Možnosti ovplyvnenie dysmenorey

Souhrn

Cieľom príspevku je dokázať, že metodika Ľudmily Mojžišovej má pozitívny vplyv na svaly panvového dna, na bolestivosti menštruácie a lumbálnej chrbtice. Klinickej štúdie sa zúčastnilo 30 žien s údajom dysmenorey a bolesti lumbálnej chrbtice. Použitím metodiky Ľudmily Mojžišovej sa nám podarilo pozitívne ovplyvniť stav v oblasti malej panvy, došlo k štatisticky významnému zmierneniu bolesti počas menštruácie, bolesti lumbálnej chrbtice a zastabilizovaniu chrbtice tak, aby sakro-iliakálne skĺbenie zostalo nemenne nezablokované. Odporúčame rozšírenie spolupráce medzi lekármi, fyzioterapeutmi, ale aj pôrodnými asistentkami a vytvorenie medziodborových tímov špecializujúcich sa na riešenie porúch panvového dna.

Klíčová slova:

panvové dno – dysmenorea – metóda Ľudmily Mojžišovej

Úvod

Dysmenorea je charakterizovaná ako bolestivá menštruácia. Patrí k najčastejším gynekologickým problémom hlavne mladých žien. Prejavuje sa kŕčovitými bolesťami podbruška a bolesťami lumbosakrálnej chrbtice, môže byť sprevádzaná nauzeou, zvracaním, cephaleou a kolapsovitými stavmi. Liečba pozos­táva z analgetickej, spasmolytickej liečby, aplikácie tepla a fyzioterapie [1]. Jednou z použiteľných fyzioterapeutických konceptov je metóda podľa Mojžišovej. Terapia podľa Ľudmily Mojžišovej pozos­táva z cvikov, ktoré pacientky pravidelne cvičia v domácom prostredí a z opakovaných manuálnych terapií vykonávaných fyzioterapeutom [2]. Tento liečebný proces vyžaduje aktívnu spoluprácu zo strany ženy, zmenu životného štýlu a zlých návykov, ktoré môžu ovplyvňovať stav panvového dna (PD), vrátane inkontinencie a tým aj menštruačný cyklus [3].

Metodický postup

V tejto práci sme použili metódu klinickej štúdie. Hlavným cieľom bolo zistiť možnosti ovplyvnenia primárnej dysmenorey Mojžišovej metódou (MM). Hlavný cieľ sme rozpracovali do troch častí:

1. zistiť, či MM ovplyvňuje bolestivosť menštruácie a jej pravidelnosť;

2. zistiť vplyv MM na bolestivosť chrbtice v lumbálnej oblasti;

3. zistiť závislosť medzi dĺžkou terapie a odblokovaním SI skĺbenia.

Výber pacientiek bol zámerný. Do štúdie sme zaradili pacientky s primárnou dysmenoreou. Dáta o pacientkach sme zozbierali na základe dôkladného anamnestického vyšetrenia a fyzioterapeutického vyšetrenia. Stretnutia s pacientkami prebiehali vždy individuálne raz mesačne v trvaní 1 hod. Návštevy prebiehali v strede menštruačného cyklu, teda medzi menštruáciou a ovuláciou.

Počas prvej návštevy bola pacientke odobratá kompletná anamnéza, boli vyšetrené jej subjektívne a objektívne príznaky a bola zaučená na domáce cvičenie podľa MM. V gynekologickej anamnéze nás zaujímalo užívanie antikoncepcie, prítomnosť dysmenorey, dyspareúnie, anorgazmu a krvácania v koagulách. Ďalej nás zaujímal počet pôrodov/potratov. V pracovnej anamnéze nás zaujímal spôsob a dĺžka sedenia. Veľmi podstatnou je športová anamnéza, kde nás zaujímali úrazy a pády. Sledovali sme, či pri športovej aktivite môže byť dráždené priamo PD a kostrč. V sociálnej anamnéze sme zisťovali životosprávu a životný štýl pacientky. S poruchou PD súvisí aj zmena postúry, postavenie panvy a kĺbov dolných končatín. Tieto segmenty boli preto veľmi dôkladne vyšetrené. Vyšetrenie prebiehalo v stoji spredu, zboku a zozadu a v ľahu na bruchu a chrbte. Boli zapísané všetky prítomné blokády a zreťazené spazmy. Merateľné subjektívne príznaky boli zaznamenávané na  Vizuálnej analógovej škále (VAS) bolestivosti. Pacientky boli poučené o nesprávnych polohách, činnostiach a pohyboch. Po 1. mesiaci, kedy pacientka každodenne doma cvičila, prichádzala na mobilizácie.

