Vývoj operativy onemocnění jater a žlučových cest

Souhrn

Úvod:
Chirurgická onemocnění jater a žlučových cest patří stále k nejzávažnějším a incidence onemocnění vyžadujících chirurgickou léčbu vzrůstá. S novými možnostmi onkologické a miniinvazivní péče, včetně ablační, je nutno zhodnotit jejich význam a zapojení do systému léčby.

Materiál a metodika:
Článek podává retrospektivní analýzu tří následujících souborů z období 1991–2011. Ve studiích jsme sledovali především léze žlučových cest, primární a sekundární nádory jater. Předmětem hodnocení byly mj. rozsah a způsob operace, neoadjuvantní a adjuvatní péče, komplikace, letalita a dlouhodobost přežití.

Výsledky:
Studií bylo potvrzeno zvýšení počtu operovaných sekundárních nádorů (metastáz kolorektálního karcinomu) o 9 % v důsledku downstagingu (kombinace chemoterapie a onkologické léčby či RFA) a využití embolizace cestou vena portae a etapovitých resekcí. Bez zásadních změn u hepatocelulárního karcinomu se resekce či transplantace stále jeví jedinými kurativními metodami léčby. Roční přežití bez těchto výkonů je zcela minimální. Zaznamenali jsme mírný vzestup výskytu cholangiokarcinomu z 6 na 10,3 %. Výsledky resekcí extrahepatické a hepatické formy v závislosti na stadiu kolísají od 0–90 %. V našem souboru v době zavedení laparoskopické chirurgie došlo ke zvýšení počtu ošetřených pro poranění žlučových cest, diagnostikovaných s časovým odstupem nebo jako již s vytvořenou stenózou. V ošetření lézí převažovala hepatikojejunoanastomóza.

Ablační metody u tumorů jater a žlučovodů autoři indikují až při nemožnosti provést resekční léčbu.

Závěr:
Chirurgická resekční léčba zůstává u maligních onemocnění jater a žlučových cest základním způsobem léčby s vysokým kurativním potenciálem. Neoadjuvantní kombinovaná léčba umožňuje zvýšit počet indikací k chirurgickému výkonu. U lézí žlučových cest považujeme chirurgický přístup rovněž za dominantní. Z přehledu výsledků jednotlivých období vyplývá nutnost mezioborové péče ke zlepšení výsledků chirurgické péče.

Klíčová slova:
chirurgie jater a žlučových cest – hepatocelulární karcinom – cholangiokarcinom – poranění žlučových cest – downstaging

ÚVOD 

Chirurgická onemocnění jater a žlučových cest patří stále k nejzávažnějším a jejich počet neklesá. V souvislosti s rozvojem diagnostiky a léčby je i zde možno zaznamenat určité změny, třebaže ani v této lokalitě nedošlo především v onkochirurgii k očekávanému průlomu ve výsledcích [1–44]. Na základě porovnání dat chirurgické, onkologické, radiologické a další léčby nádorových onemocnění jater, a to ve třech obdobích (1991–2001, 2002–2006 a dále období let 2007–2011), jsou prezentovány některé posuny a vývoj chirurgické strategie léčby těchto onemocnění. Rovněž je demonstrován přehled výsledků operací žlučových cest pro jejich nádory či iatrogenní léze. Je uveden přehled a schéma komplexní onkochirurgické strategie léčby, určované v posledních obdobích vždy komplexním multioborovým indikačním seminářem. Cílem porovnání jednotlivých období bylo zjistit, zda, kdy a za jakých podmínek dochází ke zlepšování výsledků chirurgické léčby.   

MATERIÁL A METODIKA 

Retrospektivní analýza výsledků chirurgické léčby onemocnění jater a žlučových cest v letech 1991–2011, celkem tedy 21 let. Výsledky prvního období (1991–2001) a druhého (2002–2006) byly, včetně zde citované další retrospektivy, opakovaně publikovány a přednášeny. Posledním je třetí období, 2007–2011, které je zpracováno ne zcela kompletně, především stran dlouholetého přežití, kdy hodnocené intervaly ještě u části pacientů běží [2–4, 7–12, 15, 16, 18–22, 24, 26, 28, 30, 32, 38, 39, 41, 42, 44]. 

VÝSLEDKY 

Základní přehled výsledků je vzhledem k mimořádnému objemu dat uveden ve dvou tabulkách a komentovaném přehledu výsledků. 

Přehled výsledků a základní komentář

Ve všech obdobích tvoří podíl hepatocelulárního karcinomu (HCC) v primárních tumorech 86 % (z toho 89 % v cirhóze). Se solitární formou jsme se u tohoto tumoru setkali v 69 %, multilokulární v 30 %, difúzní v 1 %. Ke klasifikaci byl užíván nověji Barcelonský stagingový systém (BCLC) [42]. K operaci byli indikováni únosní nemocní, kdykoliv byl nádor radikálně odstranitelný a nebyli indikováni k transplantaci. U resekčních výkonů dochází v souborech jen k mírnému, statisticky obtížně zhodnotitelnému růstu počtu pětiletého přežití oproti druhému období, zřejmě díky multimodální terapii (viz Tab. 2). Paliativní léčba HCC zahrnovala chemoembolizaci či ablační metody a biologickou léčbu.

Klesl počet neoperovaných (přehodnoceni před výkonem) či neoperabilních z 23 na 9, tj. ze 7 % na 3 %. Přežití plně korelovalo se stadiem postižení jater jak tumorem, tak cirhózou, když tato byla přítomná v 92,6 %. Bez resekce jen 2 pacienti přežívali 1 rok.

Nepozorovali jsme výraznější vzestup počtů karcinomu žlučníku, jeho operativa je zahrnuta v resekčních výkonech.

Podíl cholangiocelulárního karcinomu (CHCC) se mírně zvyšuje z 6 % na 10,3 %. Nalezli jsme zásadní rozdíl pětiletého přežití mezi stadii – u prvního stadia bylo 90 %, u druhého 62 %, třetího 29 % a čtvrtého 0 %.

Nejčastější operovanou sekundaritou byly metastázy kolorektálního karcinomu (mCRC).

Zvýšení jejich resekability bylo mezi obdobími celkově o 9 %, a to opět zásluhou neoadjuvantní terapie, etapovitých resekcí a embolizací větví vena portae. RFA byla využita v downstagingu či u neresekabilních tumorů. Obdobně byl využit i nanoknife (IRE.)

Bez resekce bylo u primárních a sekundárních maligních nádorů pětileté přežití ve všech obdobích 0 % (dohledatelnost 86,7 %). 

Operace žlučových cest

Z dlouhodobé evidence operací žlučníku a žlučových cest vyplývá, že od roku 1971 do roku 2010 bylo provedeno celkem 15 345 elektivních cholecystektomií (CHCE), 3588 akutních CHCE a 1219 CHCE jako součást jiného výkonu (analyzovány v dalším článku) a 1017 revizí žlučových cest. Dále bylo provedeno 311 operací poranění žlučových cest, z toho 164 plastik na T drénu a 147 lézí bylo řešeno hepatikojejunoanastomózou (HJA). Reoperace, nejčastěji po HJA, proběhly u 18 % pacientů v období do roku 2000, v období následném s rozvojem možností intervenčních perkutánních metod klesly na 5 %. K dvojnásobnému vzestupu HJA došlo oproti předchozímu období od devadesátých let.

Počty výkonů z důvodu poranění žlučových cest a papily při endoskopickém výkonu mají setrvale klesající tendenci. V období 1991–2000 to byl postupný sestup z 5,3 na 2,1 %, následně 2001–2006 na 0,7 % až na 0,3 % v letech 2007–2011.

Nádory distálních částí choledochu jsou zahrnuty v článku Posuny v chirurgii pankreatu (Rozhl Chir, 2012;91(5):262-6).

Z dalších nádorů to byly extrahepatické CHCC, kdy bylo téměř 88 % Klatskinových tumorů demonstrováno v pokročilém III. či IV. stadiu (Bismuth-Corlette klasifikace). Resekabilita byla minimální zvláště u centrálních typů bez možnosti chirurgické intervence, s adekvátním přežíváním. Přežití delší než 2 roky po hilární resekci s resekcí jater pozorujeme u 52 %.   

DISKUZE 

Ve vývoji chirurgie jater vidíme jasný trend ke zvyšování operativy sekundárních tumorů jater, především metastáz kolorektálního karcinomu. Jedná se o celosvětový trend s potvrzenými výsledky [2–8] a pro významný efekt společné onkologické a chirurgické léčby svědčí prodlužování přežití [7–9]. Na zvyšování počtu resekcí se podílí právě i v našem souboru – v souladu s literaturou – onkologický downstaging a etapové resekce [4–9]. Dominantním postupem v posledních letech byla i v našich souborech při současném výskytu metastázy a sekundárního nádoru primární resekce nádoru a odložené odstranění metastázy po onkoterapii (72 %). Současná resekce je indikována ve 27 %, ojediněle byl využit přístup metastasis surgery first ve zvyklé indikaci [5–8]. Laparoskopický přístup (kromě diagnostiky) jsme použili u lézí při plánovaném výkonu na periferních segmentech vpravo, či na levém jaterním laloku (celkově 18 %). V souborech lze pozorovat i jistý pokles velkých jaterních resekcí, a to jednak z důvodu snahy o parenchym šetřící resekce a zčásti i z důvodu reprofilizace traumacenter. Všeobecně v devadesátých letech byla tendence k provádění větších výkonů, než je tomu v dnešní době. Toto vše se podílí (spolu s vybudováním moderního zázemí intenzivní péče) i na poklesu letality v následných obdobích.

U mCRC má vždy přednost chirurgická léčba (resekce). V případě downstagingu byla a je používána kombinace chemoterapie a biologické léčby. Do roku 2006 to byl 14 dní FOLFOX či FOLFIRI + Avastin, nyní FOLFOX či FOLFIRI + Erbitux. Operace po Avastinu následovala v odstupu 6 týdnů (je antiangiogenní), po erbituxu v kratším odstupu. V další léčbě, i když je toto diskutováno [9–12], u většiny byla podána chemoterapie, při které došlo primárně efektivně k downstagingu, ale bez biologické léčby.

Z primárních tumorů je v souborech všech období nejčastěji zastoupen HCC. Jeho diagnostika, klasifikace, indikační kritéria k nabídce na transplantaci byla modifikována dle postupného vývoje [13–21].

Onkologická léčba jako adjuvantní nebo neaodjuvantní nebyla u primárních tumorů podána. U pokročilých, neresekabilních stavů (nádorový trombus v portálním řečišti, přítomnost mimojaterního onemocnění (metastázy do regionálních uzlin – N1 nebo vzdálené metastázy M1) pak byla podána při relativně dobrém stavu po TACE (transarteriální chemoembolizace jater) léčba Sorafenibem (Nexavar) [17, 18, 21].

Resekce jater a transplantace jater jsou nadále metodami dávajícími nejlepší šance léčby HCC [15, 20, 22]. I vlastní výsledky potvrdily, že adjuvantní léčba prolonguje disease free interval [21]. Pokles primárních tumorů v indikacích je dán odchodem části indikující hepatologické skupiny na jiné pracoviště.

RFA je využívána u primárních i sekundárních nádorů ve zvyklých indikacích [5, 6, 13, 14] pod CT či sono kontrolou vzácněji otevřenou či laparoskopickou cestou.

I když některá literární sdělení ukazují na porovnatelnost operace a RFA u malých tumorů [20], tuto indikaci k RFA zatím neakceptujeme, resekce má přednost. Do výbavy kliniky byla zařazena i IRE (nanoknife 6/2011), byla provedena i kombinovaná destrukce IRE a RFA (1/2012). Hodnocení IRE však vyžaduje soubor a čas, je proto mimo rozsah sdělení.

V souladu s literaturou [23–25] pozorujeme vzestup Klatskinových tumorů, oproti předchozím obdobím však statisticky hůře zhodnotitelný pro oddělení části indikující skupiny a nedostupnost řady starších údajů. Jedinou šanci na delší přežití skýtá chirurgická intervence (od resekce po transplantaci) [23–26]. Klatskinovy tumory jsou také konzultovány i vzhledem k možné transplantaci jater, která vykazuje povzbudivé výsledky [25]. Klatskinův tumor byl řešen chirurgicky ve 12 %. Více než 90 % pacientů bylo totiž v pokročilém III. či IV. stadiu, což je opět potvrzení řady jiných studií [23, 24].

Obecně jsou pak výsledky léčby nádorů jater – jak perioperační, tak pooperační – srovnatelné s výsledky jiných velkých center [4, 10, 13, 26, 27].

Z přehledu operací žlučových cest vyplývá zásadní pokles operací choledocholithiasy, když nyní je již řadu let indikována k řešení pouze „obtížná, endoskopicky či LERV (příp. kombinací) neřešitelná litiasa“, což odpovídá i literárním sdělením [28–32].

Přehled výsledků ošetření lézí žlučových cest umožňuje porovnat období přechodu laparotomické elektivní chirurgie žlučníku k laparoskopické, kdy se zvýšil výskyt těžších lézí, s korektní diagnózou stanovenou více než v 60 % případů až v odstupu od operace – opět v souladu s literárními sděleními [28–35]. Dominantním řešením je hepatikojejunoanastomóza [28, 30, 31].

Nádory distálních žlučových cest jsou zahrnuty v resekčních výkonech na játrech. Zde tvoří jednoznačně skupinu s nejkratším mediánem přežití. Nádory terminálního choledochu jsou obsaženy ve sdělení o nádorech pankreatu a duodena, zde naopak svým pětiletým přežíváním (25,3 %) patří k příznivějším (viz článek Posuny v chirurgii pankreatu (Rozhl Chir, 2012;91(5):262-6).

Primární sklerotizující cholangoitida (SC) či sekundární SC byla řešena celkem 8krát, izolovanými resekcemi. V případě difúzního postižení byla vždy konzultována možnost transplantace.   

ZÁVĚR 

Přehled výsledků dokumentuje určitý vývoj a systematizaci péče v chirurgii jater a žlučových cest. Resekční výkony stále představují nejlepší kurativní možnost jak u primárních tumorů jater, tak u sekundárních – především mCRC, a dále u nádorů žlučových cest. Chemoterapie a biologická léčba nabízejí možnost downstagingu (podobně jako RFA) a v případě adjuvantního či léčebného použití pak prodlužuje disease free interval s diskutabilním prodloužením přežití. Včasná diagnostika maligních lézí jater a žlučových cest umožňuje výraznější přežití, u pozdních diagnóz nepřináší ani současný kombinovaný léčebný přístup přelomové výsledky v přežívání. Zásadní je pak chirurgický výkon u lézí žlučových cest, kde je dominantní využití HJA, zvláště u rozsáhlejších lézí. Pro významnou část onemocnění jater a žlučových cest platí zásadní nutnost využití komplexního indikačního semináře.   

Prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc.

I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: krskaz@vfn.cz