Netypický průběh orbitální komplikace u akutní rinosinusitidy – kazuistika

Souhrn

Zánětlivé stavy postihující měkké tkáně očnice (orbitocelulitidy) jsou jednou z nejčastějších komplikací akutních rinosinusitid postihující jak dětské, tak dospělé pacienty. Byť jsou v dnešní antibiotické éře spíše vzácné (incidence se pohybuje v jednotkách procent), stále se jedná o stav ohrožující pacienta nejen ztrátou zraku, ale i života a vyžaduje včasnou a správnou léčbu. Náš případ ukazuje průběh komplikované orbitocelulitidy u 31letého jinak interně zdravého pacienta hospitalizovaného na naší klinice. I přes včasnou chirurgickou intervenci a drenáž abscesového ložiska mediálně intraorbitálně došlo pouze k přechodnému zlepšení, kdy na kontrolních zobrazovacích metodách byla nalezena další abscesová dutina laterálně v očnici, s nutností reoperace a drenáže ložiska zevním přístupem. V kazuistice je probrán průběh léčby a použité diagnostické a léčebné metody. Diskutována je symptomatologie, doporučený management diagnostiky a léčby u komplikací akutních rinosinusitid.

Klíčová slova:

komplikace – FESS – rinosinusitida – orbitocelulitida – flegmona

Úvod

Akutní rinosinusitida (AR) je zánětlivé onemocnění horních dýchacích cest postihující dutinu nosní a vedlejší nosní dutiny (VDN). Nejčastějšími symptomy jsou nosní obstrukce/neprůchodnost, nosní sekrece, bolest/tlak nad postiženými dutinami, alterace čichu. V endoskopickém obraze pak nalézáme mukopurulentní výtok nebo otok sliznice v oblasti středního nosního průduchu [1]. Rozšířením zánětu mimo dutinu nosní a jí přilehlé dutiny dochází ke vzniku komplikací akutní bakteriální rinosinusitidy (ABRS), které se dělí na orbitální (přibližně 60–80 %), postihující měkké tkáně očnice, dále intrakraniální komplikace (15–20 %) a kostní komplikace (5–10 %) [2, 3]. Ty mohou vést nejen k trvalým následků, ale také mohou pacienta potenciálně ohrožovat na životě. Proto je základním předpokladem léčby včasná diagnóza, management a v indikovaných případech správné načasování případné chirurgické intervence.

