Lze uznat za nemoc z povolání patologický zdravotní stav, který existoval již před nástupem do zaměstnání jako obecné onemocnění?

Ustanovení § 2 odst. 2 vyhlášky č. 342/1997 Sb., v platném znění, ukládá střediskům nemocí z povolání, aby svá rozhodnutí o tom, zda určitý patologický zdravotní stav zjištěný u zaměstnance uznají za nemoc z povolání, činila kromě jiného i na základě informací o zdravotním stavu tohoto zaměstnance před jeho nástupem do příslušného zaměstnání, respektive před vznikem nově zjištěného (posuzovaného) onemocnění. Smysl zmíněného ustanovení je snadno pochopitelný. Posuzující lékaři musí zkoumat, zda příslušnou odchylkou od normálního zdravotního stavu, která je hodnocena, netrpěl zaměstnanec již předtím, než začal vykonávat (nynější) práci, která ji může způsobovat. Kdyby se to prokázalo, bylo by zřejmé, že posuzované onemocnění u zaměstnance nevzniklo až následkem působení (nynější) práce a pracovních podmínek, ale již dříve, a nejednalo by se tedy o nemoc z povolání ve smyslu platných předpisů, za niž by nesl odpovědnost jeho (poslední) zaměstnavatel. V praxi se postupuje tak, že středisko nemocí z povolání posuzující určitý patologický stav zkoumá zdravotnickou dokumentaci předmětného zaměstnance (a provádí z ní výpis), a zjistí-li, že posuzovaným onemocněním tento zaměstnanec trpěl již předtím, než začal vykonávat práci, která je může způsobit, nemoc z povolání u něj zpravidla neuzná.

Zmiňovaný princip se stal předmětem určitých odborných polemik, neboť se ukázalo, že jeho striktní dodržování, které je v řadě případů logické a správné, může být v některých situacích problematické. Někteří lékaři se při svém rozhodování tímto principem neřídí. Podstata problému spočívá v tom, že mnohdy není zcela jednoznačné, zda určitý patologický stav zjištěný u jednoho pacienta v různých obdobích můžeme považovat za jedno (jediné, stále to samé) onemocnění. Čeština není tak dokonalá, aby při používání pojmů „jedna nemoc“ nebo „stejné onemocnění“ nemohlo docházet k určitým nedorozuměním, která by mohla mít nemalý posudkový dopad.

V některých případech je situace jednoduchá. Je tomu tak u onemocnění, která v průběhu času nemohou vymizet (vyléčit se nebo se velmi podstatně zmírnit). Zjistíme-li, že pacient trpěl posudkově závažnou artrózou zápěstního kloubu před nástupem do práce spojené s přetěžováním horních končetin, nebo že trpěl těžkou percepční poruchou sluchu předtím, než začal vykonávat práci, při které byl exponován nadlimitnímu hluku, je nesporné, že zmíněnou artrózu nebo poruchu sluchu u něj nelze uznat za nemoc z povolání. Tento zaměstnanec trpí nepochybně stále stejnou nemocí, která u něj vznikla již předtím, než na něj začaly působit pracovní vlivy, které se (u jiného pacienta) mohou stát příčinou jejího vzniku. Zápěstní artróza ani percepční ztráta sluchu se totiž nemohou vyléčit (ani v průběhu času zlepšit, tedy ustoupit).

Odlišná je ale situace u řady jiných onemocnění. Trpěl-li zaměstnanec před nástupem do práce spojené s přenosem nadlimitních vibrací na ruce syndromem karpálního tunelu a je-li u něj toto onemocnění zjištěno také později, tedy v době, kdy tuto rizikovou práci vykonává, není zcela jednoznačné, že se jedná stále o jedno onemocnění. Vždyť syndrom karpálního tunelu se u tohoto zaměstnance mohl v průběhu času vyléčit a potom zase znovu vzniknout v souvislosti s prací jako „nové onemocnění“. Nic na tom nemění ani skutečnost, že se jedná opět o syndrom karpálního tunelu, tedy z jazykového hlediska o totožnou nemoc. Použije-li čeština věcně správný obrat, že se jedná o stále stejné onemocnění, do určité míry se tím zastírá vyjádření alternativní možnosti, že se může jednat o nové, tedy o nově vzniklé onemocnění. Pro ilustraci je možné uvést, že v tomto případě existuje nápadná podoba s některými přenosnými chorobami. Prodělá-li pacient opakovaně úplavici nebo tropickou malárii s dvouletým časovým odstupem, jedná se sice o stejné onemocnění, ale současně o jiné, nově vzniklé onemocnění. U opakovaně doložených infekčních nebo parazitárních onemocnění bychom se vícenásobnému uznání nemoci z povolání (a to i v případě, že u zaměstnance bylo shodou okolností posuzované onemocnění zjištěno také před nástupem do výkonu rizikové práce) jistě nebránili (a v praxi tyto nemoci při opakovaném výskytu také hlásíme jako „nové“ čili jiné nemoci z povolání). Proč se tedy takovému přístupu bránit u syndromu karpálního tunelu a řady dalších „vyléčitelných“ onemocnění?

