Manažment liečby pacientov s neuroendokrinnými nádormi tráviaceho traktu

Souhrn

Neuroendokrinné nádory (NEN) vychádzajú z buniek difúzneho neuroendokrinného systému. Produkujú peptidy alebo amíny, ktoré účinkujú ako hormóny alebo neurotransmitery. Incidencia NEN je pomerne nízka. Diagnostika a liečba týchto tumorov je multidisciplinárna. Cieľom práce bola analýza súboru pacientov s dobre diferencovaným neuroendokrinným nádorom tráviaceho traktu. Zaradení boli pacienti sledovaní od roku 1998 do roku 2013, ktorí mali histologicky potvrdený dobre diferencovaný, nízko alebo stredne malígny neuroendokrinný nádor gastro­intestinálneho traktu. Do súboru bolo zaradených 97 pacientov. Z toho 34 (35,1 %) mužov a 63 (64,9 %) žien. Zistili sme, že v liečbe pacientov so stanovením diagnózy po roku 2005 sa signifikantne menej využíva interferón a signifikantne častejšie sa využíva endoskopická a PRRT liečba. Identifikovali sme najvhodnejší diskriminant pre rozdelenie pacientov z hľadiska výskytu metastáz v čase stanovenia diagnózy podľa hladiny 5-HIAA na 6,8 mg/24 hod, podľa hladiny CgA na 70 ng/ml. Identifikovali sme nasledovné rizikové faktory pre celkovú mortalitu: pečeňové metastázy, hnačky, flush, lokalizácia primárneho tumoru v tenkom čreve, vysoké hodnoty CgA a 5-HIAA v čase stanovenia diagnózy (5-HIAA > 520,52 mg/24 hod, CgA > 174,5 ng/ml). Ako pozitívny prognostický faktor sme identifikovali chirurgickú liečbu.

Kľúčové slová:
chromogranín A – kyselina 5-hydroxyindoloctová – neuroendokrinný nádor

Úvod

Neuroendokrinné nádory (NEN) nepatria medzi časté malignity, ale sú z klinického hľadiska dôležité, pretože ich diagnostika a liečba je v mnohých aspektoch odlišná od klasických malígnych nádorov [1,15]. V posledných desaťročiach došlo podľa niektorých údajov k dramatickému nárastu incidencie týchto tumorov. Napr. v Spojených štátoch vzrástla incidencia z 1,09 na 5,25 prípadov na 100 000 obyvateľov v rokoch 1973–2004 [14]. Diagnostika a liečba neuroendokrinných nádorov je multidisciplinárna, vyžaduje si spoluprácu viacerých špecialistov [8].

Neuroendokrinný nádor vychádza z buniek difúzneho neuroendokrinného systému. Produkuje peptidy alebo amíny, ktoré účinkujú ako hormóny alebo neurotransmitery. Ich zvýšené hladiny v sére sú zvyčajne zodpovedné za vedľajšie prejavy nádoru. Podľa produkcie konkrétneho amínu (peptidu) ich nazývame aj gastrinómy, inzulinómy, VIP-ómy, somatostatinómy a iné. Aj napriek tomu, že sú v rôzne vysokom percente malígne (10–90 %) a vytvárajú lokálne a vzdialené metastázy, majú podstatne lepšiu prognózu ako klasické gastrointestinálne karcinómy. Podľa prítomnosti klinických prejavov ich delíme na funkčné a nefunkčné. Funkčnosť nádoru znamená prítomnosť klinických prejavov karcinoidného syndrómu alebo syndrómu vyvolaného príslušným hormónom produkovaným tumorom, spolu so zvýšenou koncentráciou špecifických hormónov v sére pacienta. Vo všeobecnosti majú nefunkčné nádory horšiu prognózu. Dôvodom je neskoršia klinická manifestácia [2].

Stanovenie diagnózy NEN-u závisí od prítomnosti lokálnych príznakov nádoru alebo jeho hormonálnej produkcie [3]. Diagnostický algoritmus by mal vychádzať z klinických príznakov a primárnej lokalizácie NEN-ov. Keďže až 75 % nádorov je lokalizovaných v tráviacom trakte, začíname lokalizačnú diagnostiku práve tam. Po ultrasonografickom vyšetrení brucha nasleduje endoskopické vyšetrenie gastrointestinálneho traktu (GIT), CT enteroklýza a CT abdomen, pri podozrení na nádor pankreasu endosonografické vyšetrenie. V rámci staging ochorenia dopĺňame CT hrudníka, somatostatínovú receptorovú scintigrafiu (Octreoscan) a PET CT vyšetrenie [2].

