Terapie infekce aortální cévní protézy – editorial

Komentář k | Editorial on

Baľa P et al. Konzervativní terapie pozdní infekce aortální protézy. Vnitř Lék 2017; 63(2): 133–137.

Infekce aortální cévní protézy (aorto-iliako-femorální oblast) je jednou z nejzávažnějších a nejobávanějších komplikací v cévní chirurgii. Přesto, že se jedná o komplikaci relativně vzácnou (incidence 1–6 %) [1], stále představuje výzvu jak pro cévně-chirurgické týmy, tak také pro diagnostický management. V diagnostice se kromě CT a MRI dnes již standardně využívá metoda FDG-PET/CT založená na detekci akumulace radioizotopem značených leukocytů v místě zánětu, v němž je patrná zvýšená utilizace glukózy [2,3]. Co se týče chirurgické léčby, v uplynulém období se etablovala řada postupů, ačkoliv společnými všem metodám jsou eradikace infekce, tedy nejlépe kompletní odstranění cévní protézy a následná tepenná extraanatomická nebo in situ rekonstrukce.

Nejčastěji používanou extraanatomickou cévní rekonstrukcí při infekci aorto-iliako-femorální protézy je axilo-(bi)femorální bypass pomocí cévní protézy vedené mimo oblast infektu. Ačkoliv je tato metoda považována za standardní, její výsledky, zvláště dlouhodobé, nejsou ideální. Důvodem je jednak poměrně vysoké riziko rekurentní infekce (až 20%) [4], ale především riziko trombózy relativně „dlouhé“ cévní protézy daného průměru a s tím spojené riziko amputace končetiny (až 43%) [5]. Hlavní výhodou metody je možnost použití v urgentních stavech, jako je např. akutní krvácení z aorto-duodenální píštěle u pacienta s infekcí cévní protézy v aortální oblasti [6]. Infekce bývá často přítomná také v oblasti třísel, v takovém případě je podmínkou metody výtok na a. femoralis superficialis nebo raritně na a. poplitea [7].

Mezi in situ náhrady infikované aorto-iliako-femorální protézy patří např. bypass pomocí cévní protézy smáčené v roztoku rifampicinu nebo cévní protézy impregnované solemi stříbra, vždy v kombinaci s omentoplastikou. Tento postup je vhodný pouze u tzv. nízkovirulentních infekcí (tato skutečnost však často není předem známa) a jeho hlavní nevýhodou je vysoké riziko rekurentní infekce [8–10]. Další variantou in situ rekonstrukcí je použití „čerstvých“ nebo kryoprezervovaných tepenných alograftů. Riziko rekurentní infekce je ve srovnání s arteficiální náhradou výrazně nižší, nevýhodou metody je však riziko degradace alogenního štěpu a závislost na přítomnosti vhodného dárce nebo nabídce tkáňových bank [11,12]. Při hledání vhodnějšího materiálu pro in situ náhradu infikované aorto-iliako-femorální protézy se pozornost logicky obrátila na autogenní žílu, jejíž odolnost vůči infekci je obecně vysoká. Pokusy nahradit aorto-femorální úsek pomocí autogenní v. saphena magna nepřinesly dobré výsledky. Ačkoliv jsou známy ojedinělé úspěšné kazuistiky, ve větších a déle sledovaných souborech se poukazuje na vysoké riziko okluze takových rekonstrukcí (64–75%) [13–15].

Přínosem při řešení infekce cévní protézy bylo použití autogenní femorální žíly. Průměr v. femoralis superficialis, která se za tím účelem odebírá v celé délce a často s částí v. poplitea, je v proximálním úseku 14–16 mm a distálně 8–12 mm. Je tak ideálním štěpem, který má všechny výhody autogenního materiálu včetně jeho odolnosti vůči infekci a zároveň splňuje požadavek na dostatečný průměr pro aorto-iliako-femorální pozici. Clagett v roce 1997 zveřejňuje práci, ve které hodnotí soubor 41 pacientů, u nichž byla infikovaná aorto-(bi)femorální cévní protéza nahrazena štěpem z pacientovy femorální žíly. Autor studie udává 100% 5letou kumulativní sekundární průchodnost rekonstrukcí a nulový výskyt rekurentní infekce. Pouze u 4 pacientů po odběru femorální žíly pozoroval benigní edém končetiny, ve všech případech dobře kontrolovaný kompresivní punčochou, bez venózních ulcerací [16]. Podobně pozitivní výsledky zaznamenávají další autoři v USA a v Evropě [17–20]. Také některé aktuálnější práce potvrzují vynikající výsledky docílené autologní femorální vénou [21] a superioritu autologní femorální vény nad kryoprezervovanými alografty při léčbě infekce aortální cévní protézy [22].