U nemoci, která se v průběhu času může vyléčit, tedy vzniká problém, jak při rozhodování o uznání nemoci z povolání posudkově zohlednit skutečnost, že je doloženo, že zaměstnanec v minulosti (před nástupem do práce, která toto onemocnění může způsobit) touto nemocí prokazatelně trpěl. Posuzující lékaři by se nejspíše přiklonili k představě, že jestliže zaměstnanec v minulosti určitým onemocněním trpěl, ale to se u něj vyléčilo a při výkonu práce pak opět vzniklo, jde o nové čili jiné onemocnění, které lze uznat za nemoc z povolání. Naproti tomu v případě, že nemoc u zaměstnance existovala již předtím, než začal vykonávat práci, která je může způsobovat, a pak u něj přetrvávala v průběhu této práce (s tím, že výkon této práce ji mohl ovlivnit, kupř. zhoršit), nejde o nově vzniklé onemocnění a nelze je tedy uznat za nemoc z povolání. V takové situaci bychom předmětné onemocnění nejspíše označili za obecnou chorobu zhoršovanou prací (u zaměstnance, který byl s ohledem na svůj zdravotní stav zařazen na nesprávnou pracovní pozici).

I tento zdánlivě jednoznačný postoj může přinášet v mnoha případech určitá úskalí. Jak postupovat v případě, že před nástupem zaměstnance do práce posuzovaná nemoc nepochybně existovala, i když v klinicky málo významném stupni pokročilosti, a v průběhu práce se pak (aniž by se zlepšila nebo vyléčila) zhoršila do té míry, že ji již lze uznávat za nemoc z povolání (že dosáhla „stupně odškodnitelnosti“)? Jak postupovat v případě, kdy není zřejmé, zda se onemocnění v průběhu času vyléčilo a jeho zjištění v době výkonu práce je projevem nově vzniklého onemocnění, nebo zda nastalo jenom zhoršení dlouhodobě probíhající nemoci existující u zaměstnance před zahájením rizikové pracovní činnosti? A jak postupovat u alergických onemocnění, u nichž dispozice ke vzniku patologického alergického stavu může trvat po celý život, avšak klinicky manifestní alergické onemocnění se u nich objeví kupř. v dětství a potom až (po mnohaletém období, kdy zaměstnanec byl zcela bez obtíží) v době výkonu práce a je způsobováno nepochybně alergenem pocházejícím z pracovního prostředí? Tento problém bývá z posudkového hlediska často komplikován i skutečností, že většinou není jednoznačně identifikováno, jaký alergen byl příčinou alergického onemocnění zjištěného u zaměstnance předtím, než začal vykonávat předmětnou práci.

Otázka, jaký posudkový přístup zvolíme při rozhodování o uznávání nemocí z povolání u pacientů, kteří určitým onemocněním trpěli již v době, než začali vykonávat práci, která toto onemocnění může způsobovat, je zásadní. Rozdíly v postojích jednotlivých lékařů k této věci bývají už v principu dosti rozdílné a tato názorová nejednotnost se někdy ještě zvýrazňuje při společném řešení některých konkrétních případů. Podle názoru řady lékařů našeho oboru není možné uznat za nemoc z povolání bronchiální astma u zaměstnance, který již v dětství prokazatelně trpěl tímto onemocněním. Když byl tento posudkový postoj vyjádřen na setkání alergologů a pneumologů, vyvolal velkou diskusi, v níž zaznívala zejména nesouhlasná stanoviska. Analogicky reagují často neurologové, dermatologové i jiní odborníci na názory, podle kterých je průkaz určitého onemocnění před nástupem do „rizikové“ práce okolností, která velmi komplikuje, ne-li znemožňuje uznat později toto onemocnění za nemoc z povolání.

