SILS apendektómia pre akútnu apendicitídu – dvojročné skúsenosti

Souhrn

Úvod:
cieľom práce je prezentácia dvojročných skúseností so SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) apendektómiou u pacientov operovaných akútne pre príznaky akútnej apendicitídy. Získané výsledky sme po analýze porovnali s pacientmi operovanými štandardne laparoskopicky, ako aj s údajmi dostupnými v odbornej literatúre so zameraním na bezpečnosť a výhody nového operačného postupu.

Material a metódy:
urobili sme retrospektívnu analýzu pacientov operovaných za dvojročné obdobie na III. Chirurgickej klinike SZU v Nemocnici Košice-Šaca a.s. Hodnotili sme vek, pohlavie, BMI, dĺžku trvania operácie, pooperačnú dobu hospitalizácie, výskyt peroperačných a pooperačných komplikácií.

Výsledky:
v období od 01. 11. 2009 do 31. 10. 2011 autori operovali 116 pacientov, z toho 47 pacientov SILS metódou. V súbore bolo 26 mužov a 21 žien s priemerným vekom 37,13 roka (18–80) a priemerným BMI 26,3 kg/m2 (18–47,1). Priemerný operačný čas bol 54,81 minút (30–100). Dĺžka pooperačnej hospitalizácie bola 3,83 dňa (2–6). U troch pacientov sme zaznamenali absces v rane. Jedného pacienta bolo nutné reoperovať pre pericekálny abscedovaný hematóm. Herniu v jazve sme v našom súbore nezaznamenali.

Záver:
naše výsledky sú porovnateľné s údajmi v zahraničnej odbornej literatúre a potvrdzujú, že SILS apendektómia je bezpečnou metódou a je vhodnou alternatívou štandardnej laparoskopie. Je vhodná pre chirurgov s pokročilými skúsenosťami v laparoskopii. Okrem výborného kozmetického efektu ostatné výhody či nevýhody oproti štandardnej laparoskopii bude potrebné potvrdiť prospektívnymi randomizovanými štúdiami.

Kľúčové slová:
apendektómia – laparoskopia – SILS

Úvod

Akútna apendicitída patrí medzi najčastejšie náhle príhody brušné. Apendektómia je preto jedným z najčastejších akútnych operačných výkonov na chirurgických pracoviskách. Prvý publikoval informáciu o laparoskopickej apendektómii Semm v roku 1983 (1). Rozvojom miniinvazívnej chirurgie sa laparoskopická apendektómia stala štandardným chirurgickým výkonom. Viaceré štúdie porovnávajúce laparoskopickú apendektómiu s klasickou potvrdili, že jej výhody spočívajú v miniinvazivite, v lepšom kozmetickom výsledku, v skrátení doby hospitalizácie, v rýchlejšej rekonvalescencii, v znížení pooperačnej bolesti a v znížení počtu ranových komplikácií [2, 3, 4, 5, 6]. Vykonáva sa z troch portov, pričom prvý je zavedený v oblasti umbilika pre optiku a ďalšie dva pre pracovné inštrumenty sú umiestnené v súlade so základnými princípmi laparoskopie vo viacerých variáciách [7].

V snahe o minimalizáciu operačnej traumy a vylepšenie kozmetického efektu dochádza koncom 20. storočia k rozvoju nových techník využívajúcich prístup cez prirodzené otvory – NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) alebo metódy využívajúce jeden port, respektíve jednu incíziu. Prvá z metodík je vysoko náročná na inštrumentárium a naráža na rôzne etické aspekty a preto sa realizuje takmer výhradne v špecializovaných centrách . Jednoduchšia, menej náročná na inštrumentárium a v širšej miere akceptovateľná je metóda využívajúca jednu incíziu, pričom ako najvhodnejšie miesto prístupu je umbilikus – jediná viditeľná prirodzená jazva [8, 9]. Nomenklatúra je rôznorodá a používa sa viacero termínov:  natural orifice transumbilical surgery (NOTUS), single-port access (SPA), one-port umbilical surgery (OPUS), transumbilical endoscopic surgery (TUES), single-site laparoscopy (SSL), single-incision laparoscopic surgery (SILS), single-instrument port laparoscopic surgery (SIMPL) a laparoendoscopic single-site surgery (LESS) [10].  Metóda jednej incízie sa ukazuje prirodzenejšia a pre pacienta prijateľnejšia ako NOTES, a preto je aj pravdepodobne rozšírenejšia [8, 9].

