u 60–80 % pří­pa­dů v zá­vis­los­ti na dél­ce sle­do­vá­ní po implanta­ci pří­stro­je [16, 18].

Pi­lot­ní ka­nad­ská stu­die pub­li­ko­va­ná Krahnem et al [17] v 1998 za­hr­no­va­la 24 pa­ci­en­tů s neobjasně­nou synko­pou a im­plan­ta­ce ILR ved­la ke sta­no­ve­ní pří­či­ny synko­py u 21 ne­moc­ných (88 % pří­pa­dů).

V ro­ce 1998 a 1999 by­ly uve­řej­ně­ny vý­sled­ky prv­ní multi­centrické stu­die 19 za­hr­nu­jí­cí 85 pa­ci­en­tů s neobjasně­nou synko­pou, kte­rým byl implanto­ván ILR. U 50 pří­pa­dů (68 %) s re­ci­di­vou synko­py by­lo do­ku­men­to­vá­no 21 arytmických epi­zod (3krát ta­chy­kardie, 18krát bra­dy­kardie), u 29 pa­ci­en­tů ne­by­la na­vzdo­ry po­tí­žím za­chy­ce­na žád­ná arytmie. V po­sled­ních le­tech by­ly pub­li­ko­vá­ny vý­sled­ky rando­mi­zo­va­ných stu­dií srovná­va­jí­cí pří­nos ILR s kon­venč­ní­mi tes­ty v diagnosti­ce neobjasně­né synko­py, jež upřednostňu­jí vý­znam ILR [20–22].

De­ha­ro [23] pub­li­ko­val stu­dii, kte­rá ana­ly­zo­va­la sr­deč­ní ryt­mus bě­hem spon­tán­ních re­ci­div va­zo­va­gální synko­py u vy­so­ce sympto­ma­tických pa­ci­en­tů do­ku­mento­va­ný po­mo­cí ILR. Ryt­mus byl bě­hem prv­ní spon­tán­ní synko­py iden­tic­ký s ryt­mem při je­jích re­ci­di­vách. Ryt­mus ne­ko­re­lo­val s vý­sled­ky při HUT. Ty­to ná­le­zy ko­res­pon­du­jí s vý­sled­ky ISSUE stu­die [24], kde byl vý­skyt spon­tán­ních asysto­lických synkop po­zo­ro­ván mno­hem čas­tě­ji, než by vy­ply­nu­lo z vý­sled­ků HUT. Zna­lost srdeč­ní­ho ryt­mu bě­hem va­zo­va­gální synko­py vý­znam­ně při­spí­vá k vý­bě­ru te­ra­pie u těch­to ne­moc­ných.

Po­kud ne­do­jde bě­hem sle­do­vá­ní k re­ci­di­vě synko­py, mů­že jít o spon­tán­ní ústup po­tí­ží ne­bo o ne­do­sta­teč­ně dlou­hou do­bu sle­do­vá­ní. V pr­vém pří­pa­dě se jed­ná o při­ro­ze­ný prů­běh synko­py a je prav­dě­po­dob­ný i pla­ce­bo efekt či vy­mi­ze­ní ob­tí­ží po do­sa­že­ní úče­lo­vé im­plan­ta­ce ILR [25–27].

Brigno­le [28] po­mo­cí ILR uká­zal, že u pa­ci­en­tů se synko­pou, bi­fasci­ku­lární ra­ménko­vou blo­ká­dou a ne­ga­tiv­ním EFV je při re­ci­di­vě synko­py nej­čas­těj­ším ná­le­zem asysto­lická pau­za na pod­kla­dě pa­ro­xysmální AV–blo­ká­dy, zříd­ka na pod­kla­dě si­nus arrest.

Ně­kte­ří au­to­ři uvá­dě­jí ka­zuisti­ky pa­ci­en­tů, u kte­rých by­ly po­mo­cí ILR bez před­cho­zí­ho EFV diagnosti­ko­vá­ny zá­važ­něj­ší arytmie (supra­ventri­ku­lární i ko­mo­ro­vé ta­chy­kardie), jež by­ly po řa­du let pří­či­nou synko­pálních sta­vů [29]. S ohle­dem na vý­těžnost kon­venč­ních tes­tů pro ob­jas­ně­ní synko­py by pa­cien­ti bez or­ga­nic­ké­ho srdeč­ní­ho po­sti­že­ní mě­li být indi­ko­va­ní k implanta­ci ILR po pro­ve­de­ní HUT s ne­ga­tiv­ním vý­sled­kem, za­tím­co při or­ga­nic­kém po­sti­že­ní srd­ce je ne­zbyt­né pro­ve­de­ní EFV.

ILR ne­při­spí­vá k ob­jas­ně­ní epi­zod ztrá­ty vě­do­mí na pod­kla­dě po­kle­su krev­ní­ho tla­ku při ortosta­tické hy­po­tenzi ne­bo va­zo­depre­so­rickém ty­pu va­zo­va­gální synko­py [30].

V po­sled­ní do­bě se stá­le čas­tě­ji po­uží­vá kon­ti­nu­ál­ní mo­ni­to­ra­ce po­mo­cí ILR u pa­ci­en­tů s fibri­la­cí sí­ní, ze­jmé­na pro de­tekci asympto­ma­tických epi­zod a bra­dy­kardické­ho efek­tu léč­by.