V principu tedy existují dva základní extrémní posudkové postoje (a řada přechodných postojů). Podle prvního z nich je zjištění určité nemoci předtím, než zaměstnanec začal vykonávat práci, která tuto nemoc může způsobovat, důvodem, pro který toto onemocnění nemůže být uznáno za nemoc z povolání. Druhý krajní přístup by byl opačný, tedy skutečnost, že nemoc byla zjištěna před nástupem do zaměstnání, které ji může způsobovat, není pro rozhodování o uznání nemoci z povolání podstatná, respektive není zásadní. Alternativou je přistupovat k jednotlivým případům „individuálně“, což ale znamená, že namísto jednoznačných a všeobecně akceptovaných pravidel se budou v posudkové praxi uplatňovat všemožné subjektivní faktory. Zamysleme se nad tím, jaký praktický dopad by mohlo mít důsledné dodržování některého z výše uvedených extrémních posudkových přístupů k možnosti uznávat nemoci z povolání.

Lékaři, kteří se přiklánějí k představě, že nelze uznat za nemoc z povolání onemocnění, které bylo u pacienta zjištěno již předtím, než začal vykonávat práci, která je může způsobovat (s výjimkou přenosných a parazitárních onemocnění a některých dalších nemocí, u kterých je před nástupem na předmětnou práci doloženo jejich úplné vyléčení), upozorňují, že odlišný (opačný) přístup by mohl být pacienty v praxi snadno zneužíván. Trpí-li nějaký jedinec obecným onemocněním, které by také mohlo vznikat při určité práci, může se (s ohledem na sociální výhody, které by mu uznání nemoci z povolání přineslo) snažit získat rizikovou práci a tím se posléze domoci i uznání svého předmětného obecného onemocnění za nemoc z povolání. Ukazuje se totiž, že v reálné praxi nelze z řady důvodů zcela zamezit tomu, že při vstupní lékařské prohlídce bude takové obecné onemocnění u uchazeče o zaměstnání přehlédnuto. Motivovaný jedinec může jednat tendenčně, zatajovat své obtíže, bagatelizovat nalezené zdravotnické záznamy, případně je z dokumentace odstraňovat, nespolupracovat při indikovaných vyšetřeních, nechat lékaře záměrně rozhodovat ve spěchu, zdůrazňovat sociální hlediska uplatňující se při jeho zařazení na požadovanou práci apod. Za takových okolností se může stát, že je k výkonu určité práce uznán zdravotně způsobilým i jedinec, který by takovou práci z obecných zdravotních důvodů vykonávat neměl, avšak v důsledku jeho nepoctivého jednání to nebylo při nástupu do práce odhaleno. (Analogií takového počínání je, když se na fyzicky náročnou práci záměrně hlásí jedinec s určitým postižením pohybového aparátu, které je evidentně obecného původu, kupř. vzniklé v důsledku úrazů utrpěných při sportu. Po nástupu do práce pak takový jedinec „utrpí“ pracovní úraz a snaží se prosadit, že jeho onemocnění je důsledkem tohoto úrazu. Já sám jsem se opakovaně setkal s těmito případy, přičemž se jednalo zejména o situace, kdy se nepoctivě jednající jedinci nechali záměrně najmout na práci spojenou s velkou fyzickou zátěží a pak se snažili vydávat za následek pracovních úrazů své – jednoznačně obecné – onemocnění kolenních kloubů nebo páteře.)

Naproti tomu lékaři, kteří se přiklánějí k představě, že zjištění určitého obecného onemocnění není důvodem, pro který by stejné onemocnění zjištěné později při výkonu tzv. rizikové práce nesmělo být uznáváno za nemoc z povolání, upozorňují, že jiný než tento posudkový přístup by mohl být zneužíván zaměstnavateli. Vždyť kdyby byli na práce spojené s rizikem vzniku nějakých onemocnění přijímáni jedinci, kteří již tímto onemocněním trpí, nebo jím v minulosti trpěli s tím, že se u nich jedná nebo jednalo o obecnou chorobu, nehrozilo by zaměstnavateli, že u tohoto jedince může být někdy v budoucnosti uznána nemoc z povolání. Přijetí takového „již nemocného“ pracovníka by tedy zaměstnavateli přinášelo de facto menší rizika než přijetí zdravého jedince. To by mohlo vést k řadě paradoxních situací, kupř. k tomu, že by na práci spojenou s přenosem nadlimitních vibrací na ruce nebo s přetěžováním horních končetin byli záměrně přijímáni pracovníci, kteří již prodělali syndrom karpálního tunelu nebo epikondylitidu, nebo že by na práci spojenou s inhalační expozicí ofenzivních alergenů byli zaměstnavatelem záměrně zařazovány osoby, které v dětství trpěly bronchiálním astmatem. S určitou analogií tohoto nesprávného přístupu jsem se v praxi také již setkal. Jeden zaměstnavatel ochotně přijal pracovníka s uznanou nemocí z povolání a nechal jej vykonávat práci, u které existovalo důvodné podezření, že právě tuto nemoc z povolání může způsobovat. Tento zaměstnavatel však prohlašoval, že pracovník již nemocí z povolání trpí, tato nemoc tedy při práci u něj nemůže vznikat a za škodu, která je touto již uznanou nemocí z povolání zaměstnanci způsobena, nese odpovědnost někdo jiný (předchozí zaměstnavatel přijatého pracovníka).