Kazuistika

Muž, 31 let, bez chronických onemocnění byl odeslán oftalmologem na ambulanci ORL FNM pro 2 dny trvající otok pravého víčka a přibližně týden trvající rýmu. Anamnesticky od dětství viděl hůře na pravé oko, nicméně nově udával diplopii, bolesti hlavy 10/10 dle vizuální analogové škály hodnocení bolesti (VAS), dále zcela ucpaný nos a hnisavou sekreci (obr. 1). Na ambulanci byl pacient endoskopicky vyšetřen s nálezem značně prosáklé a zarudlé sliznice dutiny nosní oboustranně a výrazné hnisavé sekrece v oblasti středního nosního průduchu oboustranně. Nosohltan byl vzhledem k otoku nepřehledný. Zevně byla patrná výrazná protruze pravého očního bulbu, hyperemická spojivka a epifora. Bylo provedeno statimové CT s kontrastem, kde jsme popsali orbitocelulitidu vpravo a dvě protáhlá ložiska abscesu mediálně od bulbu, dále slizniční změny v etmoidálních sklípcích a frontálních dutinách, kompletní obturaci nosních průduchů a levého antra. Na snímcích bez patrné nitrolební propagace (obr. 2). Ve vstupní laboratoři dominovala leukocytóza (18,2 × 10⁹/l) a elevace CRP (282 mg/l). Pacient byl proto přijat k hospitalizaci, farmakoterapii systémovými kortikoidy a kombinací intravenózních ATB (Piperacilin, Tazobactam a Linezolid i.v. dle zvyklostí pracoviště) a bylo zvažováno akutní chirurgické řešení. To bylo vzhledem k nálezu na CT snímcích a klinickém vyšetření indikováno a pacient byl připravován k akutnímu chirurgickému výkonu ve smyslu FESS s dekompresí orbity a drenáži abscesového ložiska vpravo. Na počátku operace byla po iniciální rinoskopii patrná fluktuace sliznice septa, proto byl proveden její nářez a následná evakuace velkého množství submukózně uloženého hnisu, který nebyl popsán na CT snímcích. Stejný postup byl proveden i na druhé straně, čímž došlo ke značnému zpřehlednění operačního pole. Postupně byla provedena supraturbinální antrostomie, etmoidektomie s obnažením lamina papyracea pravé strany. Ta byla společně s částí spodní stěny očnice snesena, nicméně abscesová ložiska popisovaná na vstupním CT jsme nenalezli. Proto byla provedena incize periorbity, kde jsme již abscesová ložiska nalezli a evakuovali. Výkon byl značně ztížený významným krvácením v zánětlivě postižené nosní dutině. Pacient byl ze sálu vzhledem k rozsahu výkonu a zánětlivým parametrům přeložen na JIP ORL kliniky, kde bylo pokračováno v systémové kortikoidní a ATB léčbě. První pooperační den bylo patrné zmenšení otoku víčka a protruze bulbu, nicméně nadále přetrvávala jeho omezená hybnost a zhoršené vidění přisuzované amblyopii na pravém oku. V kontrolním laboratorním vyšetření jsme zaznamenali pokles hodnoty CRP (252,3 mg/l). Následné oční vyšetření neprokázalo známky útlaku nervus opticus ani jiný patologický nález. Bylo doplněno pooperační kontrolní CT, které v porovnání s předoperačními snímky vykazovalo mírnou regresi nálezu na VDN a v oblasti původního abscesu bez patologického nálezu. Druhý pooperační den byla patrná progrese edému očního víčka a úplné omezení hybnosti bulbu. Bylo indikováno oční konzilium a vzhledem k rychlejší dostupnosti bylo provedeno statimové CT s kontrastem, kde byla popsána progrese abscesových ložisek se srovnání s minulými snímky (obr. 3). Po zhodnocení snímků na hlášení ORL kliniky bylo vyžádáno vyšetření MR za účelem ozřejmění měkkých tkání a rozsahu abscesu. Zde byla popsána orbitocelulitida s abscesem intrakonálně, retrobulbárně laterálně (obr. 4). Proto byl pacient indikován k reviznímu FESS v kombinaci se zevním výkonem, ve smyslu laterální orbitotomie vzhledem k laterálnímu uložení abscesového ložiska. Ten byl zahájen kontrolou dutiny nosní a poté otvorem v periorbitě po předchozím výkonu revize místa původního abscesu, kde jsme objevili drobnou retenci kraniálně od abscesové dutiny intrakonálně, kde se nacházela pravděpodobně komunikace s větším ložiskem laterálně od bulbu. Byla provedena laterální orbitotomie vpravo, byl identifikován průběh m. rectus bulbi lateralis a dále jsme pokračovali preparací v tuku orbity kaudálně a mediálně od m. rectus lateralis, kde jsme následně proniknuli do abscesové dutiny, kterou jsme vypustili. Část hnisu se uvolňovala z prostoru laterálně mezi bulbem a částečně nekroticky změněnou spojivkou. Výkon byl ukončen několika výplachy orbitálních prostorů a vložením latexového drénu do abscesové dutiny až k hrotu orbity a suturou tarsálních plotének. Nadále jsme pokračovali v systémové kortikoidní a ATB terapii, která na základě výsledků stěrů (Streptococcus anginosus) změněna na kombinaci Klindamycin + Cefotaxim i.v. V pooperačním období došlo k postupnému zlepšení stavu pacienta, zmírnění exoftalmu, zlepšení hybnosti bulbu a zmírnění sekrece, proto jsme pacienta přeložili 3. den po revizní operaci na standardní lůžko ORL kliniky. Latexový drén byl zcela odstraněn 5. den po revizním výkonu. Na kontrolním MR 8. den po revizním výkonu byl uspokojivý pooperační nález (obr. 5), proto byl pacient 15. den hospitalizace propuštěn do ambulantní péče. Nadále pokračovala perorální ATB terapie amoxicilinem s kyselinou klavulanovou à 8 hod. po dobu 5 dní po propuštění, lokální kortikoidní terapie intranazálně a ošetřování pravého oka. Na první pooperační kontrole týden po propuštění byl již pacient téměř bez obtíží, s úpravou zraku a pohyblivostí bulbu do stavu, jaký byl před začátkem onemocnění.