Vy­uži­tí ILR u pa­ci­en­tů s neobjasně­ný­mi palpi­ta­ce­mi de­mon­stru­je stu­die RUP (Re­current Unexplai­ned Palpi­ta­tions) [31]. Vý­sled­ky uka­zu­jí dia­gnos­tic­ký pří­nos ILR ve srov­ná­ní s kon­venč­ní­mi mo­ni­to­ro­va­cí­mi tech­ni­ka­mi a EFV u pa­ci­en­tů s má­lo frekventní­mi palpi­ta­ce­mi bez zá­važ­né­ho or­ga­nic­ké­ho srdeč­ní­ho one­moc­ně­ní.

Na­še zku­še­nos­ti uka­zu­jí pří­nos ILR k ob­jas­ně­ní pří­čin synko­py u 65–80 % pří­pa­dů. Kom­pli­ka­ce sou­vi­se­jí­cí s im­plan­ta­cí pří­stro­je jsou zce­la vý­ji­meč­né, rov­něž reimplanta­ce při ztrá­tě senzingu. Při indi­ka­cích vy­chá­zí­me z Guide­li­nes ESC pro léč­bu synko­py 32 z ro­ku 2004. Pro­ve­de­ná im­plan­ta­ce i sa­mot­ný pří­stroj jsou hra­ze­ny po­jišťovnou. Fi­nanč­ní ná­kla­dy na opa­ko­va­né pro­vá­dě­ní kon­venč­ních tes­tů a implanta­ci ILR jsme ne­po­rovná­va­li, ne­boť fi­nanč­ní ohod­no­ce­ní jed­not­li­vých pro­ce­dur (ze­jmé­na EFV, im­plan­ta­ce ILR) v pod­mín­kách ČR ne­jsou srov­na­tel­né s li­te­rár­ní­mi úda­ji [33,34].

Z hle­dis­ka dlou­ho­do­bé pro­gnó­zy uka­zu­jí úda­je z po­sled­ní do­by, že ri­zi­ko re­ku­rentní synko­py a pri­már­ní arytmické smr­ti u pa­ci­en­tů s ne­ga­tiv­ním ná­le­zem z implanta­bilní mo­ni­to­ra­ce je níz­ké. Z 26 pa­ci­en­tů bě­hem dlou­ho­do­bé­ho sle­do­vá­ní – follow up 27 + 16 mě­sí­ců 25 pa­ci­en­tů (96 %) ne­mě­lo re­ci­di­vu synko­py [35].

Zá­věr

Pro­ble­ma­ti­ka synko­py vy­ža­du­je kom­plex­ní dia­gnos­tic­ký pří­stup. Klíč ke sta­no­ve­ní pří­či­ny synko­py spo­čí­vá v zís­ká­ní po­drob­né anamné­zy a zhod­no­ce­ní fy­zi­kál­ní­ho ná­le­zu. Pro sta­no­ve­ní pro­gnó­zy je roz­ho­du­jí­cí vy­lou­če­ní or­ga­nic­ké­ho srdeč­ní­ho one­moc­ně­ní. U pa­ci­en­tů bez or­ga­nic­ké­ho srdeč­ní­ho one­moc­ně­ní je vy­so­ká prav­dě­po­dob­nost neuro­kardio­genní synko­py, kdy HUT před­sta­vu­je pří­nos­né vy­šet­ře­ní s mi­ni­mál­ní­mi ná­kla­dy a po­měr­ně do­sta­teč­nou vý­těžností. Vy­šet­ře­ní pa­ci­en­tů se synko­pou při or­ga­nic­kém sr­deč­ním one­moc­ně­ní by mě­lo být vy­hra­ze­no spe­cia­li­zo­va­ným pra­co­vištím s mož­nos­tí pří­pad­né ná­sled­né ne­farma­ko­lo­gické léč­by (kardio­chi­rurgický zá­krok, ka­tetri­zační in­ter­ven­ce a abla­ce arytmie, im­plan­ta­ce kardiosti­mu­lá­to­ru ne­bo de­fibri­lá­to­ru). Těm­to pra­co­vištím by ta­ké mě­la být vy­hra­ze­na in­di­ka­ce a im­plan­ta­ce ILR.

• Implanta­ce ILR je in­di­ko­vá­na u pa­ci­en­tů se synko­pou neobjasně­nou kon­venč­ní­mi vy­šetřo­va­cí­mi me­to­da­mi, ze­jmé­na u pa­ci­en­tů s má­lo frekventní­mi symp­to­my.
• EKG–da­ta za­zna­me­na­ná bě­hem sympto­ma­tických epi­zod umož­ní ko­re­la­ci ryt­mu se symp­to­my.
• Při re­ci­di­vě synko­py a ak­ti­va­ci ILR nám do­ku­mento­va­ný EKG–zá­znam po­mů­že roz­li­šit me­zi arytmickou a nearytmickou synko­pou.
• Indi­ka­ce a im­plan­ta­ce ILR by mě­la být vy­hra­ze­na spe­cia­li­zo­va­ným kardio­lo­gickým pra­co­vištím.

MUDr. Re­na­ta Krau­so­vá

Kli­ni­ka kardio­lo­gie IKEM, Pra­ha

re­na­ta.krau­so­va@i­kem.cz