Na našom pracovisku vykonávame laparoskopickú (LSK) apendektómiu od roku 1996. Snaha udržať krok s novými modernými trendmi nás priviedla k rozšíreniu operatívy o metódu operačného prístupu z jednej incízie, vyskúšaniu náročnosti, ako aj porovnaniu tohto prístupu so štandardnou laparoskopiou. Naším cieľom je publikovať nadobudnuté skúsenosti a porovnať ich s údajmi v literatúre, ako aj overiť tvrdenia autorov, že SILS operatíva je bezpečná metóda s lepším kozmetickým efektom, ponúka aj možnosť konverzie na štandardnú laparoskopiu a je alternatívou v liečbe akútnej apendicitídy [11, 12, 13].   

Materiál a metodika

So SILS operatívou sme začali na III. Chirurgickej klinike SZU Nemocnica Košice-Šaca a.s. v októbri 2009. Štandardne vykonávame cholecystektómie a apendektómie, v roku 2010 sme rozšírili spektrum výkonov o resekcie hrubého čreva pre benígne a malígne ochorenia, ako aj resekcie terminálneho ilea a céka pre Crohnovu chorobu. V našej práci analyzujeme 116 pacientov, ktorých sme v období od 01.11.2009 do 31.10.2011 indikovali na základe klinických príznakov a výsledkov pomocných vyšetrení na apendektómiu. Pacientov sme operovali po nevyhnutnej príprave štandardne laparoskopicky a SILS metódou. 

Pri oboch spôsoboch laparoskopického prístupu je pacient v Trendelenburgovej polohe, pričom je mierne natočený doľava. Operatér aj asistent stoja na ľavej strane pacienta, pričom asistent stojí po pravej ruke operatéra. Monitor a laparoskopická veža sú umiestnené oproti operatérovi v úrovni dolných končatín pacienta.

Pri SILS metóde využívame SILS™ Port (Covidien, Inc., Norwalk, CT, USA). Port zavádzame otvoreným prístupom 20–25mm incíziou v ľavej časti umbilika (Obr. 1). Pre optiku používame štandardný 10mm resterilizovateľný trokár a ďalšie dva 5mm trokáre zo súpravy od SILS™ Portu (Covidien, Inc., Norwalk, CT, USA). Štandardne používame 30° 10mm optiku a resterilizovateľné rovné inštrumenty používané pri štandardnej laparoskopii (Obr. 2). Samotnú apendektómiu realizujeme podľa pokročilosti zápalu buď striptízovou technikou s ponechaním mesoapendixu alebo tzv. okienkovou metódou s prerušením arteria apendicularis, kedy sa odstráni aj mesoapendix. Vo väčšine prípadov používame monopolárnu koaguláciu, avšak na indikované prípady máme k dispozícii aj harmonický skalpel. Na bázu apendixu nakladáme jednu, eventuálne dve Roederove slučky a distálnejšie ďalšiu, medzi ktorými apendix prerušujeme. Pri pokročilom zápale samotný apendix vkladáme do endobagu a extrahujeme ho spolu so SILS™ Portom (Covidien, Inc., Norwalk, CT, USA) cez 20–25mm incíziu v oblasti umbilika. Operačnú incíziu uzatvárame po vrstvách – peritoneum spolu s fasciou pokračujúcim stehom vstrebateľným materiálom, kožu jednotlivými stehmi (Obr. 3).

