Otlaky plosky v diagnostice funkčních typů nohy

Souhrn

Klasické klinické stanovení funkčního typu nohy dle Roota vyžaduje zkušenost a je tedy pro začátečníka obtížné. Pro zjednodušenou diagnostiku je možné využít typickou lokalizaci otlaků plosky, které vznikají pod kostními strukturami v místech největšího zatížení během oporné fáze krokového cyklu a jejich rozložení je proto velmi typické pro jednotlivé funkční (sub)typy.

Klíčová slova:
otlaky plosky nohy, funkční typ nohy, krokový cyklus, patní kost

ÚVOD

Při klasickém klinickém stanovení funkčního typu, resp. subtypu, nohy dle Roota leží pacient na břiše. Vyšetřující drží subtalární kloub vyšetřované nohy v neutrálním postavení a porovnává postavení osy zadní plochy paty vzhledem k ose bérce a také postavení plochy pod hlavičkami metatarzů vzhledem k ploše pod patou. V praxi se ukazuje, že toto vyšetření vyžaduje poměrně velkou zkušenost a vlastní hodnocení má výraznou subjektivní složku, což je ostatně typické i pro další metody založené na aspekci a palpaci, případně manuální měření pohybů krátkých segmentů. Významnou pomocí je hodnocení rozložení otlaků na plosce nohy, především pod předonožím, které pro svoji jednoduchost může sloužit i jako alternativní metoda stanovení funkčního typu, resp. subtypu, a je tak dostupné i začátečníkům. Otlaky vznikají především pod kostními strukturami v místech největšího zatížení během oporné fáze krokového cyklu a jejich rozložení je proto charakteristické pro jednotlivé funkční (sub)typy. Podrobný popis lze nalézt v příslušných publikacích (1, 2, 3, 6), zde se pro jednoduchost omezíme jen na typické nálezy.

POPIS POLOHY A POSTAVENÍ NA NOZE

V dalším textu se v rámci popisu nevyhneme použití termínu mediální či laterální, což bývá na noze zdrojem nedorozumění. Pokud bychom se striktně drželi popisu vzhledem k ose nohy, pak bychom došli k absurdnímu závěru, že např. pata či noha má dva laterální okraje. Je tedy zřejmé, že pravidlo popisu vzhledem k ose nohy, která pochází II. metatarzem, je použitelné jen pro samotné metatarzy a prsty, kdy abdukce je směrem laterálním a addukce směrem mediálním. Nicméně při topickém popisu obcházejí toto pravidlo i samotní anatomové, když např. Žlábek (8) používá adjektiva palcový či malíkový a mediální sezamská kůstka palce se v jeho popisu nachází laterálněji vzhledem k ose nohy než laterální sezamská kůstka. Jako alternativa se nabízí označení tibiální a fibulární, tedy analogie obvyklého určování stran na předloktí a ruce, což lze ale obtížně použít ve složeném adjektivu, srovnej např. dorzomediální versus dorzotibiální. Stejně nezvykle zní palcová strana palce. V zájmu zjednodušení dalšího textu použijeme popis vzhledem ke střední rovině těla, který považujeme za nejjednodušší a nejpřehlednější.

TYPICKÉ ZNAKY FUNKČNÍCH TYPŮ NOHY

Kompenzované varózní zánoží (RFvarC), které je nejčastějším (sub)typem u mužů (4), má typické otlaky pod hlavičkami II. a III. metatarzu (obr. 1a). Otlaky v této oblasti vznikají v důsledku hypermobility předonoží při pozdním uzamknutí Chopartova kloubu v důsledku přetrvávající hyperpronace v subtalárním kloubu během druhé poloviny oporné fáze, což je typické pro všechny kompenzované či flexibilní (sub)typy (viz dále). U dlouhodobě zatěžovaného RFvarC dochází ke změně směru tahu šlach dlouhých flexorů prstů a vzniku kladívkových prstů s maximem na malíku. Hyperpronace kalkaneu vede k přetěžování plantární aponeurózy a vzniku patní ostruhy. Tento (sub)typ má nejnižší podélnou klenbu, čemuž odpovídá nejvyšší hodnota indexu Chippaux-Šmiřák (5). Pro nekompenzované varózní zánoží (RFvarN) jsou typické otlaky pod hlavičkou V. metatarzu (obr. 1b), případně pod celým V. metatarzem. Otlaky pod hlavičkou V. metatarzu jsou typické pro všechny nekompenzované či rigidní (sub)typy (viz dále). RFvarC a RFvarN jsou krajními případy spektra kompenzace, resp. nekompenzace, varózního zánoží, takže je běžná kombinace otlaků pod II., III. a V. metatarzem jako přechodný (sub)typ. Při zařazení do RFvarC či RFvarN se rozhodujeme podle výraznějšího rozvoje otlaků pod středními metatarzy nebo pod laterálním metatarzem.

