Vliv programu respirační fyzioterapie na projevy extraezofageálního refluxu

Souhrn

Úvod: Pomocí metod respirační fyzioterapie je možné snížit výskyt a intenzitu jícnových symptomů pacientů s gastroezofageálním refluxem. Zda má tato terapie stejný vliv také na mimojícnové symptomy refluxní choroby, nebylo dosud zkoumáno. Proto bylo cílem této studie ověřit vliv programu respirační fyzioterapie zaměřeného na aktivaci a posílení bránice pomocí tréninku nádechových svalů prováděného v posturálních pozicích na intenzitu příznaků extraezofageálního refluxu (EERD – extraoesophageal reflux disease) a posoudit, zda se účinek tohoto programu liší u pacientů s normální a se sníženou sílou nádechových svalů. Metodika: Do studie byli zařazeni pacienti s EERD. Ze studie byli vyloučeni jedinci s dekompenzovaným kardiovaskulárním onemocněním, plicním onemocněním, s onemocněním měkkých tkání, pacienti po fundoplikaci, kuřáci a těhotné ženy. U pacientů byla před absolvováním a po absolvování 8týdenního programu respirační fyzioterapie hodnocena síla nádechových svalů (PI_max – pressure inspiratory maximum) a intenzita příznaků EERD pomocí Hullského dotazníku pro reflux a dýchací cesty (HARQ – Hull Airway Reflux Questionnaire) a dotazníku dle Belafského. Na základě vstupní hodnoty PI_max byli pacienti rozděleni na dvě skupiny: skupina 1 – pacienti s PI_max ≥ 90 % náležité hodnoty normy (n. h. n.) (15 pacientů průměrného věku 45,6 ± 10,4 let); skupina 2 – pacienti s PI_max < 90 % n. h. n. (21 pacientů průměrného věku 46,9 ± 10,9 let). Program respirační fyzioterapie zahrnoval nácvik bráničního dýchání a trénink nádechových svalů, který byl prováděn ve třech posturálních pozicích s odporovou nádechovou pomůckou Threshold inspiratory muscle trainer. Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 36 pacientů (8 mužů) s EERD průměrného věku 46,4 ± 10,4 let a s body mass indexem 25,6 ± 4,5 kg/m². Před léčbou byla zjištěna signifikantně vyšší intenzita symptomů dle HARQ u skupiny 2. U obou skupin došlo po léčbě ke statisticky významnému zvýšení síly nádechových svalů a snížení intenzity symptomů dle obou dotazníků. Pacienti, u nichž byla vstupně zjištěna snížená síla nádechových svalů < 90 % n. h. n., dosahovali po léčbě většího zlepšení v síle dýchacích svalů a výraznějšího snížení intenzity symptomů. Závěr: Program respirační fyzioterapie vedl ke zvýšení síly nádechových svalů a ke snížení intenzity symptomů bez ohledu na počáteční sílu nádechových svalů.

Klíčová slova:

síla dýchacích svalů – respirační fyzioterapie – extraezofageální reflux – mimojícnové příznaky

Úvod

Extraezofageální reflux (EERD – extraoesophageal reflux disease) je forma gastroezofageálního refluxu (GER), kdy žaludeční obsah stoupá až nad úroveň horního jícnového svěrače (HJS). Přítomností a působením jednotlivých složek refluxátu (kyselina chlorovodíková, pepsin, žlučově kyseliny aj.) v dýchacích cestách dochází k podráždění až poškození sliznice, které vede k mimojícnovým projevům GER [1]. Pacienti popisují široké spektrum symptomů, do kterého se řadí chronický kašel, odkašlávání, chrapot, zahlenění, pocit cizího tělesa v krku, kyselá chuť v ústech, záněty středouší či zvýšená kazivost zubů. Na rozdíl od GER pacienti s EERD často negují přítomnost pálení žáhy a regurgitace [2]. S EERD jsou dávány do možné souvislosti také další onemocnění jako průduškové astma, chronická obstrukční plicní nemoc, plicní fibróza, bronchiektazie, chronická laryngitida či syndrom obstrukční spánkové apnoe [3].