V terapii je podobne ako pri iných solídnych nádorových ochoreniach na prvom mieste snaha o odstránenie – resekciu tumoru, a pokiaľ je to možné aj o resekciu metastáz. Rozsah chirurgického výkonu závisí na primárnej lokalizácii nádoru a pokročilosti ochorenia [3]. Podľa štúdie PROMID je biologická liečba oktreotidom LAR liečbou voľby u pacientov s novodiagnostikovaným, funkčne aktívnym alebo neaktívnym, dobre diferencovaným metastatickým midgut NEN-om s nízkym objemom hepatálnych metastáz [11]. Na základe výsledkov štúdie CLARINET má lanreotid AUTOGEL antiproliferatívny účinok a odporúča sa pri liečbe pokročilých, resp. metastatických pankreatických a midgut tumorov G1 a G2 (Ki67 < 10 %) NEN-ov [1].

Vzhľadom na nízku efektívnosť cytostatickej liečby a s prihliadnutím k jej nežiadúcim účinkom, sa má dnes cytostatická liečba indikovať iba v pokročilých fázach ochorenia, keď dôjde ku zlyhaniu alternatívnych liečebných postupov, alebo pokiaľ ide histologicky o anaplastické a málo diferencované neuroendokrinné karcinómy [3]. Izotopová liečba (peptid receptor radionuclid therapy – PRRT), je modalitou, ktorá sa využíva v terapii inoperabilných alebo metastazujúcich gastroentero­pankreatických nádorov [4]. Pri tejto liečbe sa využíva schopnosť nádorov vychytávať rádionuklidom značený oktreotid [13].

Cieľ práce

Cieľom práce bola analýza súboru pacientov s dobre diferencovaným neuroendokrinným nádorom gastro­intestinálneho traktu s hlavným dôrazom na liečbu. Porovnávali sme typ liečby a 5-ročné prežívanie u pacientov so stanovením diagnózy pred rokom a po roku 2005. Súčasne sme analyzovali pacientov podľa výskytu metastáz v čase stanovenia diagnózy. Cieľom bolo aj určenie najvhodnejšieho diskriminantu pre rozdelenie pacientov z hľadiska výskytu metastáz podľa hladiny kyseliny 5-hydroxyindoloctovej (5-HAA) a chromogranínu A v čase stanovenia diagnózy. Posledným cieľom bolo určenie 5-ročného prežívania a identifikovanie rizikových faktorov pre celkovú mortalitu.

Súbor pacientov a metodika

Do súboru boli zaradení pacienti sledovaní na endokrinologickej ambulancii I. internej kliniky LF UK a UN Bratislava v období od roku 1998 do roku 2013. Pacienti zaradení do súboru mali histologicky potvrdený dobre diferencovaný nízko (G1) alebo stredne malígny (G2) neuroendokrinný nádor. Pacienti s vysoko malígnymi neuroendokrinnými karcinómami neboli do súboru zaradení. Do štúdie bolo zaradených 97 pacientov. U každého pacienta boli zaevidované základné demografické údaje, osobná a rodinná anamnéza s ohľadom na malígne ochorenia, vek v čase stanovenia diagnózy, symptómy, origo tumoru, prítomnosť alebo neprítomnosť metastáz, laboratórne hodnoty, typ liečby a prežívanie. V rámci laboratórnych vyšetrení boli analyzované viaceré parametre (NSE, CEA, CgA, 5-HIAA), ktoré boli zaznamenané v čase stanovenia dia­gnózy a počas ďalšieho sledovania pacienta.

Na štatistickú analýzu bol použitý štatistický program SPSS for Windows, verzia 19, od firmy IBM. Použité boli funkcie deskriptívnej štatistiky, Kolmogorovov-Smirnovov test, Pearsonov χ² test, Kaplanove-Meierove krivky, Mantelov-Coxov test, Mannov-Whitneyho U-test, dvojcestný nepárový Studentov T-test, Coxova regresná analýza a ROC analýza.

