Adenokarcinom laryngu jako nemoc z povolání – kazuistika

Souhrn

Toxikologie jako vědní obor zkoumá vliv škodlivých účinků chemických látek na lidský organismus. Při posuzování zdravotních rizik, která jsou spojena s působením chemických látek, se věnuje pozornost nejen vlastnostem vlastní chemické látky (struktura, chemické vlastnosti, skupenství), ale i okolnostem, které souvisejí s expozicí chemickou látkou (dávka, trvání a opakování expozice, cesta vstupu do organismu). Některé chemické látky, které jsou důležité pro zdraví v malých dávkách, mohou být naopak ve vysokých dávkách pro organismu velmi toxické (např. zinek, mangan, měď, selen, chrom, nikl). Řada chemických látek má rovněž mutagenní, teratogenní, embryotoxické a karcinogenní účinky na lidský organismus. Mezi látky (podle klasifikace IARC, skupina 1) s dostatečně prokázanou karcinogenitou pro člověka patří sloučeniny šestimocného chromu. Profesionální expozice se vyskytuje při těžbě rud, výrobě chromu a chromových slitin, svařování nerezových ocelí. Sloučeniny chromu se používají při výrobě barev, nátěrových hmot proti korozi, v keramickém a gumárenském průmyslu, ke konzervaci dřeva, při výrobě pyrotechniky, v galvanovnách v chromovacích lázních. Uvádíme kazuistiku 52letého galvanizéra exponovaného šestimocnému chromu s adenokarcinomem laryngu.

Klíčová slova:
chemické látky, chrom, otravy, nádory hrtanu, karcinom hrtanu

Úvod

Za jakoukoli nebezpečnou látku je považována ta, která je schopna vyvolat poškození zdraví. Podle právních předpisů se za nebezpečné chemické látky a přípravky považují takové chemické látky a přípravky, které vykazují jednu nebo více z patnácti nebezpečných vlastností pro zdraví člověka a pro tyto jejich vlastnosti jsou klasifikovány jako:

• výbušné, oxidující;
• extrémně hořlavé, vysoce hořlavé, hořlavé;
• vysoce toxické, toxické;
• zdraví škodlivé;
• žíravé, dráždivé, senzibilizující;
• karcinogenní, mutagenní
• toxické pro reprodukci;
• nebezpečné pro životní prostředí.

K označování nebezpečných látek a přípravků jsou v EU povinně používány jednotné obrazové výstražné symboly (piktogramy).

Chrom

Mezi chemické látky, které mohou negativně ovlivňovat zdraví člověka, patří i chrom. V platném Seznamu nemocí z povolání je uveden v kapitole I – nemoci z povolání způsobené chemickými látkami, položka 7 – nemoc z chromu nebo jeho sloučenin [1, 2, 3]. Chrom je nejtvrdším kovem, je vysoce chemicky rezistentní. Ve sloučeninách se vyskytuje hlavně v mocenství Cr⁺³ a Cr⁺⁶. Sloučeniny Cr⁺² patří mezi silná redukční činidla a za běžných podmínek jsou oxidovány vzdušným kyslíkem na trojmocné. V přírodě se chróm vyskytuje v chromových rudách, velmi často s rudami železa, např. jako chromit. Největší světové zásoby chromu se nacházejí v Jihoafrické republice, mezi významné distributory chromu patří rovněž Kazachstán, Indie a Turecko.

V současnosti se chrom využívá především v metalurgickém průmyslu, hlavně při výrobě legovaných ocelí. Právě obsah chromu ve slitině stanovuje její tvrdost, mechanickou odolnost a rovněž také zlepšuje její žáruvzdornost a žárupevnost. V běžném životě chrom slouží jako materiál chránící kovové prvky před korozí. Jeho typické využití je v medicíně při chromování chirurgických nástrojů. Chrom je nejčastější alergen běžného života. V pracovním prostředí se vyskytuje při těžbě a tavení rud, výrobě chromu a chromových slitin, svařování nerezových ocelí. Sloučeniny chromu se používají jako činidla a katalyzátory v chemickém průmyslu, pigmenty do nátěrových hmot, prostředky ke konzervaci dřeva, barvení skla a keramiky, inhibitory koroze, při výrobě pyrotechniky, v galvanovnách v chromovacích lázních.

Biologické účinky chromu jsou silně závislé na mocenství, trojmocný chrom je pokládán za převážně prospěšný a je nezbytnou součástí každodenní stravy, šestimocný chrom je pokládán za karcinogen.