Druhé stretnutie bolo rozdelené na dve časti, a to ráno a večer alebo nasledujúce 2 dni po sebe. Ranná mobilizácia pozostávala z kontrolného vyšetrenia, tepelného zábalu na oblasť krížovej kosti (20 min). Ďalej nasledovalo uvoľnenie svalov PD cez konečník, mobilizácia kostrče, masáž m. levator ani a m. coccygeus a postizometrická relaxácia sedacích svalov. Per rectum sme posudzovali schopnosť kontrakcie a relaxácie svalov PD. Porovnávali sme obojstranné napätie a citlivosť m. levator ani a m. coccygeus. Posúdili sme postavenie, mobilitu a citlivosť kostrče. Pátrali sme po prítomnosti trigger pointov a prenesenej bolesti v oblasti PD. Ak boli nájdené tzv. strunky v svalovine PD, boli ošetrené pomocou postizometrickej relaxácie. Vyšetrenie per rectum sme vykonávali v polohe na štyroch. Ďalej boli prevedené všetky mobilizácie na sakroiliakálne skĺbenie – osmičky a baletka, žabiak, tobogán, trakcie dolných končatín a mobilizácie lumbálnej chrbtice – tzv. odkulení, odkulení s postizometrickou relaxáciou a odkulení s pohúpaním. Mobilizácie thorakálnej, lumbálnej a thorakolumbálnej chrbtice boli vykonané pomocou nešpecifických mobilizácií – natrepanie a iné. Pri večernej mobilizácii sme sa zamerali na mobilizáciu mediálnej a laterálnej časti kľúčnej kosti, sternokostálnych skĺbení (rebier) a tiež mobilizáciu lumbálnej chrbtice a SI skĺbenia. Bolo skontrolované prevedenie cvikov, ich korekcia a pridané nové cviky. Pri každomesačnom stretnutí sme odoberali nové aktuálne údaje o zdravotnom stave pacientky a subjektívne príznaky, ktoré boli zaznamenávané do VAS škály bolestivosti.

Tretia návšteva sa konala zase po mesiaci, medzi menštruáciou a ovuláciou. Návšteva začala odobratím aktuálnych údajov a zmien v zdravotnom stave pacientky a zmeny sa zaznamenali na VAS škále bolestivosti. Nasledovalo masívne nahriatie krížovej oblasti na 20 min, masáž svalov PD per rectum, mobilizácia kostrče a masáž m. coccygeus a m. levator a postizometrická relaxácia sedacích svalov. Ďalej nasledovali mobilizácie rebier, lumbálnej chrbtice (odkulení) a sakroiliakálnych kĺbov (osmičky a baletka). Ak sme pri vyšetrení u pacientky nenašli žiadne blokády lumbálnej chrbtice a sakroiliakálneho skĺbenia, pridali sme cviky posilňovacie. Ak blokády pri vyšetrení pretrvávali, pacientka pokračovala v zostave uvoľňovacej. Účinky terapie sme zhodnotili po 6 mesiacoch.

Použité štatistické metódy

Získané dáta sme triedili a analyzovali. K vyhodnoteniu sme použili adekvátne štatistické metódy – medián, smerodajnú odchýlku, Shapiro-Wilkovov test normality, Wilcoxonov test pre párové hodnoty a χ2-test pre overenie nezávislosti znakov. Pracovali sme na hladine významnosti α = 0,05. Použili sme štatistický software SPSS19.

Súbor respondentov

Do štúdie bolo zaradených 30 žien s primárnou dysmenoreou. Vyraďovacím kritériom bolo ďalšie gynekologické ochorenie. Pacientky boli informované o tom, že ich údaje budú anonymné, výsledky budú publikované v odbornej literatúre. Respondentky poskytli dobrovoľný súhlas s účasťou v štúdii.

Demografická charakteristika súboru

Najnižší vek pacientky bol 27 rokov a najstaršej pacientky 46 rokov. Ženy medzi 27 a 30 vekom života predstavovali 20 % z celkového počtu, 31–35-ročné pacientky predstavovali tiež 20 % z celkového počtu. Pacientky 36–40-ročné tvorili 30 % a 41–46-ročné tiež 30 % z celkového počtu, čo predstavuje 9 žien.

Väčšina pacientiek pochádzalo z Bratislavy a jej blízkeho okolia, nakoľko výskumná štúdia prebiehala v Bratislave. Najvyššie dosiahnuté vzdelanie vo výskumnej vzorke bolo vysokoškolské a najnižšie dosiahnuté vzdelanie bolo stredoškolské s maturitou.

