Popis péče o seniory s diabetem v České republice: výsledky z Diabetologického registru

Souhrn

Se zvyšující se nadějí dožití se zvyšuje prevalence diabetes mellitus (DM). Specifická problematika péče o nemocné seniory vyžaduje v terapii DM ve vyšším věku vytvoření doporučeného postupu, který vznikne na základě mezioborové spolupráce.

Klíčová slova:

senior – antidiabetika – doporučené postupy – diabetes mellitus – glykovaný hemoglobín – národní registr – komplikace diabetu

ÚVOD

Diabetologický registr, který využívá přísně anonymizovaná data z Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS), poskytuje aktuálně možnost základní analýzy epidemiologické charakteristiky, struktury terapie, kontroly léčby a mortality pacientů s diagnózou diabetes mellitus (DM) starších 65 let.(1) Práce nabízí první komplexní zpracování těchto údajů v České republice, které zahrnují všechny pacienty se zdravotním pojištěním a prokázanou diagnózou DM.

SOUBOR A METODIKA

metodika Identifikace pacientů s diabetes mellitus v datech NRHZS (Národní registr hrazených zdravotních služeb) byla provedena podle vykázaných výkonů/terapie vztahujících se k diabetes mellitus.

Pacient s DM je v rámci každého roku identifikován na základě splnění alespoň 1 z následujících kritérií: 1. Vykázání vybraných diagnóz v daném roce: E10–E14 diabetes mellitus, E15–E16 jiné poruchy regulace glukózy a vnitřní sekrece slinivky břišní, G59.0 diabetická mononeuropatie, G63.2 diabetická neuropatie, H28.0 diabetická katarakta, H36.0 diabetická retinopatie, M14.2 diabetická artropatie, N08.3 glomerulární poruchy při diabetes mellitus, Y42.3 nežádoucí účinky léčby – inzulin a perorální antidiabetika.

2. Vykázání vybraných výkonů v daném roce: 01201 péče o stabilizovaného kompenzovaného diabetika 2. typu všeobecným praktickým lékařem (VZP), 01299 pacient odeslán k diabetologovi k dispenzarizaci, 06130 ošetření hyperkeratóz a preulcerativních lézí u diabetiků, 06131 speciální ošetření diabetické ulcerace, 06145 reedukace pacienta s diabetes mellitus a jemu blízkých osob, 13024 vyšetření rizika syndromu diabetické nohy, 13026 vyhodnocení glykemických profilů z glukometru pomocí počítače, 13051 cílená edukace diabetika, 13053 týmová strukturovaná skupinová edukace diabetiků, pro skupinu maximálně 6 osob à 180 minut, 13055 ošetření pacienta se syndromem diabetické nohy lékařem (1 noha), 13073 zhotovení speciálních kontaktních fixací a dlah u syndromu diabetické nohy, 13075 profesionální kontinuální monitorace pomocí glukózového senzoru, 13081 optimalizace nastavení inzulinové pumpy, 13082 vyšetření pacienta s rizikem poruchy rozpoznávání hypoglykemie, 13083 nastavení bolusového kalkulátoru pro flexibilní dávkování inzulinu, 91801 (DRG) zavedení inzulinové pumpy (CSII). 3. Vykázání vybraných léčiv v daném roce: jakákoliv léčiva ze skupiny ATC A10 – antidiabetika. 4. Vykázání vybraných zdravotnických prostředků v daném roce: pomůcky pro diabetiky ze skupiny 05 (ZP pro pacienty s diabetem a s jinými poruchami metabolismu; v minulosti skupina 11 – pomůcky pro diabetiky).

Základní rozdělení souboru bylo provedeno podle informace o předepisování antidiabetik. Celkový počet diabetiků zahrnuje všechny osoby, které na základě vykázaných dat v daném roce splnily definiční kritérium pro DM. Za léčené diabetiky považujeme pacienty, kteří mají v daném roce záznam o léčbě inzulinem a/nebo perorálními antidiabetiky (léčiva z ATC skupiny A10A a/nebo A10B). Osoby, u kterých není dostupný žádný záznam o antidiabetické léčbě, mohou být léčeny pouze dietou a/nebo se jedná o prediabetes.