Akutní otrava může nastat po expozici sloučeninám šestimocného chrómu, což se manifestuje především alergickými projevy – alergické podráždění sliznic dýchacího systému (rýma, kýchání, záchvaty dráždivého kašle, bronchospasmus až astmatické záchvaty s latencí 4–8 hodin), kožní projevy (iritační dermatitida). Pokud dojde k otravě cestou trávicího traktu, vznikají břišní koliky.

Chronická expozice se projevuje záněty sliznic dýchacích cest, atrofickou rinitidou, krvácením z nosu, perforací nosní přepážky, laryngitidou. Onemocnění také doprovázejí chronické bronchitidy. Mezi kožní projevy patří nejčastěji dermatitidy, ekzémy, mohou se vyskytnout i špatně se hojící hluboké vředy. S expozicí chromu rovněž souvisejí konjunktivitidy a keratitidy.

Chrom je látka s pozdním karcinogenním účinkem, cílovou oblastí jsou plíce a dýchací cesty. Diagnosticky stanovujeme chrom v moči. Při klinickém vyšetření by mělo být provedeno také funkční vyšetření plic, RTG plic a kompletní ORL vyšetření. Při léčbě musí dojít na prvním místě k přerušení expozice. Vylučování chromu urychlíme podáním Dimavalu (DMS).

Nádory hrtanu

Nádory hrtanu jsou ve většině případů diagnostikovány pozdě, často již ve velmi pokročilých stadiích. Léčba je chirurgická (totální odstranění hrtanu) či konzervativní (současné podání chemoterapie a radioterapie)

Papilom, jehož příčinou je HPV virus (human papiloma virus, virus lidské papilomatózy), patří mezi nejčastější benigní nádory hrtanu. Velmi vzácně se mohou objevit i adenom, hemangiom nebo chondróm.

Maligní nádory hrtanu se charakterizují podle umístění nádoru v hrtanu. Popisují se jako rakovina glotická, supraglotická a vzácně infraglotická (subglotická). Pokud nejsou zachyceny v počátečním stadiu, velmi rychle a invazivně rostou, značně destruují chrupavky hrtanu a metastazují, především do mízních uzlin. Vzdálené metastázy do plic nejsou časté. Komplikací léčby je recidiva tumoru a tvorba metastáz v blízkých uzlinách nebo tvorba vzdálených metastáz. Právě přítomnost metastáz určuje přežití pacienta. U malých nádorů hrtanu klasifikace T1 se pětileté přežití pohybuje nad 90 %. U velkých a rozsáhlých tumorů s šířením do okolí, klasifikovaných jako T4, se pětileté přežití udává v rozmezí 25–30 %.

Jako významný rizikový faktor se udává pohlaví, kdy výrazná většina onemocnění se projevuje u mužů nad 40 let. Dalšími rizikovými faktory jsou kouření, alkohol a v neposlední řadě dlouhodobý kontakt s jinými kancerogeny, především v pracovním prostředí.

Rakovina hrtanu se projevuje dlouhodobým a přetrvávajícím chrapotem, pocitem cizího tělesa v krku, dýchacími obtížemi a supraglotický nádor také obtížemi polykacími. Zejména pak dlouhodobý chrapot musí vést ošetřujícího praktického lékaře k okamžitému odeslání pacienta k odbornému vyšetření na ORL pracoviště.

Kazuistika

Na Kliniku pracovního lékařství FN v Plzni byl odeslán otorinolaryngologem 52letý pacient k posouzení souvislosti mezi karcinomem hrtanu a pracovním zařazením. Pacient udával práci s těžkými kovy, kyanidy, kyselinami. Na ORL klinice byla u pacienta provedena parciální frontolaterální laryngektomie.

Pracovní anamnéza: Vyučený číšník od roku 1996 nastoupil do firmy ROC Galvanik v Domažlicích jako galvanizér. Při své práci prováděl galvaniku na brýlové obroučky a chromování dílů pro firmu Ravak a Kermi, kdy obsluhoval galvanizační vany. Pracovní postup byl následující – zboží ze stojanu ponořil do galvanizační vany, poté materiál vyjmul a vložil do oplachové vany. Podle konečné galvaniky buď vložil do další vany, nebo odnesl do sušárny. Vana s předniklem obsahovala základní niklový nános a kyselinu chlorovodíkovou. Na obroučky na brýle se používalo zlato, rutenium, palladium, rodium. Chromové vany obsahovaly chrom. S každým vytažením stojanu z vany unikaly výpary, odsávání bylo špatně řešeno, na noc se přepínalo na minimum, ráno po příchodu do práce byl na pracovišti modrý opar a nedýchatelno. Celkově byla práce i fyzicky namáhavá.

Rodinná anamnéza neměla vztah k posuzovanému onemocnění.

