Možnosti využití robotické technologie v urologii (vyjma operace prostaty)Možnosti využití robotické technologie v urologii (vyjma operace prostaty)

Souhrn

Klíčová slova:
robotický, robotická technologie, robotická technologie v urologii

Úvod

Sféra užívání robotické technologie se od uvedení systému da Vinci (Intuitive, Sun­nyvale, CA, USA) před více než deseti lety stále vyvíjí a rozšiřuje. Pokud vezmeme v úvahu pouze léčbu karcinomu prostaty: počet prostatektomií provedených pomocí robota da Vinci se zvýšil ze 766 případů v roce 2002 na více než 48 000 v roce 2007. Od roku 2008 bylo po celém světě instalováno vice než 1 111 systémů da Vinci. Robotický systém nabízí celou řadu výhod, které podmínily jeho rychlé a masivní roz­šíření: trojrozměrná vize, instrumentace poskytující svobodu sedmi stupňů pohybu, větší preciznost a kontrola pohybu, filtr zamezující třesu rukou a ergonomická po­zice poskytující větší komfort pro opera­téra. Díky těmto výhodám a snadné obsluze nabízí robot přitažlivou učební křivku i pro operatéry, kteří mají malé zkušenosti s laparoskopickými výkony. Podle některých odhadů je operatér schopen provést robotickou prostatektomii během čtyř hodin s uspokojivým výsledkem již po deseti výkonech [2]. Odpůrci robotického přístupu jsou však přesvědčeni, že nákup robotického sys­tému představuje v době omezování ná­kla­dů na zdravotní péči vzhledem k prvotní velké investici a vysokým nákladům na údržbu robota nezodpovědné rozhodnutí. Mezi hlavní technické nedostatky robota patří nedostatečná taktilní zpětná vazba.

Díky svým potenciálním rekonstrukč­ním možnostem se užívání robotického systému rozšířilo na většinu laparosko­pických výkonů. Autor tohoto článku podává přehled nejnovějších údajů týkajících se užívání robotického systému v urologii, vyjma operace prostaty. Řada důkazů nasvědčuje tomu, že robotická technologie je vhodnou modalitou pro následující výkony: parciální nefrektomii, re­konstrukci horních cest močových včetně léčby obstrukce ureteropánevní junkce, rekonstrukci močovodu s použitím střev­ního segmentu, operaci distální části močovodu, cystektomii, divertikulektomii a celou řadu méně obvyklých výkonů.

Parciální nefrektomie

Díky rozšířenému užívání zobrazovacích vyšetření řezu tkáně se významně zvýšila incidence malých tumorů ledviny, u nichž je vhodná indikace parciální nefrektomie (PN). Absolutní indikací pro parciální nefrektomii jsou tumory v solitární ledvině a bilaterální synchronní tumory. V poslední době je stále více uznáván význam nefron šetřící operace. PN by měla být indikována v každém případě, kdy to velikost tumoru a jeho lokalizace umožňují (dokonce u pa­cientů s normální kontralaterální ledvinou), s cílem maximalizovat funkci ledviny a omezit morbiditu a mortalitu v důsledku renální insuficience.

Laparoskopická parciální nefrektomie (LPN) se objevila jako alternativa otevřené operaci již před více než 15 lety [4]. K dispozici máme ověřené onkologické i funkční výsledky LPN [5]. LPN představuje jeden z technicky nejnáročnějších laparoskopic­kých výkonů, jenž vyžaduje pokročilé znalosti a zkušenosti umožňující izolovat cévní zásobení ledviny, přesnou a precizní resekci tumoru se zabezpečením negativních okrajů a rychlou rekonstrukci defektu parenchymu při současném dosa­žení hemostázy a minimalizaci délky ischemie. Tento typ rekonstrukční operace umožňuje využít silných stránek robotic­kého systému, kdy zvětšená trojroz­měrná vize a vícestupňový rozsah pohybu poskytují větší svobodu, umožňují přesnější resekci tumoru a snazší a preciznější provedení intrakorporální sutury.

Volba vhodného pacienta však má v tomto případě nesmírný význam, zejména u operatérů, kteří nemají větší zkušenosti s robotickým systémem. Minimálně inva­zivní parciální nefrektomie je absolutně kontraindikována u pacientů s tumory lokalizovanými zcela intrarenálně, s centrálně lokalizovanými tumory a dále s tu­mory s trombem v renální žíle. Endofytické léze, mnohačetné tumory, tumory přilehlé k vývodnému systému nebo invadující tento systém a tumory o velikosti > 4 cm vyžadují větší technickou zručnost, a představují tedy relativní kontraindikaci pro méně zkušené operatéry.