Základná charakteristika súboru

Do súboru bolo zaradených spolu 97 pacientov. Z toho 34 (35,1 %) mužov a 63 (64,9 %) žien. Nezaznamenali sme signifikantný rozdiel vo veku mužov (49,94 ± 17,00) a žien (49,83 ± 14,35). Duplicita tumoru sa vyskytla u 7 (7,2 %) pacientov. Pozitívnu rodinnú anamnézu v zmysle malígneho ochorenia malo 25 (25,8 %) pacientov. Do decembra roku 2013 zo súboru zomrelo 25 (25,8 %) pacientov.

Prvú skupinu tvoria pacienti, ktorých diagnóza bola stanovená pred rokom 2005. Druhá skupina pacientov mala diagnózu stanovenú po roku 2005. V skupine s diagnózou pred rokom 2005 bolo spolu 36 pacientov, z toho 15 mužov a 21 žien. Priemerný vek v čase stanovenia diagnózy u týchto pacientov bol 46,50 ± 16,91 rokov. Druhú skupinu s diagnózou stanovenou po roku 2005 tvorí 61 pacientov, z toho 19 mužov a 42 žien. Priemerný vek v čase stanovenia diagnózy v tejto skupine je 51,85 ± 13,94 rokov. Rozdiel vo veku pacientov medzi skupinami, u ktorých bola diagnóza stanovená pred a po roku 2005, nebol štatisticky signifikantný (p = 0,091). Základnú charakteristiku súboru aj so základnou klinickou charakteristikou uvádza tab. 1. Medzi sledovanými parametrami ako výskyt metastáz (MTS), príznakov, osobná anamnéza (OA), rodinná anamnéza (RA) neboli zistené signifikantné rozdiely.

Výsledky

U pacientov so stanovením diagnózy po roku 2005 sa signifikantne častejšie využívala endoskopická (p = 0,012) a PRRT (p = 0,041) liečba. Na druhej strane po roku 2005 došlo k signifikantnému poklesu využívania liečby interferónom (p = 0,042). Kompletný prehľad liečby pacientov so stanovením diagnózy pred a po roku 2005 sa nachádza v tab. 2.

V skupine pacientov so stanovenou diagnózou pred rokom 2005 sme zaznamenali úmrtie do 5 rokov od stanovenia diagnózy u 5 pacientov (13,9 %). V skupine so stanovenou diagnózou po roku 2005 zomrelo do 5 rokov od stanovenia diagnózy 8 pacientov (13,1 %). Rozdiel v počte pacientov, ktorí zomreli do 5 rokov od stanovenia dia­gnózy, nebol v skupinách so stanovenou diagnózou pred a po roku 2005 signifikantný (p = 0,914). Päťročné prežívanie pacientov od času stanovenia diagnózy uvádza tab. 3.

Metastatické postihnutie v čase stanovenia diagnózy

Nasledujúce rozdelenie súboru zohľadňuje prítomnosť alebo neprítomnosť metastatického postihnutia v čase stanovenia diagnózy. V skupine bez meta­statického postihnutia v čase stanovenia diagnózy sa nachádzalo 48 (49,5 %) pacientov, z toho 14 mužov (29,2 %) a 34 žien (70,8 %). V skupine s metastatickým postihnutím v čase stanovenia diagnózy bolo zaradených 49 (50,5 %) pacientov, z toho 20 mužov (40,8 %) a 29 žien (59,2 %). Priemerný vek v čase stanovenia dia­gnózy u pacientov bez metastatického postihnutia bol 43,81 ± 16,57 rokov, u pacientov s metastatickým postihnutím bol priemerný vek 55,80 ± 11,10 rokov. Pacienti s metastatickým postihnutím boli v čase stanovenia diagnózy signifikantne starší (p = 0,003) v porovnaní s tými, ktorí metastázy v čase stanovenia diagnózy nemali. Tab. 4 uvádza základnú charakteristiku súboru a základnú klinickú charakteristiku. Najčastejšia lokalizácia primárneho nádoru u pacientov bez metastatického postihnutia bol apendix. V skupine pacientov s metastatickým postihnutím v čase stanovenia dia­gnózy sa primárny tumor najčastejšie nachádzal v ileu. Porovnanie lokalizácie primárneho nádoru z hľadiska výskytu metastáz v čase stanovenia diagnózy sa nachádza v tab. 5.

U pacientov bez metastatického postihnutia v čase stanovenia diagnózy bola najčastejšie indikovaná chirurgická liečba v 75,0 %. V skupine pacientov s metastatickým postihnutím v čase stanovenia diagnózy dominovala liečba somatostatínovými analógmi, ktorá bola indikovaná u 38 (77,6 %) pacientov. Kompletný prehľad liečby sa nachádza v tab. 6.

V súbore pacientov bolo sledované 5-ročné prežívanie od doby stanovenia diagnózy. Dlhšie ako 5 rokov od stanovenia diagnózy prežívalo 84 (86,6 %) pacientov, z toho 27 (32,1 %) mužov a 57 (67,9 %) žien. Do 5 rokov od stanovenia diagnózy zomrelo 13 (13,4 %) pacientov z celého sledovaného súboru. Z toho zomrelo 7 (53,8 %) mužov a 6 (46,2 %) žien. Všetci pacienti (100 %), ktorí do 5 rokov zomreli, mali metastázy v čase stanovenia diagnózy. Každý pacient, ktorý do 5 rokov zomrel, mal metastázy v pečeni. Väčšina pacientov (92,3 %) zo skupiny tých, ktorí neprežili 5 rokov, mala príznaky v čase stanovenia diagnózy. Z príznakov boli prevažne zaznamenané hnačky, ktoré udávalo 11 (84,6 %) pacientov, flush sa pozoroval u 6 (46,2 %) pacientov. Z analýzy súboru pacientov, ktorých prežívanie bolo kratšie ako 5 rokov od stanovenia diagnózy, vyplynulo signifikantne vyššie riziko úmrtia do 5 rokov u pacientov s metastatickým postihnutím pečene (p < 0,001) v čase stanovenia diagnózy, ako aj u pacientov s klinickými prejavmi ako sú hnačky (p < 0,001) a flush (p = 0,041) v čase stanovenia diagnózy. Kompletnú charakteristiku súboru z hľadiska 5-ročného prežívania od doby stanovenia diagnózy uvádza tab. 7.

Na grafe 1 je zobrazená mortalita pacientov pomocou Kaplanových-Meierových kriviek podľa prežívania v skupinách pacientov s hnačkami a bez hnačiek v čase stanovenia diagnózy. Z Mantelovho-Coxovho testu vyplýva, že pacienti, ktorí mali v čase stanovenia diagnózy hnačky, mali signifikantne (p < 0,001) horšie 5-ročné prežívanie v porovnaní s pacientmi, ktorí hnačky v čase stanovenia diagnózy nemali.

Tab. 8 uvádza porovnanie liečby pacientov s ohľadom na 5-ročné prežívanie. U pacientov, ktorí prežívali dlhšie ako 5 rokov, dominovala liečba chirurgická (78,6 %). Najčastejšie používanou liečebnou modalitou v skupine pacientov s prežívaním kratším ako 5 rokov boli somatostatínové analógy (84,6 %).

Na grafoch 2 a 3 je zobrazená mortalita pacientov s ohľadom na liečbu somatostatínovými analógmi a chirurgickú liečbu pomocou Kaplanových-Meierových kriviek. Z Mantelovho-Coxovho testu vyplýva, že pacienti, ktorí boli liečení analógmi somatostatínu, majú signifikantne (p = 0,002) horšie 5-ročné prežívanie v porovnaní so skupinou pacientov, ktorí nevyžadovali liečbu somatostatínovými analógmi. Pacienti, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu, mali signifikantne (p = 0,043) lepšie 5-ročné prežívanie v porovnaní s tými, ktorí túto liečbu nepodstúpili.

Najviac zastúpenou lokalizáciou primárneho tumoru v skupine pacientov s úmrtím do 5 rokov bolo ileum (38,5 %), po ňom nasleduje neznáme origo (23,1 %). Viac ako polovica pacientov (53,9 %) s prežívaním kratším ako 5 rokov mala nádor lokalizovaný v tenkom čreve (ileum, jejunum).

Laboratórne parametre

Najvyššie hodnoty CgA a 5-HIAA v čase stanovenia dia­gnózy dosahovali pacienti s metastatickým postihnutím, ktorí zomreli do 5 rokov od stanovenia diagnózy. Graf 4 zobrazuje špecificitu a senzitivitu 5-HIAA s ohľadom na výskyt metastáz. Z analyzovaných hodnôt sme stanovili hladinu 5-HIAA s najlepšou senzitivitou (95,7 %) s ohľadom na špecificitu (58,8 %) na 6,8 mg/24 hod. Graf 5 zobrazuje špecificitu a senzitivitu CgA s ohľadom na výskyt metastáz. Z analyzovaných hodnôt sme stanovili hladinu CgA s najlepšou senzitivitou (90 %) s ohľadom na špecificitu (78,9 %) na 70 ng/ml. Graf 6 zobrazuje špecificitu a senzitivitu CgA s ohľadom na 5-ročné prežívanie. Z analyzovaných hodnôt sme stanovili hladinu CgA s najlepšou senzitivitou (83,3 %) s ohľadom na špecificitu (78,8 %) na > 174,5 ng/ml. Graf 7 zobrazuje špecificitu a senzitivitu 5-HIAA s ohľadom na 5-ročné prežívanie. Z analyzovaných hodnôt sme stanovili hladinu 5-HIAA s najlepšou senzitivitou (66,7 %) s ohľadom na špecificitu (100 %) na > 520,52 mg/24 hod.

Diskusia

V našej práci sme analyzovali súbor pacientov s neurendokrinným nádorom gastrointestinálneho traktu. Pozitívnu rodinnú anamnézu v zmysle malígneho ochorenia malo 25 (25,8 %) pacientov. Podľa literárnych údajov je incidencia NEN v prvostupňovom príbuzenstve 4krát vyššia oproti bežnej populácii, ak sa NET vyskytne u 2 príbuzných, je incidencia až 12krát vyššia. V sledovanom období sa duplicita nádoru v našom súbore vyskytla u 8 (8,2 %) pacientov. Marschall et al v súbore 55 pacientov identifikovali sekundárnu malignitu u 18 % pacientov [7]. Nižší výskyt v našom súbore súvisí s kratším obdobím sledovania.

U pacientov so stanovením diagnózy po roku 2005 sa signifikantne menej využíval v liečbe interferón. V literatúre sa popisuje stabilizácia ochorenia pri liečbe interferónom v 30–40 % prípadoch, k regresii tumoróznej masy však dochádza len v 10–15 %, liečba je pacientmi horšie tolerovateľná pre vedľajšie účinky (flu like syndrome) a nutnosť častejšej aplikácie [4,5]. Preto je liečba interferónom v súčasnosti biologickou liečbou 2. voľby a nahradili ju somatostatínové analogy [1]. U pacientov so stanovením diagnózy po roku 2005 sa podľa našej analýzy signifikantne častejšie využíva endoskopická a PRRT liečba. Vzostup endoskopickej liečby môže súvisieť so zlepšením diagnostiky, preto sú zachytené aj menšie polypoidné útvary, ktorých liečba je endoskopická. Vyšší výskyt PRRT liečby u nás súvisí so spoluprácou nášho pracoviska s pracoviskom nukleárnej medicíny vo Švajčiarsku. PRRT je liečebná modalita, ktorá sa využíva v terapii inoperabilných alebo metastazujúcich gastroenteropankreatických tumorov [5,6]. Ide teda o skupinu pacientov s najhoršou prognózou. Najnovšie dáta uvádzajú kompletnú alebo parciálnu odozvu u 28 % pacientov, medián pre progresiu viac ako 38 mesiacov pre lutécium a benefit prežívania 3,5–6 rokov [4,5].

V analyzovanom súbore sa nachádzalo 48 pacientov bez metastatického postihnutia a 49 pacientov s meta­statickým postihnutím v čase stanovenia diagnózy.

Pacienti s metastatickým postihnutím boli v čase stanovenia diagnózy signifikantne starší v porovnaní s tými, ktorí metastázy v čase stanovenia diagnózy nemali.

Vo všeobecnosti sa väčšina metastáz NEN vyskytuje v pečeni, pľúcach a kostiach, ostatné lokality sú zriedkavé [6,14]. V analyzovanom súbore malo v skupine pacientov s metastatickým postihnutím v čase stanovenia diagnózy až 85,7 % pacientov metastatické postihnutie pečene. V skupine pacientov s metastatickým postihnutím udávalo flush 44,9 % pacientov a hnačky až 61,2 % pacientov.

U pacientov bez metastatického postihnutia v čase stanovenia diagnózy sa v našom súbore primárny nádor vyskytoval najčastejšie v apendixe (35,4 %), nasleduje rektum (16,7 %), ileum (14,6 %), pankreas (10,4 %) a žalúdok (10,4 %). V skupine pacientov s metastatickým postihnutím bol primárny tumor najčastejšie lokalizovaný v ileu (49,0 %), nasledoval pankreas (20,4 %), neznáme origo (12,2 %) a jejunum (10,2 %). Pri metastatickom postihnutí bol tumor nájdený v tenkom čreve (ileum + jejunum) až u 59,2 % pacientov. Tento fakt môže súvisieť s ťažšou lokalizačnou diagnostikou nádorov tenkého čreva.

Godwin popísal vo svojej štúdii s 2 837 pacientmi s neuroendokrinným tumorom ako najčastejšiu lokalizáciu primárneho tumoru apendix, rektum a ileum [2]. Modlin et al analyzovali 13 715 pacientov s NET. V ich súbore bol tumor najčastejšie lokalizovaný v tenkom čreve (41,8 %), rekte (27,4 %) a v žalúdku (8,7 %) [7]. Uvedené štúdie nerozdeľovali pacientov podľa metastatického postihnutia, avšak nimi označené najčastejšie lokalizácie primárneho tumoru sa zhodujú s naším pozorovaním.

Podľa európskej a americkej databázy 77 % pacientov s tumorom pankreasu a 91 % pacientov s tumorom čreva majú v čase stanovenia diagnózy metastatické postihnutie [10]. V našom súbore malo 66,7 % pacientov s tumorom pankreasu a 75,7 % pacientov s tumorom čreva metastázy v čase stanovenia diagnózy. Rozdiely medzi našou analýzou a európskou databázou s najväčšou pravdepodobnosťou súvisia s menším počtom pacientov v našom súbore.

U pacientov bez metastatického postihnutia v čase stanovenia diagnózy bola najčastejšie indikovaná chirurgická liečba (75,0 %), druhá najčastejšie využívaná liečebná modalita v tejto skupine pacientov bola liečba využívajúca endoskopické výkony (27,1 %).

V skupine pacientov s metastatickým postihnutím v čase stanovenia diagnózy dominovala liečba somatostatínovými analógmi (77,6 %). Tesne za ňou nasledovala liečba chirurgická (75,5 %). U pacientov s metastatickým postihnutím sa dostala chirurgická liečba na druhé miesto, vzhľadom k tomu, že chirurgické riešenie je často v čase diagnózy už nemožné pre bilobárne postihnutie pečene alebo viac ako 75% postihnutie pečeňového parenchýmu [9].

V súbore pacientov bolo sledované 5-ročné prežívanie od doby stanovenia diagnózy. Dlhšie ako 5 rokov od stanovenia diagnózy prežívalo 86,6 % pacientov. Do 5 rokov od stanovenia diagnózy zomrelo 13,4 % pacientov z celého sledovaného súboru.

Modlin et al vo svojej analýze 13 715 pacientov s NET udávajú 5-ročné prežívanie pre celú skupinu neuro­endokrinných tumorov 67,2 % [7]. Lepší výsledok 5-ročného prežívania v našom súbore v porovnaní s prácou Modlina sa dá vysvetliť selekciou nami sledovaných pacientov. V našom súbore sa nachádzajú pacienti v štádiu G1 a G2. Modlin do svojej analýzy zahrnul aj G3 štádium.

Analýzou skupiny pacientov s prežívaním kratším ako 5 rokov sme zistili, že všetci pacienti (100 %) mali meta­stázy v pečeni v čase stanovenia diagnózy, 84,6 % pacientov udávalo hnačky a 46,2 % pacientov malo flush v čase stanovenia diagnózy. Na základe týchto údajov sme stanovili, že pacienti, ktorí majú v čase stanovenia diagnózy metastatické postihnutie pečene, hnačky a flush, majú signifikantne vyššie riziko úmrtia do 5 rokov od stanovenia diagnózy. Naše závery korelujú s literatúrou, v ktorej sa uvádza, že prítomnosť pečeňových metastáz je jeden z najdôležitejších prognostických faktorov, ktoré dramaticky ovplyvňujú prežívanie pacientov [12].

V skupine pacientov s prežívaním menej ako 5 rokov bol primárny tumor najčastejšie lokalizovaný v ileu (38,5 %). Až polovica pacientov (53,9 %), ktorí zomreli do 5 rokov od stanovenia diagnózy, mala tumor lokalizovaný v tenkom čreve (ileum, jejunum).

U pacientov, ktorí prežívali dlhšie ako 5 rokov, dominovala liečba chirurgická (78,6 %). V skupine pacientov, ktorých prežívanie bolo kratšie ako 5 rokov od stanovenia diagnózy, podstúpilo chirurgickú liečbu 53,8 % pacientov. Z Mantelovho-Coxovho testu vyplynulo, že pacienti, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu, mali signifikantne lepšie 5-ročné prežívanie v porovnaní s pacientmi, ktorí túto liečbu nepodstúpili.

Analýzou laboratórnych parametrov sme dospeli k zá­veru, že najvyššie hodnoty CgA a 5-HIAA v čase stanovenia diagnózy dosahovali pacienti s metastatickým postihnutím, ktorí zomreli do 5 rokov od stanovenia diagnózy. Rozdiel v hodnote kyseliny 5-hydroxyindoloctovej medzi skupinami pacientov s nemetastatickým a metastatickým postihnutím v čase stanovenia diagnózy je signifikantný (5,74 mg/24 hod u pacientov bez MTS, 118,2 mg/24 hod u pacientov s MTS). ROC analýzou bol pre náš súbor určený najvhodnejší diskriminant pre rozdelenie pacientov z hľadiska výskytu metastáz v čase stanovenia diagnózy podľa hladiny 5-HIAA s najlepšou senzitivitou (95,7 %) s ohľadom na špecificitu (58,8 %) na 6,8 mg/24 hod.

Rozdiel v hodnote CgA medzi skupinami pacientov s metastatickým a nemetastatickým postihnutím v čase stanovenia diagnózy je taktiež signifikantný (22,82 ng/ml u pacientov bez MTS, 174,5 ng/ml u pacientov s MTS). ROC analýzou bol pre náš súbor určený najvhodnejší diskriminant pre rozdelenie pacientov z hľadiska výskytu metastáz v čase stanovenia diagnózy podľa hladiny CgA s najlepšou senzitivitou (90 %) s ohľadom na špecificitu (78,9 %) na 70 ng/ml.

Rozdiel v hodnote 5-HIAA v čase stanovenia dia­gnózy medzi skupinami pacientov, ktorí prežili 5 rokov, a tými, ktorí do 5 rokov zomreli, je signifikantný. ROC analýzou bol pre náš súbor určený najvhodnejší diskriminant pre rozdelenie pacientov z hľadiska 5-ročného prežívania podľa hladiny 5-HIAA v čase stanovenia diagnózy s najlepšou senzitivitou (66,7 %) s ohľadom na špecificitu (100 %) na hodnotu > 520,52 mg/24 hod.

Rozdiel v hodnote CgA v čase stanovenia diagnózy medzi skupinami pacientov, ktorí prežili 5 rokov, a tými, ktorí do 5 rokov zomreli, je signifikantný. ROC analýzou bol pre náš súbor určený najvhodnejší diskriminant pre rozdelenie pacientov z hľadiska 5-ročného prežívania podľa hladiny CgA v čase stanovenia diagnózy s najlepšou senzitivitou (83,3 %) s ohľadom na špecificitu (78,8 %) na hodnotu > 174,5 ng/ml.

Predkladaná štúdia môže byť prínosom a podkladom pre ďalší perspektívny výskum v tejto oblasti.

doc. MUDr. Soňa Kiňová, PhD.

sonakinova@hotmail.com

I. interná klinika LF UK a UN, Bratislava, Slovenská republika

www.fmed.uniba.sk

Doručeno do redakce 20. 7. 2015

Přijato po recenzi 30. 9. 2015