Nejčastější příčinou GER je selhání antirefluxní bariéry, která je tvořena dolním jícnovým svěračem (DJS), frenoezofageálním vazem a krurální částí bránice [4]. Bránice je hlavní nádechový sval, který je tvořen příčně pruhovanou svalovinou, a je tak částečně pod volní kontrolou. Kromě dechové funkce zastává bránice také funkci posturální a sfinkterovou [5]. Za sfinkterovou funkci je zodpovědná především její krurální část. Studie hodnotící funkci antirefluxní bariéry zjistily, že až 85 % celkové kontraktility antirefluxní bariéry je připisováno právě bránici [6,7]. Díky vzájemnému propojení dechové a posturální funkce bránice s funkcí sfinkterovou můžeme dosáhnout zlepšení funkce antirefluxní bariéry pomocí dechového nebo posturálního cvičení. Dechové funkce využívá terapie zaměřená na brániční dýchání a odporový trénink nádechových svalů (IMT – inspiratory muscle training). Bylo potvrzeno, že právě tyto techniky respirační fyzioterapie zvyšují tonus DJS a také významně snižují intenzitu pálení žáhy a regurgitace pacientů s GER [8,9]. Zlepšení sfinkterové funkce bránice můžeme docílit také pomocí posturální aktivity bránice, a to v koordinaci s dalšími svaly hlubokého stabilizačního systému páteře (HSSP), se svaly pánevního dna, svaly břišní stěny a extenzory páteře. Zvýšení tlaku DJS zaznamenali Bitnar et al. [10]. ve své studii u pacientů v pozici vleže na zádech s 90° flexí v kyčelních a kolenních kloubech. Tato pozice je totožná se supinační polohou ve 4. měsíci života dítěte. Na konci 4. měsíce uzrává stabilizační souhra svalů HSSP umožňující optimální statické zatížení páteře, které je spojeno se stabilizací dolní hrudní a bederní páteře [11]. Jednou z nejčastěji pozorovaných patologií při testování funkce HSSP v této pozici je nádechové postavení hrudníku spojené s hyperlordózou bederní páteře. Právě takové postavení hrudního koše vede ke snížené funkci bránice [12]. Pro docílení neutrálního postavení je důležitá aktivita břišních svalů, díky nimž dochází také k předepnutí vláken bránice na začátku nádechu, a tím i ke zvýšení síly její kontrakce [13]. Proto je důležité u pacientů s EERD sílu dýchacích svalů i funkci HSSP vyšetřovat a v případě výskytu patologických svalových souher se je snažit cílenou terapií minimalizovat či zcela eliminovat, aby mohla být funkce bránice zlepšena.

V případě EERD je kromě poruchy antirefluxní bariéry přítomna také porucha HJS [14]. Ke zvýšení tlaku v oblasti HJS dochází přirozeně během dechového cyklu, a to jako prevence polykání vzduchu [15]. U zdravých jedinců dochází ke zvýšení tlaku HJS také v reakci na pomalou distenzi jícnu způsobenou tekutinou, u pacientů s EERD však tato reakce chybí [16]. Vlivem rychlé distenze jícnu vzduchem, který je uvolňován během přechodných relaxací DJS ze žaludku, navíc dochází k relaxaci HJS, a tím i k aerosolovému refluxu až do horních cest dýchacích [17]. Ke změnám tlaku HJS může docházet také vlivem zakřivení páteře. Dle Bitnara et al. dochází při provedení manuální trakce krční páteře ke snížení tlaku HJS [18], který může být zvýšen z důvodu chronické expozice jícnu žaludeční kyselině a může být příčinou symptomu globus faryngeus [19].