Důkazy pro podporu robotické par­ciální nefrektomie (RPN) byly publikovány v řadě studií. Ačkoli stále nemáme k dispozici dostatečné údaje o sledování pacientů, kteří podstoupili RPN, výsledky týkající se délky trvání teplé ischemie i onkologické výsledky jsou přinejmenším srovnatelné s výsledky laparoskopického přístupu [6–15]. Velká multicentrická analýza zahrnující 148 pacientů, kteří podstoupili RPN, uvádí následující výsledky: pozitivní okraje byly identifikovány pouze u šesti pacientů (4 %), bez známek reci­divy tumoru po průměrné době sledování 7,2 měsíců (celkově) a 18 měsíců (u pa­cientů s pozitivními okraji) [13]. Tyto výsledky jsou povzbudivé a nasvědčují možnosti dalšího rozšíření nefron šetřící operace.

Robotická rekonstrukce horních cest močových

Otevřená pyeloplastika dosahuje při léčbě obstrukce UPJ u dětské i dospělé populace více než 90% úspěšnosti [16]. Ačkoli je otevřený přístup nadále považován za zlatý standard, minimálně invazivní operace před­stavuje u dobře vybrané skupiny pacientů vhodnou alternativu. Endosko­pické techniky, jako např. resekční endopyelotomie, jsou spojeny s 15% mírou selhání, která může být ještě daleko vyšší u pacientů s komplikovanou anatomickou stavbou (např. překřížené cévy) [17]. V rukou zruč­ného a zkušeného urologa-laparoskopisty může být další alternativou laparoskopická pyeo­lo­plastika. Bylo doká­záno, že lapa­ro­sko­pický přístup dosahuje srovnatelných výsledků jako otevřená pyeloplastika. Míra výskytu komplikací při laparoskopické operaci se pohybuje v rozmezí 11,5–12,7 % [18,19]. Tato technika je však technicky poměrně náročná a nebyla všeobecně přijata.

Kombinace robotické technologie a laparoskopického přístupu spojuje vý­hody nižší pooperační morbidity a snazší preparace a sutury. Další benefity zahrnují menší bolest po výkonu, kratší dobu hospitalizace i rekonvalescence a lepší kosmetický výsledek. Robotická technologie umožňuje operatérovi modifikovat tradiční pyeloplastiku podle Anderson-Hynese bez provádění technicky náročné laparo­sko­pické intrakorporální sutury. Na základě vlastních preferencí a anatomických poměrů může operatér zvolit i techniky bez resekce pyeloureterální junkce (tzn. „non-dismembered“ techniky) – plastiku dle Fengera, Y-V plastiku a techniky s použitím spirálního laloku. Ve srovnání s otevřenou operací se robotická pyeloplastika jeví jako bezpečná technika s reprodukovatelnými výsledky (tab. 2) [20–24].

Robotický systém lze využít i u dalších složitějších rekonstrukčních operací hor­ních cest močových, jako je náhrada močovodu pomocí střevního segmentu nebo ureterokalikostomie. Vytvoření močo­vodu z ilea může být nutné v případě poranění močovodu, striktury, nebo malig­ního onemocnění, jehož rozsah neumož­ňuje provedení primární reimplantace nebo techniky s použitím Boariho laloku. Střevní segment, jenž představuje neobvyklý, ale důležitý rekonstrukční materiál, se při rekonstrukci močovodu užívá více než 50 let. Laparoskopický přístup byl s dobrým výsledkem užit při léčbě TCC močovodu [25] a mnohačetné tuberku­lózní ureterální striktury [26]. V několika studiích bylo prokázáno, že laparosko­pická technika poskytuje benefit v podobě časné pooperační rekonvalescence, aniž by ohrozila funkční výsledek operace [27,28]. Náhrada močovodu pomocí střev­ního segmentu představuje bez ohledu na zvolenou techniku složitou operaci, pro niž se ideálně hodí užití robotického systému, který umožňuje provádět složité pohyby v těsném prostoru. V naší instituci jsme provedli úspěšnou robotickou náhradu močovodu pomocí ilea u 32letého muže s anamnézou cystinových konkrementů a mnohačetné ureterální striktury [29]. Je možné, že se robotický přístup stane dalším stupněm ve vývoji této techniky. Omezení robotického i laparoskopického přístupu jsou zapříčiněny poměrně vzácnou indikací tohoto výkonu. Nová technika může operatérovi a celému operačnímu týmu prodlužovat operační čas. Příčina patologie v močovodu vyvolá často současně zánětlivou reakci, což dále komplikuje technickou proveditelnost operace. Dále máme k dispozici výsledky dlouho­dobého sledování pacienta, který podstoupil roboticky asistovanou laparosko­pickou ureterokalikostomii [30]. Tento výkon může být indikován u pacientů s tenkým parenchymem, intrarenální pánvičkou nebo po předchozí neúspěšné operaci. Bezpečně jsme provedli výkon u 32leté ženy, která dva roky před touto operací podstoupila otevřenou pravostrannou nefrolitotomii.

