INTERAKTIVNÍ KAZUISTIKY: Antivirová léčba nirmatrelvirem/ritonavirem v klinické praxi

Úvod

Dvousložkový preparát s obsahem 150 mg nirmatrelviru a 100 mg ritonaviru je prvním inhibitorem proteázy speciálně navrženým proti SARS-CoV-2. In vitro má potvrzenou účinnost nejen na různé varianty viru (včetně omikron), ale i na jiné typy koronavirů.

Léčebné použití v Česku se řídí „Mezioborovým stanoviskem k použití antivirotik v prevenci progrese COVID-19.² Stanovisko je k dispozici na například webech Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ) nebo příslušných odborných společností ČLS JEP.

Přípravek se užívá p.o. Je indikovaný k léčbě dospělých, kteří nepotřebují doplňkovou léčbu kyslíkem a u nichž je zvýšené riziko přechodu do závažné formy onemocnění COVID-19. Na základě výsledků klinických studií má potenciál snížit riziko úmrtí, zmírnit závažnost infekce a významně eliminovat riziko hospitalizace.¹ Předepisuje se na běžný recept a je dostupný ve všech lékárnách. Před ordinací léčiva je nutno vyhodnotit možné interakce s chronickou medikací pacienta.

Kazuistika 1

Pacientka ve věku 78 let se léčí pouze s hypertenzí. V chronické medikaci užívá betaxolol a rosuvastatin. Onemocnění COVID-19 zatím neprodělala. Je proti němu očkována 3 dávkami, poslední měla aplikovánu před více než rokem.

Byla v kontaktu s infekcí COVID-19 při pobytu v lázních. Sama na sobě pociťovala 3 dny únavu, výraznou slabost, byla subfebrilní, nekašlala, současně udávala výrazné nechutenství. Věděla o kontaktu s onemocněním, proto si provedla antigenní test na SARS-CoV-2, který byl pozitivní. Vzhledem k pozitivitě testu kontaktovala ambulanci Kliniky infekčního lékařství LF OU a FN Ostrava, kde bylo domluveno ambulantní vyšetření.

Pacientka na ambulanci působila unaveným dojmem, ale bez alterace vitálních funkcí (TK 134/78 mmHg, TF 70/min., saturace kyslíkem /SpO₂/ měřená pulzním oxymetrem na vzduchu 97 %), nejevila známky dehydratace, poslechový nález na plicích byl v normě, ostatní fyzikální nález taktéž v normě, BMI 26 kg/m². Na ambulanci byl proveden antigenní test na SARS-CoV-2, který vyšel jako pozitivní.

#143

Na základě „Mezioborového stanoviska k použití antivirotik v prevenci progrese COVID-19“ je pacientka indikovaná k léčbě na základě věku. Všichni pacienti starší 65 let by v případě prokázání COVID-19 měli být léčeni antivirotikem.

#144

Molnupiravir je v Česku neregistrovaným přípravkem a jeho použití je odůvodnitelné jen v případech, kdy nelze využít jinou možnost. Remdesivir je přípravek, jehož aplikační forma je intravenózní, pro pacientku by tedy použití tohoto antivirotika znamenalo zajištění žilního vstupu a 3 dny po sobě dojíždět k aplikaci léčiva do nemocnice. Nirmatrelvir/ritonavir je p.o. přípravek, který lze celou dobu užívat ambulantně.

Před preskripcí je nutno vyhodnotit lékové interakce. Na základě jejich databáze na webu Drugagency.cz³ bylo zjištěno, že betaxolol nemá žádné interakce, ale rosuvastatin má interakce s nirmatrelvirem/ritonavirem na stupni 5 (maximální stupeň interakcí je 6). V tomto případě jde o teoretickou možnost vzniku myopatie až rhabdomyolýzy. Pacientce byl proto předepsán nirmatrelvir/ritonavir s doporučením na 5 dnů vysadit rosuvastatin. Průběh onemocnění COVID-19 byl mírný, léčbu tolerovala dobře, hospitalizace nebyla nutná. 

Kazuistika 2

Pacientka ve věku 58 let je léčena pro hypertenzi, diabetes mellitus 2. typu, depresivní syndrom a migrénu. V chronické medikaci užívá diosmin, escitalopram, desloratadin, omeprazol, mianserin, erenumab, perindopril a kombinace inzulinů ke kompenzaci diabetu. Kontaktu s onemocněním COVID-19 si aktuálně není vědoma. Očkována 2 dávkami, naposledy před více než 2 lety, COVID-19 prodělala 2×, vždy s nutností hospitalizace.

Pacientka byla při vstupním vyšetření febrilní, TT přes 38,8 °C, kašlala, zvracela, měla bolest hlavy, bolest svalů. Vzhledem k charakteru obtíží přišla rovnou na ambulanci Kliniky infekčního lékařství LF OU a FN Ostrava. Zde byl proveden antigenní test SARS-CoV-2, který vyšel jako pozitivní. Pacientka neměla alterované vitální funkce (TK 132/92 mmHg, TF 109/min., SpO₂ na vzduchu měřená pulzním oxymetrem 98 %, TT 37,7 °C), BMI 39 kg/m². Fyzikální vyšetření neprokázalo alteraci stavu, poslechový nález na plicích byl v normě. Základní laboratorní parametry krevní obraz, hladina C-reaktivního proteinu (CRP) a funkce ledvin i jater byly v normě.

#145

Na základě „Mezioborového stanoviska k použití antivirotik v prevenci progrese COVID-19“ je pacientka indikovaná k léčbě na základě kombinace 3 rizikových faktorů: BMI > 35 kg/ m², věk > 55 let, léčba arteriální hypertenze a diabetu mellitu.

#146

Po kontrole interakcí v databázi Drugagency.cz nebyly zjištěny závažné interakce mezi užívanými léky a nirmatrelvirem/ritonavirem. Při kontrole interakcí byly zjištěny interakce mezi escitalopramem a mianserinem, které pacientka užívá dlouhodobě (interakce na stupni 5, možnost prodloužení intervalu QT). Byl kontaktován psychiatr, který sděluje, že o interakci ví, pacientka je na této léčba stabilní a je pravidelně kontrolována prostřednictvím EKG.

Pacientka byla léčena nirmatrelvirem/ritonavirem 5 dnů, terapii tolerovala dobře a nedošlo k rozvoji komplikací, které by vyžadovaly hospitalizaci.

Závěr

COVID-19 představuje pro některé pacienty závažné onemocnění s nutností hospitalizace a rizikem úmrtí. Aktuálně dostupná antivirotika umožňují tato rizika minimalizovat. Rizikové faktory jsou vyjmenovány v „Mezioborovém stanovisku k použití antivirotik v prevenci progrese COVID-19“. Vzhledem k dostupnosti léčiv a závažnosti onemocnění by antivirotická léčba měla být využita v celém svém rozsahu.

MUDr. Lenka Petroušová, Ph.D.
Klinika infekčního lékařství LF OU a FN Ostrava

Zdroje:
1. SPC Paxlovid. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/paxlovid-epar-product-information_cs.pdf
2. Dlouhý P., Býma S., Šonka P. a kol. Mezioborové stanovisko k použití antivirotik v prevenci progrese COVID-19. SIL, SVL, SPL, ČPFS, ČIS, ČOSKF, 20. 4. 2023. Dostupné na: https://infektologie.cz/MezioborCovid0823.htm
3. Databáze lékových interakcí. DrugAgency, 2024. Dostupné na: www.drugagency.cz/dli