Celkom 16,7 % žien porodilo 1 dieťa, 26,6 % žien udáva v anamnéze spontánny potrat, 56,7 % žien sa nepodarilo nikdy otehotnieť.

Úraz kostrče

Pády na kostrč nám môžu spôsobiť prasknutie kostrče a následné zlé zrastenie, zmenu tonusu svalov PD a aj blokády a poškodenie segmentov chrbtice nad kostrčou. Celkom 13 žien (43,3 %) si je vedomých pádov na kostrč najmä pri športoch ako lyžovanie, bežkovanie a korčuľovanie. Na kostrč nespadlo 9 žien (30 %) a 8 žien (26,7 %) nevie alebo si nepamätá. Časté pády na kostrč sú prítomné v detstve, na ktoré si pa­cientky nespomínajú a tak ich neuvádzajú v anamnestickom rozhovore.

Typ zamestnania

Dôležitý anamnestický údaj je typ zamestnania. V dnešnej dobe nie je prekvapivé, že sedavé zamestnanie má 22 pacientiek (73,3 %), fyzicky náročné 4 pacientky (13,3 %) a iný typ zamestnania majú zvyšné 4 pacientky (13,4 %). Zaujímavý je pre nás sedavý typ zamestnania, nakoľko pri ňom môže dochádzať k dráždeniu kostrče a často býva sed v zamestnaní alebo v aute nesprávny.

Stres

Svaly PD radíme medzi svaly stresové. Znamená to, že stres prežívaný doma alebo v práci pôsobí na danú partiu. Stres nepociťujú 3 pacientky (10 %) a 27 pacientiek (90 %) udáva, že stres je súčasťou ich života. Z toho krátkodobý stres prežíva 10 pacientiek (37 %) a dlhodobý 17 pacientiek čo predstavuje až 63 %. Z toho môžeme vyhodnotiť, že viac ako polovica vyšetrovaných pacientiek prežíva dlhodobý každodenný stres, ktorý nepriaznivo vplýva na svaly PD.

Výsledky

Cieľ 1 – vplyv MM na bolestivosť menštruácie

Z anamnestického vyšetrenia sme zistili, že všetky ženy (100 %) majú bolestivú menštruáciu. Takisto 30 žien (100 %) udávalo prítomnosť zrazenín v menštruačnej krvi. Bolestivosť menštruácie uvádzalo všetkých 30 pacientiek (100 %) a po terapiách bolestivá menštruácia zostala 23 ženám (76,6 %) ale s omnoho menšou bolestivosťou, ktorú sme zaznamenávali na VAS škále. Úplné vymiznutie bolestivej menštruácie udávalo 7 žien (23,3 %). Pozitívne sa nám podarilo ovplyvniť aj prítomnosť zrazenín v menštruačnej krvi. Už po prvej terapii ženy uvádzali ich menšie množstvo. V ďalšej otázke sme chceli, aby pacientky svoju bolesť ohodnotili. V tab. 1 uvádzame štatistickú významnosť zmeny bolestivosti menštruácie po 6-mesačnej terapii. Zvolená hladina významnosti je α = 0,05. To znamená, že pravdepodobnosť chyby, ktorej by sme sa mohli dopustiť zamietnutím nulovej hypotézy je maximálne 5 %. Toto platí pre všetky overenia. Na porovnanie rozdielov sme použili neparametrický test, ako kľúčová hodnota charakteristiky polohy vystupuje medián. Smerodajná odchýlka je základnou charakteristikou variability a uvádza, koľko sa odchyľujú hodnoty od strednej hodnoty. Shapiro-Wilkovov test je jeden z najpoužívanejších testov normality. Je zvlášť vhodný pre rozsahy výberov n > 7. Keďže hodnota pravdepodobnosti p je v oboch prípadoch menšia ako zvolená hladina významnosti α, konštatujeme, že súbory nemajú normálne rozdelenie, a preto sme na porovnanie súborov použili neparametrický test. Shapiro-Wilkovov test normality správne určil, že výbery nemajú normálne rozdelenie. Medzi porovnávanými súbormi existuje štatisticky významný rozdiel, keďže hodnota pravdepodobnosti Wilcoxonovho testu je pre párové hodnoty p (1,64 × 10^–6) < α (0,05). To môžeme vidieť aj v krabicovom grafe 1. Pozorované rozdiely nie sú náhodné.