Rekonstrukce distální části močovodu

Rekonstrukce distální části močovodu může být indikována pro léčbu jak benigních, tak maligních onemocnění. Zejména u větších ureterálních tumorů je obvykle vhodné se vyhnout endoskopické ablaci z důvodu rizika perforace močo­vodu a rozsevu nádorových buněk a vzniku striktury po termální ablaci. Byly popsány případy léčby distálního ureterálního tumoru pomocí laparoskopické ureterektomie [31,32]. Technická náročnost tohoto výkonu však zamezuje jeho většímu rozšíření. Vzhledem k jemné sutuře, jež má u této techniky zásadní význam, je u této operace obzvláště vhodný robotický přístup. Roboticky asistovanou laparosko­pickou operaci distální části močovodu jsme bezpečně vyzkoušeli jak při léčbě onkologických, tak benigních onemocnění [33]. Provedli jsme pět ureterektomií společně s lymfadenektomií u pacientů s TCC – celková doba na operačním sále činila tři hodiny a průměrná délka robo­tické operace přibližně dvě hodiny. Reimplantace močovodu byla úspěšná rovněž u pacientů s benigním onemocněním. Robotický přístup lze v případě potřeby užít i při technice s užitím Boariho laloku a fixaci k musculus psoas („Psoas hitch“) [32]. Pomocí robotického systému jsme provedli techniku s užitím Boariho laloku u 75leté ženy s přetrvávající ureterální strikturou [34].

Cystektomie

Radikální cystektomie představuje zlatý standard při léčbě karcinomu močového měchýře invadujícího svalovinu a neinva­zivního karcinomu vysokého grade refrakterního na intravezikální terapii. Bohužel i nadále představuje jeden z nejsloži­tějších urologických výkonů spojených s největší morbiditou – míra výskytu komplikací se pohybuje mezi 30–50 %. Laparoskopický přístup, pakliže umožní zachovat požadovaný onkologický výsle­dek, představuje vhodný způsob pro snížení morbidity. Proveditelnost tohoto přístupu byla prokázána [35], bohužel však nemáme k dispozici dlouhodobé údaje. První studie testující robotickou radikální cystektomii ukazují slibné vý­sledky jak s ohledem na patologický výsledek, tak na preparaci pánevních uzlin i krátkodobou morbiditu.

Aby byla indikace minimálně invazivní techniky ospravedlnitelná, musejí být onkologické výsledky přinejmenším srovnatelné s otevřenou operací. První studie prozatím ukazují srovnatelné výsledky, míra výskytu pozitivních okrajů se při ro­bo­tické technice pohybuje v rozmezí 0–7 % [36–39]. Patologické výsledky jsou rovněž srovnatelné s otevřenou operací (tab. 3).

U pacientů podstupujících radikální cystektomii pro léčbu karcinomu močo­vého měchýře o vysokém grade se dnes běžné provádí rozšířená lymfadenektomie. Studie ukazují, že velký počet odstra­něných lymfatických uzlin zlepšuje dobu přežití u pacientů s tumory N0 a N1 [40]. Někteří odborníci doporučují odebrat pro větší benefit během výkonu alespoň 10–15 lymfatických uzlin. Aby bylo možné považovat robotickou cystektomii za adekvátní alternativu, musí umožňovat odběr stejného počtu lymfatických uzlin jako otevřená cystektomie. Ačkoli se může absolutní počet lymfatických uzlin u jednotlivých pacientů významně lišit, první studie ukazují, že lze běžně během ope­race odebrat > 20 lymfatických uzlin, což je výsledek srovnatelný s otevřeným pří­stupem [36–39]. Tab. 3 ukazuje počet lymfatických uzlin (střední hodnota) resekovaných během bilaterální robotické preparace ve vybraných studiích.