Zmíněné studie poukazují na významnou roli dechové a posturální funkce bránice v podpoře DJS u pacientů s GER. Nepodařilo se však dohledat dostatek studií, které by ověřovaly efekt respirační fyzioterapie či posturálního tréninku u pacientů s EERD. Proto bylo cílem této studie ověřit, zda program respirační fyzioterapie zaměřený na posílení bránice pomocí tréninku nádechových svalů a aktivaci HSSP má vliv na intenzitu příznaků EERD. Naším dílčím cílem bylo zjistit, zda se účinek programu respirační fyzioterapie liší u pacientů se sníženou sílou nádechových svalů v porovnání s pacienty s normální sílou nádechových svalů.

Metodika výzkumu

Charakteristika výzkumného souboru

Do studie byli zařazeni pacienti s lékařem stanovenou diagnózou EERD na základě přítomnosti symptomů a nálezu při laryngoskopickém vyšetření. Ze studie byli vyloučeni jedinci s dekompenzovaným kardiovaskulárním onemocněním či plicním onemocněním, pacienti s onemocněním měkkých tkání, pacienti, kteří podstoupili fundoplikaci, kuřáci a těhotné ženy. Před začátkem studie byli pacienti podrobně informováni o cílech studie a použitých metodách. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas se zařazením do studie a s anonymním zpracováním a publikací dat. Výzkum byl schválen Etickou komisí Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého v Olomouci.

Postup měření

Pacienti zařazení do studie podstoupili 8týdenní program respirační fyzioterapie. Před začátkem rehabilitační léčby a po jejím absolvování bylo u pacientů provedeno vstupní a výstupní vyšetření zjišťující sílu nádechových svalů a intenzitu příznaků EERD.

Pro získání dat síly nádechových svalů byl použit přístroj pro měření spirometrie Geratherm Respiratory Diffustik (GmbH) s kompatibilním softwarem Blue Cherry (Německo). Vyšetření bylo prováděno 15 min po příchodu pacienta zajišťující dostatečné zklidnění vyšetřovaného. Během této doby byla odebrána základní anamnestická data. Před začátkem měření byl pacient seznámen s průběhem vyšetření. Pacient byl následně uveden do korigovaného vzpřímeného sedu s oporou dolních končetin a nosní dýchací cesty mu byly uzavřeny pomocí nosního klipu. Po šesti klidových dechových cyklech byl pacient vyzván k maximálnímu výdechu do reziduálního objemu a následně k okamžitému maximálnímu nádechovému úsilí (Müllerův manévr). Tento manévr byl opakován 5×. Pro analýzu dat byla použita maximální získaná hodnota nádechového ústního okluzního tlaku (PI_max – pressure inspiratory maximum). Bezpečnost pacienta byla zajištěna použitím jednorázového bakteriologického filtru. Intenzita příznaků EERD byla hodnocena pomocí celkového skóre v dotazníku dle Belafského (RSI – reflux symptom index) a Hullského dotazníku pro reflux a dýchací cesty (HARQ – Hull Airway Reflux Questionnaire). Použité dotazníky hodnotí výskyt a intenzitu příznaků za poslední měsíc na Likertově škále 0–5 bodů (0 = nepřítomnost příznaku, 5 = závažný, častý problém). Maximální dosažitelné skóre je 45 bodů pro RSI, resp. 70 bodů pro HARQ. RSI hodnotí devět příznaků, a to chrapot a jiné problémy s hlasem, časté odkašlávání a čištění hrdla, obtěžující tvorba hlenů v krku, obtíže při polykání tekuté či tuhé stravy, pokašlávání při jídle nebo po ulehnutí, dechové obtíže a pocity dušení, obtěžující, těžko ovlivnitelný kašel, pocit knedlíku v krku a pálení žáhy nebo vracení potravy. Dotazník HARQ hodnotí 14 příznaků, chrapot nebo problémy s hlasem, pocit stékání v zadní části nosu nebo krku, dávení se nebo zvracení při kašli, kašel při lehnutí si nebo předklonu, svírání na hrudi nebo pískání při kašli, pálení žáhy, poruchy trávení, stoupání žaludeční kyseliny vzhůru, lechtání v krku nebo svírání v hrdle, kašel během jídla, kašel při konzumaci určitých potravin, kašel při ranním vstávání, kašel vyvolaný zpěvem nebo mluvením (např. při telefonování), častější kašlání, když jste vzhůru než během spánku, a zvláštní chuť v ústech.