Diskuze

Akutní bakteriální rinosinusitida je jedno z nejčastějších zánětlivých onemocnění, které je odpovědné za jeden z pěti důvodů preskripce ATB léčby dospělých [4]. Právě díky ATB terapii poklesla v poslední době četnost komplikací spojených s ABRS (tab. 1). Určitý podíl může mít i kvalita stomatologické péče a dostupnost zdravotní péče. Výhoda je především v diagnostice a ve včasném záchytu závažnějších komplikací díky dostupnosti přesných a přehledných zobrazovacích metod (CT s kontrastem či MR). Rizikovou skupinou pro vznik těchto komplikací jsou zejména pacienti s imunodeficitem nejrůznější etiologie, neléčeným či špatně kompenzovaným diabetem či jedinci s nedostatečnou či nevhodně zvolenou terapií (alergie na léčebné látky, těhotenství/kojení, non-compliance pacienta). Orbitocelulitida je nejčastější a velmi závažnou komplikací ABRS. Častěji se vyskytuje v dětském věku či u mladších dospělých, přičemž mírně převažuje výskyt u mužského pohlaví [3, 5]. Nejčastěji jde o přímý přechod zánětu z etmoidálních sklípků do měkkých tkání očnice přes lamina papyracea, která svou tloušťkou kolem 0,2–0,4 mm a možnými dehiscencemi představuje zeslabené místo očnice [6, 7]. Další možností je přechod hematogenně žilní cestou přes v. opthalmica superior, resp. inferior, přičemž se zánět může rozšířit až k sinus cavernosus a vést k jeho trombóze [3, 8]. Právě spojení mezi povrchovými a hlubokými žílami hlavy a směr toku krve je důvodem snazšího šíření infekcí. Absence žilních chlopní ve výše zmíněných žilách očnice jako anatomická predispozice usnadňující šíření zánětu je některými studiemi zpochybňována (studie Zhang et al., 2010). Vhodné je zmínit i možnou odontogenní etiologii, která je zdrojem přibližně 1,3–2 % orbitálních infekcí [9, 10]. Jde nejčastěji o rozšíření zánětu z čelistní dutiny a dále přes defekt spodní stěny očnice či skrze fissura orbitalis inferior.

Nejčastějšími patogeny jsou Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes. V případě jednostranné maxilární sinusitidy je nejpravděpodobnějším zdrojem odontogenní infekce se smíšenou aerobní i anaerobní flórou, jako jsou bakterie rodu Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium a Streptococcus pyogenes či Streptococcus pneumoniae [11–13]. Možným patogenem, především u imunosuprimovaných pacientů, jsou i plísňové infekce, z nichž nejzávažnější je mukormykóza [14].

Pro správný výběr léčebného postupu je důležité zhodnotit lokalizaci, příp. rozsah zánětlivých procesů ve vztahu ke strukturám očnice. Metodou volby je CT s kontrastem, mezi jejíž hlavní výhody patří relativní dostupnost, velmi dobrá senzitivita k prokázání intrakraniálních komplikací (kolem 92 %) [3] a jasná identifikace kostěných struktur. V případech, kdy je třeba lepší zobrazení měkkotkáňových struktur, podezření na intrakraniální propagaci či jako v našem případě k ozřejmění lokalizace a rozsahu zánětlivých změn, je s výhodou využití MR (senzitivita téměř 100 %) jako doplňku ke klasickému CT [3, 15]. Výhodnější je i vzhledem k omezení množství kumulativního záření např. u dětských pacientů, kde je ovšem třeba brát v potaz nutnost celkové anestezie při MR vyšetření [16]. Přesná lokalizace abscesového ložiska pomocí zobrazovacích metod je důležitá pro další směřování léčebného postupu, případně naplánování správného chirurgického přístupu. Důležité je pečlivé posouzení snímků a jejich korelace s klinickým stavem pacienta. V naší kazuistice byla na vstupním CT nesprávně popsána lokalizace abscesového ložiska a rozsah výkonu musel být po kontrole snímků upraven. Atypická byla i lokalizace abscesového ložiska laterálně v očnici, která byla viditelná až na doplněném MR. Některé zdroje uvádí možnost využití ultrazvuku jako levné a rychlé metody [17], nicméně vzhledem k dostupnosti a lepší přehlednosti snímků z CT či MR vyšetření se nejedná o rutinně využívanou či vhodnou metodu diagnostiky.