Osobní anamnéza: Pacient byl sledován v rámci prohlídek pracovnělékařské péče, byl léčen pro arteriální hypertenzi.

Nynější onemocnění: Pacient v dubnu 2008 febrilní (až 41 °C), bez třesavky. Nemohl mluvit, pouze sípal a obtížně polykal. Dále chodil tři dny do práce, a až poté navštívil svého praktického lékaře, který mu vystavil pracovní neschopnost, byl přeléčen antibiotiky. Během pracovní neschopnosti již afebrilní. Při kontrole byl odeslán na ORL vyšetření, kde byl zjištěn nález na hlasivce, tzv. řasa. Na základě tohoto nálezu byl odeslán na ORL kliniku. Dne      21. 5. 2008 byla provedena mikrooperace a histologicky byl prokázán adenokarcinom hrtanu. Následovaly dvě série chemoterapie, 2. 9. 2008 byla provedena parciální frontolaterální laryngektomi a 5. 11. 2008 byla provedena další mikrooperace, která neprokázala recidivu onemocnění.

Klinické vyšetření na KPL: Při vyšetření na Klinice pracovního lékařství FN v Plzni pacient subjektivně neudával žádné obtíže, i když byl patrný chrapot a klidná jizva po parciální laryngektomii. Pacient byl v péči ORL kliniky, tj. podrobnější klinické vyšetření ve vztahu k diagnóze nebylo prováděno a bylo vyžádáno hygienické šetření k ověření podmínek na pracovišti.

Hygienické šetření potvrdilo splnění podmínek vzniku nemoci z povolání uvedené v kapitole I, položka 7 – onemocnění z chromu nebo jeho sloučenin. Zdrojem chromu byly látky používané v galvanických lázních, např. SAPHIR 17, který obsahuje oxid chromový. Byla popsána práce v galvanovně, kde vkládání a vytahování stojanů s díly z galvanických lázní zabírá cca 90 % celkové pracovní činnosti. Přítomnost na pracovišti je přísně kontrolovaná a zaměstnanci zde tráví 8 hodin denně. Nesmí zde jíst, pít a kouřit. Měření škodlivin na tomto pracovišti bylo provedeno v r. 2007, kdy bylo provedeno i měření koncentrací šestimocného chromu v ovzduší, hodnoty nepřekračovaly přípustný expoziční limit. Práce je však vzhledem k možným zdravotním rizikům zařazena do kategorie 3.

Byla splněna podmínka klinické diagnózy, která může být považována za nemoc z povolání podle přílohy k NV č. 290/1995 Sb., kterou se stanovuje seznam nemocí z povolání, a posouzení pracoviště hygienickou službou potvrdilo podmínky na pracovišti, za kterých může dané onemocnění vznikat. Z těchto důvodů jsme vystavili posudek o nemoci z povolání podle platného seznamu nemocí z povolání, kapitoly I., položka 7 – onemocnění z chromu nebo jeho sloučenin, dále jsme vystavili posudek o bodování bolestného a ztížení společenského uplatnění pro danou diagnózu. Následně naše klinika obdržela oznámení o úmrtí pacienta, vystavili jsme lékařský posudek o úmrtí v souvislosti s nemocí z povolání a pozůstalé rodině byl doporučen postup podle zákoníku práce.

Závěr

V České republice může být nádorové onemocnění posouzeno jako nemoc z povolání. Je ale nezbytné, aby novotvar nebo jeho příslušný etiologický karcinogenní faktor, byl uveden v seznamu nemocí z povolání. Odhaduje se, že zhruba 5 % zhoubných nádorů má profesní etiologii.

Nádorová onemocnění jako nemoci z povolání byly v minulosti posuzovány především v souvislosti s prací v uranovém průmyslu a karcinomem plic. Souvislost mezi dalšími noxami, pracovním prostředím a klinickou diagnózou již není tak často zjišťována. Příčinou může být, že doba od zahájení expozice karcinogenu do doby zjištění nádorového onemocnění je zpravidla značně dlouhá, kdy postižený pacient buď již pracuje v jiném zaměstnání, nebo je ve starobním důchodu. Pro lékaře všech odborností je důležité si připomenout, že základním bodem při vyšetření pacienta je pracovní anamnéza. Nejde jen o současné pracovní zařazení, ale i o zaměstnání minulá, a to i u osob v důchodovém věku.

Došlo dne 27. 7. 2010.
Přijato do tisku dne 1. 7. 2010.

Kontaktní adresa:
MUDr. Miroslava Houšková
Klinika pracovního lékařství LF UK a FN Plzeň
Alej Svobody 80
323 00 Plzeň