Po vstupním vyšetření pacienti absolvovali 8týdenní program respirační fyzioterapie zahrnující nácvik bráničního dýchání (přední, postranní a zadní) a trénink nádechových svalů, který byl prováděn ve třech odlišných posturálních pozicích. Při nácviku bráničního dýchání byli pacienti instruováni, aby udržovali ramenní pletence v relaxované pozici a během nádechu nedocházelo k jejich elevaci. Dále aby se soustředili na napřímené držení trupu a latero-laterální rozvíjení dolních žeberních oblouků v dolní části hrudního koše po celou dobu nácviku bráničního dýchání. Během první terapie pod dohledem fyzioterapeuta bylo dýchání facilitováno a kontrolováno pomocí přiložení rukou terapeuta na hrudník pacienta a pohledem pacienta do zrcadla, ve kterém mohl vizuálně kontrolovat pohybovou složku dýchání. Po úspěšném zvládnutí bráničního dýchání bez nežádoucích souhybů byl zahájen trénink nádechových svalů s dechovým trenažérem. Pro trénink nádechových svalů byla použita nádechová odporová pomůcka Threshold inspiratory muscle trainer (Threshold IMT), jejíž počáteční odpor byl nastaven na 30 % PI_max. Odpor byl 1× týdně zvyšován o 2 cm H₂O. Pacienti prováděli 2× denně tři série 10 nádechů v pozici vleže na zádech s dolními končetinami v 90° flexi v kyčelních a kolenních kloubech (obr. 1), v Brüggrově sedu (obr. 2) a ve vzporu klečmo (obr. 3). Pacienti byli při tréninku nádechových svalů vedeni k bráničnímu dýchání s latero-laterálním rozvíjením dolní části hrudníku a k pravidelné frekvenci dechových cyklů se zaměřením na pomalý prodloužený výdech, který byl 1,5× delší než nádech. Jednou týdně (tj. celkově 8×) pacienti podstoupili cvičební jednotku pod dohledem fyzioterapeuta, který provedl kontrolu správného provedení bráničního dýchání a tréninku nádechových svalů s dechovým trenažérem Threshold IMT.

Analýza a zpracování dat

Síla nádechových svalů byla hodnocena pomocí PImax získaného přístrojem Geratherm Respiratory Diffustik (GmbH). Analýza dat byla provedena v programu Blue Cherry. Na základě věku pacientů byla stanovena normativní hodnota dle vzorce doporučeného Evropskou respirační společností [20,21] a následně dopočítána procentuální síla nádechových svalů vztažená k hodnotě normy. Pacienti byli dle síly nádechových svalů zjištěné během vstupního vyšetření rozděleni do dvou skupin: skupina 1 s hodnotou PI_max ≥ 90 % náležité hodnoty normy (n. h. n.) (15 pacientů průměrného věku 45,6 ± 10,4 let) a skupina 2 s hodnotou PI_max < 90 % n. h. n. (21 pacientů průměrného věku 46,9 ± 10,9 let). Intenzita mimojícnových příznaků byla hodnocena dotazníky RSI a HARQ. Data byla zpracována v softwaru MS Office Excel. Statistická analýza numerických dat byla provedena pomocí programu Statistica 13.3.0 (TIBCO Software, Inc., Palo Alto, CA, USA). Pro základní statistickou charakteristiku byl použit průměr, medián, minimum, maximum, interkvartilové rozpětí a směrodatná odchylka. Pro testování hypotéz byly použity neparametrické statistické testy Mann-Whitney U test a Wilcoxonův párový test, za použití hladiny statistické významnosti a = 0,05.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 36 pacientů (8 mužů) s diagnózou EERD stanovenou ošetřujícím lékařem, průměrného věku 46,4 let (± 10,4 let) a body mass indexem 25,6 kg/m² (± 4,5 kg/m²). Pacienti ve skupině 2 se sílou nádechových svalů < 90 % n. h. n. dosahovali před absolvováním programu respirační fyzioterapie statisticky významně vyšší intenzity symptomů EERD dle HARQ než pacienti ve skupině 1 (p = 0,04). V dotazníku RSI nebyl mezi skupinami zaznamenán statisticky významný rozdíl. Rozdíl mediánů síly nádechových svalů mezi skupinami byl 56 % (tab. 1).