Je zřejmé, že posudkové přístupy by se měly modifikovat do té podoby, aby dokázaly nejen spravedlivě a jednotně zhodnotit individuální případy, ale aby také nedávaly přílišný prostor pro případné zneužívání existujících posudkových zásad jak ze strany zaměstnanců, tak ze strany jejich zaměstnavatelů. (Budeme-li za nemoci z povolání uznávat nemoci, které předtím byly u zaměstnanců zjištěny jakožto obecná onemocnění, mohou toho zneužívat zaměstnanci. Budeme-li naopak odmítat uznat za nemoc z povolání patologický stav, který se jakožto obecné onemocnění u určitého jedince objevil již v minulosti, budeme tím dávat prostor pro zneužívání této situace zaměstnavateli.) S ohledem na to by bylo správné přijmout posudkové zásady, které by tuto problematiku upravovaly a řešily. Bylo by kupř. možné pokusit se stanovit dobu, která by musela uplynout od posledního záznamu o určitém obecném onemocnění, aby opětovně zjištění stejného onemocnění již mohlo být uznáváno za nemoc z povolání. (Lze si představit posudkovou zásadu, podle které by bylo možné uznat za nemoc z povolání syndrom karpálního tunelu doložený naposled v podobě obecného onemocnění před více než třemi lety před jeho zjištěním při výkonu práce, která jej může způsobovat; epikondylitidu zjištěnou takto s odstupem dvou let nebo astma bronchiale zjištěné až po pěti či deseti letech od okamžiku, kdy bylo naposled dokumentováno jako důsledek působení obecných vlivů. O délce trvání uváděných časových intervalů pro jednotlivé nemoci je samozřejmě možné, respektive nutné, vést polemiku a zohlednit při ní všemožné skutečnosti, které se na první pohled ani nemusejí jevit jako významné.)

Já sám bych se za přijetí tohoto principu do posudkové praxe přimlouval. V diskusích, které vedu se zdravotníky nebo s pacienty, těžko vysvětluji, proč u jedince, u něhož byla v minulosti (kupř. v dětství) zjištěna alergie na určitou chemikálii, nejsou uznány alergický ekzém nebo bronchiální astma způsobené touto chemikálií za nemoci z povolání, když posuzované onemocnění u předmětného zaměstnance vzniklo po mnohaletém bezpříznakovém období, a to zjevně v důsledku působení této chemikálie na jeho pracovišti. I já se přikláním k názoru, že dispozice (alergická nebo i jiná) ke vzniku určitého onemocnění není totéž co toto onemocnění. Potom by vznik klinicky manifestní exogenní alergické alveolitidy nebo výsev projevů alergického ekzému na normální kůži mohl být považován za vznik nemoci z povolání i v případech, kdy postižený jedinec byl ke vzniku takových postižení zvýšeně náchylný (disponovaný) ještě předtím, než začal vykonávat práci, při které se tato jeho dispozice uplatnila.

Jisté je, že jednotlivá střediska nemocí z povolání nepostupují jednotně při řešení problematiky, za jakých okolností (a zda vůbec) lze uznat za nemoc z povolání onemocnění zjištěné při výkonu práce, která je může způsobovat, jedná-li se o opětovné zjištění tohoto onemocnění, vzniklého u pracovníka již někdy v minulosti nepochybně z obecných příčin. To není správné. Optimální by bylo, kdyby se při sjednocování posudkových postupů a vytváření společných posudkových zásad hledalo také řešení tohoto problému. Přitom by jistě zaznívala argumentace, pomocí které by pak při jednáních v posudkových komisích nebo u soudů bylo možné přijatá pravidla náležitě obhájit a zdůvodnit, a to i před jedinci, kteří se spíše než na zdravotnická hlediska zaměřují na právní a formální řešení této věci.

V Praze dne 31. 7. 2010
Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA