Ultrasonografická palpace i peroperační a endoluminální metody – chirurgické pojetí zobrazovací technologie

Celá řada oborů si osvojila ultrasonografii natolik, že sonografie je součástí základního vyšetření a prakticky nevyužívají služeb radiologických pracovišť. Tradičně sem patří zejména gynekologie a porodnictví, urologie, kardiologie, neurochirurgie, ortopedie, ale i endokrinologie a celá řada dalších specialistů. Tyto obory mají zpracovány doporučené postupy vyšetření i podrobný program školení, který je často součástí předatestační výchovy.

Má tento postup význam i v chirurgii, nebo je lepší odesílat pacienty na specializované pracoviště, kde jsou soustředěny všechny zobrazovací technologie, jako jsou CT, MR PET i sonografie?

Pokud se na tuto otázku podíváme z hlediska využití obrazové informace v klinice, jistě má chirurg se znalostí sonografie větší předpoklady syntézy fyzikálního vyšetření a zobrazení než radiolog. Pacienta vyšetřuje se znalostí anamnézy a klinického nálezu. Dokonce tento klinický nález rozšíří o další podrobnosti: bolestivý kontakt UZ sondy s pokožkou v Mc Burneově bodě, citlivost břicha nad výpotkem, UZ obraz dilatovaného střeva bez peristaltiky při vzedmutém břichu s paralytickým ileem, citlivost a dilatovaný žlučník při biliární kolice. Při tupém poranění břicha obsah krve pod játry či v Douglasově prostoru.

Zkušenější mohou vidět defekty prokrvení či rupturu jater a sleziny. Na vyšetření jaterního parenchymu lze kromě zvětšení jater vidět difúzní či ložiskové změny cyst, abscesů či nádoru. Ložiskové léze pankreatu jako pseudocysty či nádory lze hodnotit stejně dobře jako změny velikosti a struktury tkáně. Velmi častá je i diagnostika etiologie žlučníkových potíží.

Ultrasonografické vyšetření v abdominální chirurgii lze tak skutečně označit jako ultrasonografickou palpaci, která umožňuje syntézu kliniky, fyzikálního vyšetření i zobrazení. Čas potřebný ke kvalitnímu vyšetření, které provádíme jako součást fyzikálního vyšetření, pak zřídka převýší čas potřebný pro napsání žádanky na vyšetření.

Z hlediska bezpečnosti vyšetření má ultrasonografie nespornou výhodu, protože nepracuje s ionizačním zářením, nepotřebuje speciální prostory pro vyšetření, neohrožuje zdravotnický personál, lze ji kdykoliv opakovat a není ani limit pro délku či opakování vyšetření.

Informační hodnotu sonografie lze srovnávat s CT či MR, ale zde nejde o konkurující, ale navzájem se doplňující zobrazující metody. Zprávy ze Spojených států o podezření na indukci zhoubných nádorů až u 2 % nemocných opakovaným rentgenologickým vyšetřením jsou varující. Je třeba zvážit, zda skutečně potřebujeme informaci z CT, pro kterou zatížíme nemocného ionizačním zářením. Například u příbuzné urologie existují studie, že vyšetření CT sice přineslo lepší informaci o okolí ledviny, tato informace však neovlivnila operační indikaci ani postup operatéra.

Pro chirurgii jsou vyvinuty i speciální technologie, které jim jistě plně patří. Jedná se o peroperační snímače, laparoskopické ultrasonografické sondy i snímače endoluminální, které využívá i specializovaná gastroenterologie.

Peroperační vyšetření se využívá zejména při vyšetření jater, případně při kontrole a řízení radiofrekvenční ablace. Lze tak detekovat a pomocí punkce z ruky či pomocí punkčního attachementu histologicky potvrdit etiologii i velmi drobných ložiskových změn zejména primárních nádorů i metastáz. Snímače ve tvaru T či podélný konvex pracují na vysoké frekvenci 8–12 Mhz s vysokým rozlišením. Velmi důležitá je i možnost vyšetření mikrovaskularizace s využitím UZ kontrastních látek ve formě bublinek velikosti erytrocytu, které odrážejí UZ vlnění až 106 více než tkáně. Vzhledem ke krevnímu zásobení jater lze využít časového rozdílu v distribuci bublinek cestou hepatické arterie a portální žíly k detekci ložisek. Tato technologie je velmi významná i při kontrole radiofrekvenční ablace, kdy musíme aplikovat radiofrekvenční energii do doby, dokud nevymizí prokrvení sledované léze.

Vyšetření před plánovanou resekcí jater je možné zahájit laparoskopickou ultrasonografií, kdy se snímač zavádí laparoskopickým portem a detekuje i tumor velikosti kolem 5 mm. Lze tak redukovat počet probatorních laparotomií. Využití obou typů peroperační či intraoperační sonografie je mnohem širší a vzhledem k vysokému rozlišení při přímém kontaktu snímače s cílovou tkáni lze získat podrobné informace, které jinými metodami získat nelze.

Endoluminální vyšetření vychází ze stejného principu: dostat se k cílové tkáni co nejblíže a získat tak obraz s vysokým či ultravysokým rozlišením. Standardem se stává transrektální sonografie anorektální oblasti s možností využít specializované snímače s frekvencí až 16 MHZ, snímače s 3D prostorovým zobrazením. Průkazy jizev, píštělí i detekce nádorů včetně informace o stadiu či drobné recidivě jsou ověřeným přínosem této technologie.

Intervenční sonografie patří k chirurgii jednoznačně. Jedná se i využití obrazu ke kontrole výkonů v reálném čase, k evakuačním punkcím, k drenáži či biopsii. Diagnostická aspirace cyst, evakuace a drenáž abscesů i cílené biopsie či řízení perkutánní ablací jsou osvědčené minimálně invazivní metody, které redukují zátěž pacienta. Jistě je lze provádět pod CT, ale přímá kontrola zavedení s kvalitním punkčním attachementem je jednodušším výkonem, časově nenáročným a ekonomicky výhodným než využití CT.

Výuka chirurgické ultrasonografie je dobře definována v rámci vzdělávacích programů Evropské společnosti pro ultrasonografii (EFSUMB) a skládá se ze základního intenzivního teoreticko-praktického kurzu, na který navazuje samostatné vyšetření 200 nemocných ve spolupráci se školitelem. Speciální metody je vhodné školit v praxi při stáži na specializovaných pracovištích až po absolvování základní kurzu.

Moderní poznatky jsou snadno dostupné, například výukový portál Evropské federace sonografických společností je volně přístupný na internetu, kde na stránce http://www.efsumb-portal.org/ep lze studovat celou řadu aktuálních článků seřazených podle orgánů [1]. České překlady moderních a osvědčených výukových publikací [2] doplňují i české i slovenské monografie [3].    

Závěrem lze doufat, že bude ultrasonografie akceptována i v rámci systému plateb za vyšetření a zařazena do výuky chirurgie i jejích užších specializací tak, aby se s výhodami této zobrazovací technologie mohlo seznámit a samozřejmě je i využívat co nejvíce chirurgů. Zde vidíme nezastupitelnou roli České chirurgické společnosti i České společnosti pro ultrazvuk v medicíně.

Doc. MUDr. František Záťura, Ph.D

Mošnerova 12

779 00 Olomouc

e–mail: fz@medkonsult.cz