Na základě očních příznaků a lokalizace ložiska ve vztahu k septum orbitale a dalším strukturám očnice byla vypracována Chandlerova klasifikace (obr. 6), která zahrnuje pět skupin:

1.
preseptální celulitida – zánět ventrálně od septum orbitale (víčka);

2.
orbitální celulitida – zánět měkkých struktur dorzálně od septum orbitale;

3.
subperiostální absces – hnisavé ložisko v prostoru mezi kostěným ohraničením orbity a periorbitou;

4.
orbitocelulitida – ložisko hnisavé kolekce mezi strukturami orbity;

5. trombóza kavernozního sinu [18].

Poněkud výhodnější dělení, především s přihlédnutím k rinogenní etiologii těchto komplikací, se jeví rozdělení na očnicové komplikace I. a II. fáze dle příspěvku Chroboka et al. [19]. Dělicí strukturou v této klasifikaci je periorbita, přičemž komplikace I. fáze odpovídají preseptální celulitidě a epiperiorbitálnímu abscesu (tedy vně periorbity) a komplikace II. fáze pak orbitální celulitidě a orbitálnímu abscesu. Pátá skupina dle Chandlera – trombóza kavernózního sinu – je pak autory logicky řazena ke komplikacím nitrolebním.

Diagnostika orbitocelulitid je multidisciplinární a náleží do rukou ORL lékařů a oftalmologů, případně dalším odbornostem vzhledem k etiologii či přítomnosti dalších komplikací. Pozornost je věnována zejména anamnéze (trvání příznaků, průběh onemocnění, dosavadní léčba, lokalizace a charakter bolesti, další subjektivní obtíže), klinickému ORL vyšetření včetně endoskopie (stav a barva sliznic, přítomnost a charakter sekrece, stav ostiomeatální jednotky, průchodnost a přítomnost možných anomálií ve stavbě nosní dutiny), očním příznakům (edém víčka, chemóza spojivky, hybnosti bulbu, diplopie, exoftalmus, městnání papily, zvýšení nitroočního tlaku, visus) a neurologickým příznakům (fotofobie, změna stavu vědomí, zvracení) [8, 20]. Při možném podezření na odontogenní etiologii je pak vhodné doplnit také stomatologické vyšetření s případnou sanací zdroje infekce. Následovat by mělo vyšetření pomocí zobrazovacích metod, především CT s kontrastem, příp. MR a laboratorní vyšetření zánětlivých parametrů. Vhodné je provedení včasného stěru z dutiny nosní či abscesového ložiska peroperačně a jeho kultivační mikrobiologické vyšetření s citlivostí patogenů (ideálně ještě před zahájením ATB léčby).

Léčba komplikací ABRS by měla být především včasná. Základem je efektivní ATB terapie, ideálně navazující na předchozí vyšetření citlivosti na ATB. Při podezření na rozvoj septického stavu je pak vhodné doplnit i odběr hemokultur. Antibiotiky první volby jsou aminopeniciliny, případně cefalosporiny (především III. generace), v případě alergie na beta-laktamová antibiotika pak makrolidy, doxycyklin či kotrimoxazol. U odontogenních infekcí je doporučeno volit např. piperacilin, linkosamidy či jiná ATB působící proti anaerobním agens [9, 21]. Neméně důležitou součástí terapie (stejně jako u klasické ABRS) je používání lokálních kortikoidů, salinických roztoků, případně systémových sympatomimetik (pseudoefedrin) a anemizace nosní sliznice. U těhotných pacientek je pak bezpečné podávání především beta-laktamových ATB (preferenčně bez inhibitorů beta-laktamáz), při alergii pak makrolidy [22], z lokální léčby pak lokální kortikoidy a salinické roztoky. Hospitalizace by měla být zvažována na základě celkového vyšetření dle závažnosti pacientova stavu a jistě by měla zahrnovat podání intravenózních ATB a systémovou kortikoidní terapii [23]. Antikoagulační léčba by měla být zvážená individuálně. Především u trombózy sinus kavernosus je podání antikoagulans spojené s možným zvýšeným rizikem intrakraniálního či orbitálního krvácení [24]. Jak v ambulantním režimu, tak při hospitalizaci je nutné lokální ošetřování postiženého oka, které náleží do rukou oftalmologů. Indikace k chirurgické léčbě není jednotná a při rozhodování je nutná korelace mezi lokálním nálezem, klinickým průběhem, vývojem zánětlivých parametrů a nálezem na zobrazovacích metodách. Obecně je možná konzervativní léčba prvních stadií (1. a 2. dle Chandlera, resp. I. fáze dle Chroboka et al.). U stadia 3 dle Chandlera lze v případě menšího subperiostálního abscesu postupovat obdobně. V případě rozsáhlejšího abscesového ložiska či nezlepšení stavu do 48–72 hod. je namístě léčba chirurgická, která je spojena s velmi dobrou prognózou [25–30].