U pacientiek po 6-mesačnej terapii MM došlo ku štatisticky významnému zníženiu bolestivosti menštruácie zaznamenanej na VAS škále bolesti.

Ďalej sme zisťovali vplyv MM na pravidelnosť menštruačného krvácania. Z výsledkov v tab. 2 vidíme, že na začiatku terapie udávalo pravidelnú menštruáciu 76,7 % žien, nepravidelnú 23,3 % žien. To môže byť spôsobené blokádami v S chrbtici, nakoľko vegetatívne zásobenie reprodukčných orgánov ženy je zo sakrálneho plexu. Nepravidelnosť menštruačného cyklu sa po absolvovaní 6-mesačnej terapie upravila – 29 žien (96,7 %) malo po ukončení terapií menštruáciu pravidelnú. Nepravidelná menštruácia zostala jednej pacientke, čo predstavuje 3,3 %.

Cieľ 2 – vplyv MM na bolestivosť chrbtice v lumbálnej oblasti

Bolesťou chrbta netrpí 1 pacientka (3,3 %) a 29 pacientiek (96,7 %) máva bolesti chrbta. Z výsledkov vidíme, že pacientky majú bolesť chrbta vo viac ako jednej oblasti chrbtice. Bolesť krčnej chrbtice udávalo 20 pacientiek (68,9 %), hrudnej chrbtice 15 pacientiek (51,7 %) a bolesť v driekovej/krížovej chrbtici udávalo 29 pacientiek (96,7 %). Bolesti chrbtice môžu byť podporené aj sedavým typom zamestnania, pri ktorom často nachádzame nesprávne držanie tela. Z hľadiska vplyvu na dysmenoreu nás zaujímala dynamika výskytu bolesti v oblasti lumbálnej chrbtice na začiatku a na konci terapie MM.

V tab. 3 uvádzame štatistickú významnosť dynamiky bolesti lumbálnej chrbtice. Na porovnanie rozdielov sme použili neparametrický test, ako kľúčová hodnota charakteristiky polohy vystupuje medián. Smerodajná odchýlka je základnou charakteristikou variability a uvádza, koľko sa odchyľujú hodnoty od strednej hodnoty. Hodnota pravdepodobnosti p pre Shapiro-Wilkovov test je v jednom prípade menšia ako zvolená hladina významnosti α, konštatujeme teda, že druhý súbor dát nemá normálne rozdelenie, a preto sme na porovnanie použili neparametrický test. Shapiro-Wilkovov test normality určil, že výbery nemajú normálne rozdelenie. Keďže hodnota pravdepodobnosti Wilcoxonovho testu je pre párové hodnoty p (2,46 × 10^–6) < α (0,05) medzi porovnávanými súbormi existuje štatisticky významný rozdiel. To môžeme vidieť aj v krabicovom grafe 2. Pozorované rozdiely nie sú náhodné.

U pacientiek po 6-mesačnej terapii došlo k štatisticky významnému zníženiu bolesti v lumbálnej oblasti zaznamenanej na VAS škále bolesti (graf 2).

Cieľ 3 – závislosť medzi dĺžkou terapie a odblokovaním SI skĺbenia

Na verifikáciu cieľa sme použili χ2-test pre overenie nezávislosti znakov (celkovo 180 znakov) (tab. 4). Keďže p-hodnota je menšia ako zvolená hladina významnosti α = 0,05; p (1,65 × 10^–8) < α (0,05), potvrdzujeme zistenie, že počet pacientiek s nezablokovaným SI skĺbením je závislý od času terapie. Tieto zmeny sú viditeľné v stĺpcovom grafe 3. Z grafu je vidieť klesajúcu tendenciu v počte pacientiek so zablokovaným SI skĺbením v priebehu mesiacov.

V tab. 4 si môžeme všimnúť, že na začiatku terapie malo SI skĺbenie zablokovaných 23 žien (76,6 %). V priebehu terapie MM sa stav SI skĺbení zmenšoval. Po 6 mesačnej terapii zostalo SI skĺbenie zablokované štyrom ženám. Môžeme teda potvrdiť, že MM pozitívne vplýva na postavenie SI skĺbení. Preto konštatujeme, že existuje štatisticky významná závislosť medzi časom terapie a odblokovaním SI skĺbenia v priebehu jednotlivých mesiacov.