U pacientů obou skupin došlo po absolvování programu respirační fyzioterapie k statisticky významnému zvýšení síly nádechových svalů a statisticky významnému snížení intenzity symptomů EERD (tab. 2). Po absolvování programu respirační fyzioterapie nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v intenzitě symptomů EERD mezi skupinami (HARQ: p = 0,45; RSI: 0,09). Rozdíl mediánů mezi skupinami byl 4 body (HARQ), resp. 2 body (RSI).

Pacienti po terapii popisovali výrazné subjektivní zlepšení až odeznění příznaků, pro které byli odesláni na terapii, a to zejména lechtání v krku, zahlenění, odkašlávání a kašel během mluvení. Po konzultaci s lékařem vysadilo 81 % pacientů z důvodu vymizení symptomů po ukončení rehabilitační léčby indikovanou farmakologickou léčbu. Vysazení léčby nevedlo ke zhoršení příznaků. Celkem 61 % pacientů se částečně vrátilo ke svým běžným stravovacím návykům, na něž byli zvyklí před projevením mimojícnových příznaků refluxní choroby jícnu, 39 % pacientů se rozhodlo pokračovat v dodržování dietních opatření. Cvičení hodnotili pacienti jako jednoduše proveditelné, efektivní, zábavné, a na základě doporučení fyzioterapeuta se 94 % pacientů rozhodlo ve cvičení pokračovat i po ukončení terapie.

Diskuze

V léčbě EERD se přistupuje nejčastěji k dietním opatřením a preskripci inhibitorů protonové pumpy (PPI) 1–2× denně po dobu 3–6 měsíců. Tento léčebný postup však není založen na konzistentních a kvalitních výzkumných datech a mnohdy je neúčinný [22]. Lechien et al. [23] uvádějí, že až 40 % pacientů na farmakologickou léčbu nereaguje. Přestože prevalence EERD stoupá (5–30 % v západní civilizaci) [24,25], bylo v porovnání s GER publikováno menší množství studií, a to v různé kvalitě [26]. S tím spojená absence diagnostického a terapeutického standardu vytváří tlak na hledání optimálních nástrojů pro diagnózu a terapii těchto pacientů.