V literatuře lze nalézt další možné indikace k chirurgické léčbě [20, 25–27, 29]:

• trvající ztráta zraku v rámci 24–48hodinové oftalmoplegie;
• přetrvávající protruze bulbu;
• zvýšený nitrooční tlak;
• ztráta barevného vidění;
• narušení pupilárního reflexu;
• přetrvávající bolest hlavy;
• změna stavu vědomí.

Jako poněkud problematickou indikaci lze uvést velikost abscesového ložiska, jejíž hraniční velikost u dospělých pacientů se uvádí kolem 1,25 ml [31]. Základní metodou je funkční endoskopická chirurgie dutin (FESS), jejímž cílem je zlepšení drenáže VDN (především rozšíření ostiomeatálního ústí) a drenáž abscesového ložiska přístupem z dutiny nosní (snesení lamina papyracea či dolní stěny orbity) [30]. V komplikovanějších případech, kdy je ložisko abscesu uloženo v místě nedostupném endoskopickému přístupu, jak tomu bylo u našeho pacienta, je vhodná kombinace s vnějším přístupem a drenáží ložiska zevně.

Diferenciálně diagnosticky je nutné myslet na onemocnění oka a očních adnex, především při absenci či velmi diskrétních příznacích onemocnění nosu a VDN: izolovaný otok víčka (např. alergický), dakryocystitida či dakryoadenitida, těžká konjuktivitida, trombóza kavernózního splavu, jiné formy celulitidy, např. endokrinní (Graves-Basedowova choroba), perineuritida n. opticus, úrazy, nádory aj. [32, 33]. Z dalších lézí, které mohou imitovat orbitocelulitidu, je vhodné myslet na mukokélu VDN [34].

Načasování a management léčebného postupu (schéma 1) je základním předpokladem k dobrému prognostickému výsledku. Pacienta ohrožuje především ztráta zraku, která je daná rozvojem orbitálního kompartment syndromu. Přibližně po 1–2 hod. již dochází k permanentnímu zhoršení až ztrátě zraku [35, 36]. Prognóza je tedy závislá na rychlosti a agresivitě léčby. V dnešní době je díky lepším diagnostickým metodám a dostupnosti ATB léčby kompletní úzdrava pacienta bez následků poměrně vysoká. Přesto se stále můžeme, byť vzácněji, setkat s komplikacemi, jako je ztráta zraku, trombóza sinus kavernosus, meningitida, epidurální či subdurální absces, či progrese do septického stavu [37]. Rozvoj následné intrakraniální komplikace může vyústit v život ohrožující nebo fatální průběh [38]. V případě našeho pacienta byla rozhodující včasná diagnóza, rychlá a agresivní léčba, a především pravidelná monitorace stavu, včetně oftalmologického vyšetření a korelace nálezu s vhodně zvolenými kontrolními zobrazovacími metodami.

Závěr

Zánětlivé komplikace očnice jsou spojeny s akutními bakteriálními sinusitidami, které ohrožují pacienta nejen ztrátou zraku, ale i dalšími komplikacemi, jež mohou vést až k přímému ohrožení života. Onemocnění vyžaduje rychlou diagnostiku a vhodně zvolenou léčbu. Indikace k chirurgické léčbě by měla být vždy zvažována s přihlédnutím ke stavu pacienta, dostupným vyšetřením a k průběhu onemocnění a měla by náležet do rukou zkušených chirurgů se zkušeností s endoskopickými i zevními přístupy. Základem je léčba širokospektrými ATB s úpravou dle citlivosti a lokální léčba kortikoidy, případně jejich systémové podávání. Faktory, které by měly vždy vést k rozhodování o indikaci chirurgické léčby, jsou: nezlepšení stavu do 48–72 hod., ztráta zraku, oftalmoplegie, přetrvávající protruze bulbu, zvýšený nitrooční tlak, přetrvávající bolest hlavy a změna stavu vědomí.

Grantová podpora

Tato práce vznikla v rámci programu Cooperatio, poskytovaného Univerzitou Karlovou, vědní oblast „Surgical disciplines“.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.