Morbidita i mortalita spojená s robo­tickou cystektomií se zdá být v mnoha ohledech srovnatelná s otevřenou operací, robotická cystektomie však vykazuje potenciální benefit s ohledem na odhado­vanou ztrátu krve, délku hospitalizace a pooperační bolestivost. Pruthi et al zaznamenali u prvních 25 případů 36% míru komplikací, avšak pouze 32% míru u dalších 25 případů, což jasně ukazuje na učební křivku, která je podpořena zkrácením délky výkonu a zmenšením ztráty krve [42]. Wood et al zaznamenali podobnou míru výskytu pooperačních komplikací (33 %, 9/27 pacientů). Tyto výsledky jsou v souladu s výsledky dosaženými při otevřené operaci [43]. Všechny studie prokázaly významný benefit s ohledem na odhadovanou ztrátu krve, jež činí po robo­tické radikální cystektomii obvykle < 500 mls [42,43]. Studie rovněž uvádějí potřebu pouze pětidenní hospitalizace [36]. Validované dotazníky distribuované pacientům po robotické radikální cystektomii ukazují vynikající výsledky v domé­nách bolestivosti i kvality života [37].

Divertikulektomie močového měchýře

Divertikl močového měchýře může být jak vrozenou poruchou, tak získaným one­mocněním. Pro léčbu refrakterních symptomů dolních cest močových, recidivující infekce, konkrementů v močovém mě­chýři, ureterální obstrukce nebo karcinomu divertiklu může být indikována chirurgická léčba.

První případ laparoskopické diverti­kulektomie močového měchýře byl popsán v roce 1992 [44]. Proveditelnost této techniky byla potvrzena vynikajícími výsledky a významným snížením krevní ztráty, zkrácením délky hospitalizace a zmírněním pooperační bolestivosti [45–47]. Při této technice bylo rovněž vyzkoušeno užití robotického systému. Naše malá studie (zahrnující 5 pacientů) dosáhla ve srov­nání s laparoskopickým i otevřeným pří­stupem příznivých výsledků. Nebyl zaznamenán jediný případ úniku moči. Prů­měrná délka operace 178 minut je srovnatelná s délkou trvání otevřené diverti­kulektomie. Střední délka hospitalizace byla 3 dny. Obavy týkající se nedostatečné taktilní zpětné vazby byly vyřešeny zdo­konalením trojrozměrné vizualizace umož­ňující zobrazit divertikl z různých úhlů za pomoci lepšího zvětšení. Užití robotické technologie skýtá výhodu oproti laparo­skopii zejména v případě, kdy je v těsné oblasti pánve nutné provedení ureteroneocystostomie.

Další užití

Spolu s rozšiřováním možností užití robo­tické technologie ji urologové stále raději užívají pro neobvyklé výkony. Přístupy k parciální cystektomii se rychle vyvíjejí. Studie ukazují, že u vybraných pacientů lze otevřenou parciální cystektomii provádět se srovnatelnými onkologickými výsledky jako radikální cystektomii, ovšem při nižší morbiditě [49]. Colombo et al popsali 6 případů laparoskopické parciální cystektomie při léčbě karcinomu močového měchýře a urachu (v různých centrech) [50]. Tareen et al popsali čtyři případy robotické parciální cystektomie pro léčbu benigního onemocnění a jeden případ robotické parciální cystektomie pro léčbu karcinomu divertiklu [51]. Balaji et al popsali v nedávné době 3 případy robo­tické parciální cystektomie pro léčbu TCC a adenokarcinomu močového měchýře [52].

Čím dál častěji se setkáváme s uží­váním robotického systému při operaci nadledvin. První případ robotické adrenalektomie popsali Horgan a Vanuno v roce 2001 [53]. Dále byla publikována malá studie s několika případy robotické adrenalektomie [54,55] a dokonce parciální adrenalektomie [56].

Popsali jsme případ operační korekce vezikovaginální píštěle pomocí robotic­kého systému [57]. Několik kazuistik demonstruje užití robota rovněž při výkonu v semenných váčcích [58,59].

Závěr

Robotická technologie představuje pro urology nový technický pokrok v oblastech i mimo radikální prostatektomii. Bylo jasně prokázáno, že minimálně invazivní techniky snižují ztrátu krve během operace, zkracují délku hospitalizace a zlepšují kosmetický výsledek. Funkční i onkologické výsledky se v současné době v mnoha oblastech jeví jako minimálně srovnatelné s výsledky otevřeného a laparoskopického přístupu.

Spolu s dalším technologickým pokro­kem a rozšířením možností užití se bude robotická technologie jistě dále rozvíjet. V příbuzných oborech urogynekologie a pediatrické urologie si robotická technologie již vydobyla svou pozici. Zejména při rekonstrukčních technikách umožňují trojrozměrná vize, pohyb „endowrist“ a omezení pohybu lepší manipulaci s tkání v omezeném prostoru.

David Chalmers, MD
Department of Urology
University of Connecticut
Health Center Farmington, CT 06030

Joseph R. Wagner, MD
Urologic Oncology and Minimally Invasive Surgery
Connecticut Surgical Group Director of Robotic Surgery
Hartford Hospital Hartford,
CT 06106J
Wagner@ctsurgical.com