Na II. chirurgické klinice FN u sv. Anny v Brně se náhradě infikované cévní protézy v aorto-iliako-femorální pozici pomocí autogenní v. femoralis superficialis programově věnujeme od roku 2007 [23–25] a naše dosavadní zkušenosti potvrzují velmi dobrý efekt metody.

V období od června roku 2007 do června 2016 jsme graft z autologních femorálních žil použili jako tepennou náhradu v aorto-iliako-femorální pozici u 62 pacientů (49 mužů, 13 žen, průměrný věk 64,0 roků, rozmezí 30–79 let). 33krát jako náhradu infikované cévní protézy a 1krát jako náhradu infikovaného stentgraftu (12krát aorto-bifemorální, 9krát jednostranná aorto-femorální, 1krát aorto-aortální, 1krát axilo-bifemorální, 3krát náhrada jednoho raménka aorto-bifemorální protézy, 6krát iliako-femorální protéza, 1krát iliako-femorální protetický zkřížený bypass a 1krát iliakální stentgraft). U 28 pacientů se zvýšeným rizikem infekce (mykotické AAA, gangréna, pozitivní CRP, febrilie) byla provedena tepenná rekonstrukce v aorto-iliako-femorální pozici pomocí graftu z autologních femorálních žil jako primární výkon. Průměrná délka sledování souboru byla 32,5 ± 28,1 měsíců, rozmezí 1–100 měsíců. 30denní mortalita byla 6,4 % (4 pacienti – 8., 16., 21. a 21. pooperační den). V průběhu sledování souboru zemřelo dalších 10 pacientů bez souvislosti s výkonem, s funkčním žilním bypassem. V jednom případě (1,6 %) byla provedena časná reoperace pro selhání rekonstrukce. Dále došlo k jednomu uzávěru rekonstrukce po 5 měsících (1,6 %). V souboru byla u 5 pacientů (8,0 %) provedena amputace do 3 měsíců od výkonu z důvodu progrese ischemie periferie končetiny. V souboru nebyla pozorována plicní embolizace, rekurentní infekce, maligní edém končetiny po odběru femorální žíly nebo aneuryzmatická dilatace žilního štěpu. Ve 4 případech (6,4 %) byl pozorován přechodný benigní otok odběrové končetiny, dobře kontrolovaný kompresivní punčochou. Výsledky naší studie hovoří ve prospěch metody řešení infekce aortální cévní protézy autologní femorální žilou ve srovnání s jinými modalitami. Riziko rekurentní infekce je minimální, dlouhodobá průchodnost graftů vynikající. Obava z otoku dolní končetiny po odběru femorální žíly je neopodstatněná.

Za určitý posun v problematice léčby infekce aortální cévní protézy můžeme považovat možnost využití nových biologických materiálů. V roce 2016 jsme tak poprvé v ČR úspěšně řešili infekci aortální cévní protézy pomocí bifurkačního aorto-bifemorálního graftu z bovinního perikardu. Tato metoda významně mění možnosti léčby této komplikace, ve srovnání s femorálními žilami zásadně zkracuje operační čas. První výsledky několika evropských pracovišť, která tuto metodu již využila, jsou velmi nadějné, nicméně na finální vyhodnocení střednědobých a dlouhodobých výsledků bude nutné ještě počkat.

V poslední době se také stále častěji objevují práce, podle kterých byla infekce cévní protézy zvládnuta pomocí vakuové terapie. Nejlepších výsledků bylo dosaženo v oblasti třísla a v případech, v nichž se jednalo o časnou infekci cévní protézy. Léčba infekce aortální cévní protézy konzervativním způsobem, tak jak ji popsali autoři článku Konzervativní terapie pozdní infekce aortální protézy, je raritní modalitou, o to větší zasluhuje pozornost.

Na závěr je možné konstatovat, že existuje řada postupů jak léčit infekci aortální cévní protézy. Ideální je mít k dispozici všechny známé možnosti léčby a volbu konkrétní modality přizpůsobit stavu pacienta.

prof. MUDr. Robert Staffa, Ph.D.

robert.staffa@fnusa.cz

Centrum cévních onemocnění a Cévní transplantační centrum, II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

www.fnusa.cz

Doručeno do redakce 19. 1. 2017