Štandardne laparoskopicky operujeme z prístupu troch portov – periumbilikálny pre 30° 10mm optiku a ďalšie dva pre inštrumenty – 10mm v ľavom mesogastriu v medioklavikulárnej čiare približne 2cm pod úrovňou umbilika a druhý 5mm suprasymfyzeálne v strednej čiare. Na uvoľnenie apendixu využívame rovnakú techniku ako pri SILS, v indikovaných prípadoch s využitím kompletnej škály dostupného inštrumentária. Apendix extrahujeme z dutiny brušnej cez redukciu 10mm portom alebo si tento vymeníme za port o priemere 22mm. V prípade, že je apendix objemnejší, vkladáme ho do endobagu a pomocou rozvierača ho vyberáme z dutiny brušnej v mieste 10mm portu. Po zrušení kapnoperitonea suturujeme fasciu v mieste portu po extrakcii apendixu vstrebateľným materiálom, incízie po ostatných portoch uzatvárame len sutúrou kože. Drén do cavum Douglasi zakladáme len pri pokročilom zápale a purulentnej peritonitíde. 

Výsledky

V období od 01. 11. 2009 do 31. 10. 2011 sme operovali 116 pacientov. Z tohto počtu sme operovali SILS metódou 47 pacientov a štandardne laparoskopicky 69 pacientov. Všetkých pacientov sme operovali do 12hodín od začiatku hospitalizácie. Pacientov na SILS apendektómiu sme selektovali podľa zloženia operačného tímu, dĺžky trvania príznakov apendicitídy a prihliadali sme aj na predchádzajúce chirurgické výkony v anamnéze.

V súbore pacientov operovaných SILS metódou bolo 26 mužov a 21 žien s priemerným vekom 37,13 roka (18–80) a BMI 26,3 kg/m² (18–47,1). Priemerný operačný čas bol 54,81 minút (30–100) v závislosti od zloženia operačného tímu a pokročilosti apendicitídy. Ani u jedného pacienta sme nepoužili prídatný port, nezaviedli sme drén a nemuseli sme konvertovať na štandardnú laparoskopiu ani klasický výkon. Z peroperačných komplikácií sme v jednom prípade zaznamenali krvácanie z arteria apendicularis, ktoré sme ošetrili titánovým klipom. Z pooperačných komplikácií sme zaznamenali u troch pacientov absces v operačnej rane, ktorý sme liečili ambulantne preväzmi a rany sa zhojili bez následkov. Jedného pacienta sme pre príznaky pericekálneho abscesu potvrdeného aj CT vyšetrením rehospitalizovali a následne operovali laparoskopicky s nálezom abscedovaného hematómu pericekálne. Vykonali sme evakuáciu abscedovaného hematómu, toaletu, drenáž dutiny brušnej a ordinovali sme dvojkombináciu antibiotík. Rozsiahlejší výkon u pacienta nebolo nutné realizovať. U 15 (31,91 %) pacientov sme ordinovali antibiotickú liečbu. Priemerná doba pooperačnej hospitalizácie bola 3,83 dňa (2–6).

V skupine operovaných štandardne laparoskopicky bolo 35 mužov a 34 žien s priemerným vekom 41,87 roka (17–86) a BMI 26,78 kg/m² (18,38–42,94). Priemerný operačný čas bol 69,21 minút (30–210) v závislosti od operatéra, od nutnosti konverzie na klasickú operáciu a nevyhnutnosť rozsiahlejšieho výkonu vzhľadom na pokročilosť a rozsah zápalu. Konvertovať na otvorený výkon bolo nevyhnutné v 9 prípadoch. U jedného pacienta išlo o subakútny zápal riešený drenážou a pacient bol operovaný v priebehu pol roka od prvotnej revízie. U ďalšieho pacienta pri konverzii pre subakútny zápal z rozhodnutia operatéra bolo možné vykonať apendektómiu. U troch pacientov sa operatér rozhodol pre konverziu pri zmenených anatomických pomeroch, pri ktorých nebolo možné dokončiť operáciu laparoskopicky. U štyroch pacientov bola konverzia nevyhnutná pre pokročilosť zápalu pri perforovanej apendicíte s difúznou peritonitídou, čo si vyžiadalo rozsiahlejší výkon. U pacientov sme vykonali resekciu céka s ileo-ascendento anastomózou end to side. Po konverzii bola u jedného pacienta nevyhnutná pre komplikovaný pooperačný priebeh pravostranná hemikolektómia.