Kompenzované varózní předonoží (FFvarC) má typické otlaky pod II. a III. a na mediálním okraji distálního článku palce (obr. 1c). Při neúplné kompenzaci nalézáme otlaky i pod hlavičkou IV. metatarzu. Pro FFvarC je navíc typická hyperpronace v subtalárním kloubu a s ní spojené extrémně pozdní, resp. zcela chybějící uzamknutí Chopartova kloubu během oporné fáze krokového cyklu, což vede k přetížení jednotlivých paprsků předonoží. Chronické přetížení I. paprsku vede k rozvoji hallux (abducto)valgus (HAV), přetížení plantární aponeurózy vede ke vzniku plantární patní ostruhy. Při abdukci předonoží, která provází hyperpronaci kalkaneu, dochází ke změně směru tahu šlach svalů a vzniku kladívkových prstů s maximem na malíku, jeho supinaci a vzniku kuřího oka (klavus) dorzolaterálně. To vše se ale týká až dlouhodobě zatěžovaného FFvarC. Nekompenzované varózní předonoží (FFvarN) má otlaky pod hlavičkou V. metatarzu a na mediálním okraji distálního článku palce (obr. 1d). Z popisu je zřejmé, že oproti výše uvedeným RFvarC a RFvarN mají oba (sub)typy varózního předonoží navíc otlak na distálním článku palce, ze kterého probíhá závěr odrazu.

Flexibilní valgózní předonoží (FFvalgF), což je nejčastější funkční (sub)typ u žen (4), má typické otlaky pod lavičkami II. a III. metatarzu a hlavičkou I. metatarzu (obr. 1e), dále častý výskyt HAV. Třením o obuv vzniká kuří oko (klavus) dorzomediálně nad hlavičkou I. metatarzu a dorzolaterálně nad hlavičkou V. metatarzu, tedy ne v plosce. Rigidní valgózní předonoží (FFvalgR) má typické otlaky pod hlavičkami I. a V. metatarzu (obr 1f) a také na laterálním okraji paty. Časté jsou drápovité či kladívkové prsty. FFvalgR je obecně označován za (sub)typ s nejvyšší podélnou klenbou, tedy za „vysokou nohu“, čemuž odpovídá i nejnižší hodnota indexu Chippaux-Šmiřák (5).

Je nutné podotknout, že vznik a rozložení otlaků ovlivňuje také chůze v lépe či hůře padnoucí obuvi, takže při jejich hodnocení se zaměřujeme především na ty, které se nacházejí spíše plantárně než na okrajích nohy, a také věnujeme větší pozornost těm více vyvinutým. Lze logicky předpokládat, že více vyvinuté otlaky jsou důsledkem delšího anebo výraznějšího tlakového působení a jsou tedy odrazem typického zatížení. Zvláštní opatrnost je třeba při hodnocení otlaků na mediálním okraji I. metatarzu (FFvalg) a mediálním okraji distálního článku palce (FFvar), kde se otlaky z (nevhodné) obuvi objevují nejčastěji, zvláště u žen. Čím více se nachází otlak na okraji, tím větší je zřejmě podíl obuvi.

ZÁVĚR

Zjednodušená pravidla sdružených pohybů v kloubech nohy jsou následující:

1. Supinace v subtalárním kloubu uzamyká Chopartův kloub a pronace v subtalárním kloubu odemyká Chopartův kloub.
2. Přetrvávající (hyper)pronace v subtalárním kloubu a odemknutí Chopartova kloubu během druhé poloviny fáze opory, tedy při odrazu, vede ke ztrátě vzájemné opory jednotlivých paprsků předonoží, jejich přetížení a vzniku patologií předonoží (analogie pověsti o prutech Svatoplukových).

Zjednodušená typologie funkčních (sub)typů nohy dle otlaků plosky je vhodnou alternativou pro začátečníky či např. studenty v rámci jejich diplomových prací.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Ivan Vařeka, Ph.D.

Rehabilitační klinika FN HK

Nezvalova 265

500 03 Hradec Králové

e-mail: ivanvareka@seznam.cz