V posledních dvou dekádách se objevily první výzkumy, které nabízejí konzervativní řešení refluxního onemocnění prostřednictvím respirační fyzioterapie, osteopatie či posturálního tréninku. De Miranda Chaves et al. [27] pravděpodobně jako první aplikovali trénink nádechových svalů s Threshold IMT u pacientů s refluxním onemocněním. Studie sledovala vliv progresivního tréninku nádechových svalů v porovnání s tréninkem o minimálním možném odporu, a to na pacientech s hypotenzním DJS (29 pacientů), kteří dosahovali tlaku v DJS 5–10 mmHg. Pacienti prováděli 40 opakování 2× denně po dobu 8 týdnů, odpor byl nastaven na 30 % počáteční PI_max a navyšován každý 15. den na základě nově naměřené hodnoty PI_max. U všech pacientů bylo dosaženo statisticky významného navýšení síly nádechových svalů, a to o 40 % u pacientů provádějících progresivní IMT a 19,6 % u pacientů cvičících s nejnižším možným odporem (7 cmH₂O). Další publikovanou studií, která využila v terapii trénink nádechových svalů s Threshold IMT, je práce Nobre e Souza et al. [28]. Studie se zúčastnilo 12 pacientů s diagnózou GER stanovenou na základě jícnové pH-metrie. Pacienti absolvovali program tréninku nádechových svalů trvající 2 měsíce, sestávající z 10 sérií 15 odporovaných nádechů opakovaných 5 dnů v týdnu. Počáteční odpor byl nastaven na 30 % PI_max a byl zvyšován o 5 % každých 5 dnů. Pacienti po absolvování tréninku udávali snížení výskytu pálení žáhy a regurgitace. Dále bylo u pacientů zjištěno významné snížení počtu a doby trvání přechodných relaxací DJS, které jsou spojovány s refluxními epizodami, a snížení proximálního toku refluxu. Zvýšení tlaku v oblasti DJS bylo autory Bitnar et al. [10] pozorováno také při ztížení posturálních podmínek, a to při lehu na zádech s 90° flexí v kyčelních a kolenních kloubech. S cílem aktivovat a posílit dechovou i posturální funkci bránice, a tím podpořit funkci DJS, jsme proto využili i tuto pozici pro posturálně-dechový trénink v naší studii.

Studie, které byly zmíněny, poukazují na efekt tréninku nádechových svalů či posturálního tréninku u pacientů s GER s jícnovými příznaky (pálení žáhy a regurgitace). Žádná ze studií však neověřovala efekt posturálně-respiračního tréninku ani efekt této terapie u pacientů s EERD. Naše studie navazuje na již publikované kazuistiky, které prezentují potenciální efekt tréninku nádechových svalů kombinovaného s posturálním tréninkem u pacientů s EERD, a to jak u dospělého, tak dětského pacienta [29,30]. Pro trénink nádechových svalů jsme v naší studii využili stejného dechového trenažéru jako výše zmíněné studie, a to pro jeho cenovou dostupnost a jednoduché použití. Počet opakování byl nastaven na základě Doporučeného postupu plicní rehabilitace, konkrétně tréninku nádechových svalů, publikovaného v České republice, a to na 3× 10 nádechů 2× denně [31,32]. V uvedených studiích, které se věnovaly tréninku nádechových svalů u pacientů s GER, nebyla uvedena tréninková pozice. Předpokládáme proto, že trénink byl prováděn ve standardní pozici pro IMT v korigovaném sedu. Na základě úzké souvislosti mezi respirační a posturální funkcí bránice byl IMT v naší studii prováděn nejen ve vzpřímeném sedu, ale i v dalších dvou posturálních pozicích – ve vzporu klečmo a v lehu na zádech s 90° flexí v kolenních a kyčelních kloubech. U všech pacientů bylo po tréninku nádechových svalů zjištěno statisticky významné zvýšení síly nádechových svalů, a to o 34,5 % v případě pacientů s PI_max < 90 % n. h. n. a 18,4 % u pacientů s PI_max ≥ 90 % n. h. n. U obou skupin bylo také zaznamenáno statisticky významné snížení intenzity a výskytu mimojícnových příznaků. Výsledky naší studie jsou tak díky podobné metodice srovnatelné se studií de Miranda Chaves et al. [27] a potvrzují efekt tréninku nádechových svalů v kombinaci s posturálním tréninkem také u pacientů s EERD. I přesto, že z důvodu malého počtu probandů nebylo možné provést statistické výpočty korelace, se jedná o první studii, která ukazuje na možnou souvislost mezi sílou nádechových svalů a intenzitou symptomů. Pacienti s nižší sílou nádechových svalů vykazovali před terapií statisticky významně vyšší intenzitu symptomů dle dotazník HARQ než pacienti se sílou převyšující 90 % n. h. n. V hodnocení dotazníku RSI nebyl signifikantní rozdíl prokázán. Dotazník RSI je nejpoužívanějším nástrojem pro hodnocení symptomů EERD. Tento dotazník je však mnoha autory kritizován pro jeho nízkou specificitu. Wang et al. [33] uvádějí specificitu dotazníku RSI pouhých 15,9 %, Zeleník et al. [34] popisují při stanovení kritéria šesti refluxních epizod specificitu dotazníku 46 %. Rozhodli jsme se proto pro hodnocení výskytu a tíže symptomů použít nejen dotazník RSI, ale také HARQ. Standardně je trénink nádechových svalů doporučován pacientům, jejichž nádechová síla je < 80 % n. h. n. [31]. Na základě našich výsledků se domníváme, že trénink nádechových svalů je v případě refluxního onemocnění efektivní i u pacientů s normálními hodnotami síly nádechových svalů, a to z důvodu významného podílu dechového vzoru a zapojení bránice v patofyziologii refluxního onemocnění.