Z pooperačných komplikácií sme dvakrát zaznamenali absces v jazve, pričom jednu pacientku sme museli rehospitalizovať. U jednej pacientky sme pri komplikovanom pooperačnom priebehu diagnostikovali tumor tenkého čreva v oblasti jejuna a následne sme počas hospitalizácie vykonali resekciu tenkého čreva. U ďalšej pacientky sme pri negatívnom náleze na apendixe potvrdenom aj histologicky pooperačne diagnostikovali akútnu pyelonefritídu, čo si vyžiadalo predĺženie hospitalizácie. Antibiotickú liečbu sme ordinovali u 36 (52,17 %) pacientov. Priemerná doba pooperačnej hospitalizácie bola 5,6 dňa (2–15), avšak po vylúčení pacientov kde bola vynútená konverzia a dvoch pacientiek – jedna s tumorom tenkého čreva a druhá s pooperačne diagnostikovanou pyelonefritídou bola doba pooperačnej hospitalizácie 4,68 dňa (2–10).

Výsledky histologických vyšetrení apendixov uvádzame v tabuľke (Tab. 1). Aj pri peroperačnom náleze perforovanej apendicitídy bol záver histologického vyšetrenia ulcerózno-flegmonózny zápal. Apendektómiu vykonávame vždy aj pri makroskopicky negatívnom náleze na apendixe. U žien pri makroskopicky patologickom náleze na gynekologických orgánoch privolávame k operácii gynekológa, a po jeho konzultácii v operácii pokračujeme.

Pri porovnávaní oboch súborov (Tab. 2) sme zaznamenali skrátenie operačného času a skrátenie doby hospitalizácie v skupine operovaných SILS metódou. U pacientov operovaných štandardne laparoskopicky sme zaznamenali mierne vyššiu spotrebu analgetík a antibiotík, čo dávame do súvisu s tým, že pacientov s priebehom ochorenia v trvaní viac ako 48 hodín sme na SILS apendektómiu neindikovali. Všetky tieto minimálne rozdiely však nepokladáme vzhľadom na retrospektívne hodnotenie, rôzne zloženie operačných tímov a selekcii pacientov na SILS apendektómiu za významné. Herniu v mieste portu sme v našom súbore pacientov nezaznamenali.   

Diskusia

V ostatných rokoch vývoja v laparoskopii je snaha o minimalizáciu operačnej traumy. Na jednej strane stoja postupy využívajúce prirodzené otvory (NOTES), na druhej strane metódy  využívajúce jednu incíziu. Najčastejšie miesto na zavedenie prístupu cez jednu incíziu je pupok, ktorý je prirodzenou jazvou človeka a poskytuje miesto kde je jazva na tele najmenej nápadná, respektíve vôbec nie je viditeľná [8, 9].

V našom súbore sme operačnú incíziu viedli najčastejšie v ľavej časti umbilika. Tento prístup uprednostňujeme pred incíziou priamo cez umbilikus po jeho evertovaní. V dostupnej literatúre autori využívajú pri znečistenom pupku incíziu polmesiaca pri okraji umbilika  v snahe minimalizovať možnosť vzniku ranovej infekcie [14]. V našom súbore sme zaznamenali ranovú infekciu u troch pacientov. V literatúre sa uvádza aj suprasymfyzeálne zavedenie SILS™ Portu (Covidien, Inc., Norwalk, CT, USA). Autori uvádzajú lepší prehľad v operačnom poli a možnosť ošetriť aj nález pokročilejšej apendicitídy bez nutnosti pridania ďalšej incízie na zavedenie drénu [15]. Pri zavádzaní portu v umbiliku autori vo väčšine prípadov zavádzajú drén v oblasti pravého hypogastria [16]. V našom súbore sme ani u jedného pacienta poistný drén nepoužili.

Strata triangulácie pri SILS operatíve sa považuje za nevýhodu, ktorú sa však vývojom nového inštrumentária darí čiastočne eliminovať. Nepodarilo sa zatiaľ vylúčiť kolíziu inštrumentov v dutine brušnej, ako aj pred dutinou brušnou, a to zvlášť pri explorácii vnútrobrušných orgánov. Na našom pracovisku používame štandardné rovné resterilizovateľné inštrumenty a väčšie problémy sme nezaznamenali. Dôležitá je súhra operačného tímu pri operačnom výkone, aby nedochádzalo ku kolízii nielen inštrumentov, ale aj medzi operatérom a asistentom.