Diskusia

Pri analýze výsledkov sme v sledovanom súbore dospeli k nasledovným zisteniam:

1. potvrdil sa štatisticky významný rozdiel v znížení bolestivosti menštruácie zaznamenanej na VAS škále pred terapiou a po 6 mesačnej terapii;

2. potvrdilo sa štatisticky významné zníženie bolestivosti v lumbálnej oblasti zaznamenanej na VAS škále bolestivosti;

3. potvrdila sa štatisticky významná súvislosť medzi časom terapie a odblokovaním SI skĺbenia.

Pri vstupnom vyšetrení bolestivosť udávali všetky ženy (100 %). Pri hodnotení bolesti sme používali VAS bolesti. Silnou bolesťou trpelo 50 % pacientiek, strednou bolesťou 23,3 % a slabou bolesťou 26,7 %. Po pol roku môžeme konštatovať, že silnou bolesťou netrpí už žiadna pacientka, strednou bolesťou 33,4 % a slabou bolesťou 66,6 %. Z výsledkov môžeme potvrdiť úspešnosť MM, nakoľko sa nám podarila výrazne zmierniť bolestivosť menštruácie, čo je štatisticky významný rozdiel na hladine 0,05.

Ďalej sme chceli dokázať, že pomocou metodiky vieme ovplyvniť aj bolesť v lumbálnej oblasti chrbtice, nakoľko funkčne sterilné ženy trpia blokádami v danej oblasti. Pri odoberaní anamnézy 29 žien (96,7 %) udávalo bolesť v driekovej chrbtici. Bolesť sme zaznamenávali na VAS škále. Stredná hodnota – medián pred terapiou bola na čísle 4. Po terapiách udávalo bolesti v lumbálnej chrbtici 18 žien s výrazne menšou strednou hodnotou a to s číslom 1. Môžeme teda konštatovať, že po 6-mesačnej terapii došlo k štatisticky významnému zníženiu bolesti v lumbálnej oblasti nameranej na VAS škále na hladine významnosti 0,05.

V našej štúdii sme blokádu SI skĺbenia nachádzali u 23 pacientiek (77 %). Toto percento môže byť podporené aj sedavým spôsobom života a zamestnania, nakoľko väčšina žien sedí nesprávne a tým negatívne ovplyvňuje postavenie panvy a SI skĺbenia. Sedavé zamestnanie malo 22 pacientiek (73,3 %). Našou snahou bolo počas každej terapie SI skĺbenie odblokovať a naučiť pacientku správne dýchanie, správny sed a postoj. Pri výstupnom vyšetrení sme nachádzali zablokované SI skĺbenie u štyroch pacientiek (13,3 %). Z výsledkov teda vieme konštatovať, že počet pacientiek s nezablokovaným SI skĺbením je závislý od času terapie. Konštatujeme, že existuje štatisticky významná závislosť medzi časom terapie a odblokovaním SI skĺbenia. Vhodnou liečbou a prevenciou týchto problémov sú práve metódy komplementárnej a alternatívnej medicíny, hlavne fyzioterapeutické metódy. Je veľmi nutné a žiadúce rozšíriť povedomie laickej verejnosti o neinvazívnych možnostiach liečby [4].

Efektivitu MM potvrdila aj španielska štúdia z roku 2014, v ktorej zo sledovaného súboru 10 žien 6 otehotnelo do 3 mesiacov po absolvovaní terapie, vrátane úpravy priebehu menštruačného cyklu [5]. Pardiñas et al. [6] vo svojej štúdii MM potvrdili, že nižšia sila, rezistencia a neuromuskulárna aktivita sú hlavným rozdielom medzi svalmi žien s poruchou PD a svalmi PD zdravých žien, čo potvrdzuje aj naše zistenia.

Záver

Cieľom našej práce bolo prezentovať diagnostický a terapeutický postup pri liečbe dysmenorey pomocou MM. Konštatujeme, že MM sa nám podarilo pozitívne ovplyvniť stav v oblasti malej panvy. Dokázali sme zmierniť bolestivosť menštruácie a lumbálnej chrbtice a zastabilizovať chrbticu tak, aby SI skĺbenie zostalo nemenne nezablokované. Je veľmi žiadúce, aby sa do budúcnosti rozšírila spolupráca medzi lekármi, fyzioterapeutmi, ale aj pôrodnými asistentkami a tak sa vytvorili medziodborové tímy špecializujúce sa na riešenie porúch PD.

Doručené/Submitted: 5. 2. 2023

Prijaté/Accepted: 6. 4. 2023

Korešpondenčný autor:

doc. PhDr. Adriana Repková, PhD.

Fakulta ošetrovateľstva a zdravotníckych odborných štúdií

Slovenská zdravotnícka univerzita

Limbová 12

833 03 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: adriana.repkova@szu.sk