V léčbě EERD se standardně přistupuje k dietním a režimovým opatřením a k farmakologické léčbě PPI, které se pacientům doporučují na základě přítomných symptomů, doby trvání obtíží a věku pacienta. Systematický přehled Spantideas et al. [26] shrnující výsledky studií ověřujících efekt PPI u pacientů s EERD poukazuje na velkou heterogenitu těchto studií s odlišným designem, definicí EERD, velikostí výzkumného souboru, použitými nástroji a délkou terapie. Většina ze zahrnutých studií nezaznamenala významný rozdíl mezi léčbou PPI a použitým placebem [26]. Ve studii Duricek et al. [35] došlo u pacientů s EERD po 12 týdnech užívání PPI ke snížení intenzity symptomů zaznamenaných dotazníkem RSI z 24 na 11 bodů (medián), tedy přibližně o 50 %. Nebyla však zaznamenána změna pH v oblasti faryngu ani distálního jícnu a nedošlo ani ke snížení délky a počtu refluxních epizod. Při porovnání farmakologické léčby s tréninkem nádechových svalů v kombinaci s posturálním tréninkem si můžeme všimnout dosažení podobně pozitivních výsledků při ovlivnění intenzity a výskytu symptomů EERD. Proto by mohla mít respirační fyzioterapie v kombinaci s posturálním tréninkem podobný účinek vedoucí k subjektivnímu zlepšení pacienta s EERD jako farmakologická léčba, nicméně pro potvrzení těchto závěrů je nezbytné provést výzkumné studie porovnávající farmakologický a nefarmakologický přístup zahrnující respirační fyzioterapii a posturální trénink. Výhodou tréninku nádechových svalů a posturálního tréninku zaměřeného na aktivaci bránice je možnost ovlivnění příčiny samotného onemocnění. Oproti studiím ověřujícím účinek farmakoterapie prokázaly studie zaměřené na IMT zvýšení tlaku v DJS skrze posílení bránice, zkrácení doby trvání a snížení počtu refluxních epizod, a proto by IMT mohl být vhodnou součástí komplexní a standardně doporučované léčby těchto pacientů. Toto tvrzení je však nutné podložit větším množstvím studií provedených na větších výzkumných souborech.

Závěr

Po absolvování programu respirační fyzioterapie zahrnující brániční dýchání a trénink nádechových svalů s dechovým trenažérem Threshold IMT, který byl prováděn ve třech posturálních pozicích, došlo u pacientů ke zmírnění intenzity příznaků EERD, a to bez ohledu na počáteční sílu nádechových svalů. U pacientů se sníženou sílou nádechových svalů < 90 % n. h. n. můžeme pravděpodobně očekávat větší nárůst síly nádechových svalů a výraznější snížení intenzity symptomů než u pacientů se sílou > 90 % n. h. n. Program respirační fyzioterapie zaměřený na respirační a posturální trénink se dle výsledků studie jeví jako možná léčebná metoda EERD, která by mohla přispět ke zvýšení účinnosti komplexní léčby těchto pacientů a ke zlepšení kvality života nemocných.