Vo väčšine štúdií autori nezaznamenali štatisticky významné rozdiely v dĺžke trvania operačného výkonu medzi SILS a štandardnou laparoskopiou [11, 12, 14–25]. Naproti tomu Chow et al. uvádza vo svojej analýze štatisticky významne kratší operačný čas v skupine pacientov operovaných SILS metódou [13]. V našom súbore sme takisto zaznamenali  skrátenie operačného času (Tab. 2). Dávame to do súvisu so zložením operačného tímu a selekcii pacientov indikovaných na SILS apendektómiu.  Štandardnú laparoskopickú apendektómiu vykonávajú všetci lekári ako jeden zo svojich prvých laparoskopických výkonov, naproti tomu SILS metódou operovali chirurgovia s pokročilými skúsenosťami v laparoskopii.

Priemerná doba pooperačnej hospitalizácie bola v našom súbore 3,68 dňa, čo je údaj porovnateľný s výsledkami literárnych údajov [11–25]. Doba pooperačnej hospitalizácie však môže byť do určitej miery ovplyvnená lokálnymi zvyklosťami pracoviska, ako aj systémom zdravotného poistenia krajiny.

Komplikácie, až na jedného pacienta s pericekálnym abscedovaným hematómom, ktorého sme rehospitalizovali a následne reoperovali, sme v súbore pacientov operovaných SILS metódou nezaznamenali. Dávame to do súvisu s našimi indikačnými kritériami, na základe ktorých neindikujeme pre SILS výkon pacientov s príznakmi apendicitídy trvajúcimi viac ako 48 hodín.

Finančná náročnosť metódy nie je zanedbateľná a väčšinou je porovnávaná so štandardnou laparoskopickou operatívou. Na našom pracovisku využívame SILS™ Port (Covidien, Inc., Norwalk, CT, USA) a resterilizovateľné rigidné inštrumentárium využívané pri štandardnej laparoskopii. Cena operačného výkonu pri SILS metóde je preto vyššia o cenu tohto jednorázového portu. Chow et al. vo svojej práci uvádza, že pri použití jednorázového artikulačného inštrumentária sa cena výkonu takmer zdvojnásobuje, no pri použití resterilizovateľných inštrumentov sú rozdiely zanedbateľné [13].   

Záver 

Na našom pracovisku vykonávame pre akútnu apendicitídu štandardne laparoskopickú apendektómiu. V ostatných dvoch rokoch sme ju v súlade so snahou o minimalizáciu operačnej traumy a na základe poznatkov z dostupnej literatúry rozšírili o SILS apendektómiu. Na základe výsledkov a skúseností, ktoré sme získali, môžeme len súhlasiť s autormi prezentujúcich SILS apendektómiu ako bezpečnú metódu s výborným kozmetickým efektom, ktorá poskytuje alternatívu štandardnej laparoskopii v liečbe akútnej apendicitídy. Kedykoľvek počas operácie ponúka možnosť pridania ďalšieho portu alebo konverzie na štandardnú laparoskopiu. Metóda je vhodná pre chirurgov s pokročilými skúsenosťami v laparoskopii, ktorí si touto operatívou zvyšujú zručnosť a skúsenosti pre vykonávanie náročnejších SILS výkonov, kde sa výhody metódy prejavujú vo väčšej miere. V našich podmienkach stále ostáva otvorená otázka finančnej náročnosti metodiky. Jednoznačné výhody či nevýhody metódy voči štandardnej laparoskopii je však nutné overiť prospektívnymi randomizovanými štúdiami.   

MUDr. Radoslav Krajničák

III. Chirurgická klinika SZU

Nemocnica Košice-Šaca a.s., 1. súkromná nemocnica

Lúčna 57

040 15 Košice-Šaca

e-mail: rkrajnicak@nemocnicasaca.sk