VÝSLEDKY

Epidemiologie. Prevalence diabetes mellitus v České republice (ČR) setrvale vzrůstá. V roce 2021 bylo v ČR celkem 1 066 389 osob s diabetem, z toho mělo 813 873 předepsanou nejméně jednu antidiabetickou terapii. Věkově specifická prevalence je uvedena v grafu 1. Věkově specifická prevalence se výrazně zvyšuje s věkem. U mužů ve věku nad 70 let je prevalence DM 35–40 %. U žen ve věku nad 75 let je prevalence DM 30–35 %. V roce 2021 byl nově diagnostikovaný DM u 122 757 osob. Pohlaví a věková struktura souboru je v grafu 2. Medián věku pacientů s recentním DM je 58 let.

Struktura terapie. Se zvyšujícím se věkem se snižuje procento léčených pouze inzulinem, křivka se obrací na hranici seniorského věku (graf 3). Absolutní počet nemocných léčených pouze inzulinem se však zvyšuje až do věku 70 let.

Mortalita. V porovnání s nediabetickou populací ČR se mortalita ve věkové skupině 60–70 let u pacientů léčených pouze perorálními antidiabetiky neliší. Ve vyšších věkových skupinách je nižší. U pacientů léčených inzulinem samostatně nebo v kombinaci je vždy vyšší (graf 4).

Kdo pečuje o diabetiky. Pacienti jsou v ČR nejčastěji sledováni v ambulancích tří odborností – diabetolog, internista a praktický lékař (graf 5). Zejména u seniorů věku nad 70 let je zřejmá tendence k procentuálně vyššímu zastoupení internistů a praktických lékařů jako hlavní pečující odbornosti.

Kontrola účinnosti terapie glykohemoglobinem. V rozmezí 20–79 let je procento nemocných bez vyšetření glykohemoglobinu alespoň jednou ročně přibližně stejné. Ve vyšším věku se zvyšuje (graf 6).

DISKUSE

Diabetes mellitus 2. typu je funkcí věku. Epidemiologické údaje odpovídají postupnému zvyšování naděje dožití nejen v celé populaci, ale i u pacientů s DM. Z dat vyplývá, že mezi seniory je každý třetí diabetikem. Medián věku nově diagnostikovaných pacientů je 58 let, analýza potvrzuje, že okolo 40 % pacientů s recentním DM jsou senioři. Tato skutečnost má praktické dopady. Průměrná doba do první manifestace iniciálních specifických mikrovaskulárních komplikací DM u dostatečně léčeného a dobře kompenzovaného pacienta je okolo 15–20 let. Proto je zřejmé, že možnosti současné antidiabetické terapie bezpečné i pro seniory umožňují zabránit vzniku naprosté většiny specifických komplikací DM.

DM je progresivní nemocí, jejíž kontinuální zhoršování kompenzace je způsobeno deteriorací nejprve postprandiální a posléze i bazální sekrece inzulinu.(2) Postupný nárůst relativního i absolutního počtu pacientů ve vyšším věku léčených inzulinem této patofyziologii odpovídá.

Standardním postupem v terapii DM 2. typu je iniciální terapie neinzulinovými antidiabetiky, u většiny pacientů s diabetem se až do poslední doby v ČR zařazoval inzulin do léčby až po selhání iniciální terapie. Fixní kombinace nových inzulinových analog a agonistů receptoru pro GLP-1 přinášejí řadu klinických výhod, často jsou tedy nasazovány hned po metforminu. Nicméně tento trend se nemohl plně projevit v roce 2021. Proto lze oprávněně předpokládat, že pacienti léčení inzulinem (ve vyšších věkových skupinách v naprosté menšině DM 1. typu, resp. LADA) jsou pacienti s dlouhodobým průběhem diabetu a velmi pravděpodobně s delšími periodami nedostatečné kompenzace. Tyto skutečnosti považujeme za plausibilní vysvětlení zvýšené mortality u léčených inzulinem či jeho kombinacemi v porovnání s nediabetickou populací. Dalším vysvětlením může být zvýšení mortality jako přímý důsledek hypoglykemií – léčba inzulinem (i novými analogy) zvyšuje riziko hypoglykemie nejvíce ze všech terapeutických modalit. Hypoglykemie je rizikem náhlé smrti.

Přibližně 400 diabetologických ambulancí pečuje o půl milionu pacientů. Počet diabetologických pracovišť se nijak významně nezvyšuje, počet pacientů narůstá. Nejvíce jich přibývá v péči internistů a praktických lékařů. Jistě je namístě otázka, zdali by mohly geriatrické ambulance mít také možnost pečovat o nekomplikované pacienty s diabetem 2. typu, neboť u řady nemocných bude tato diagnóza z těch méně závažných. Epidemiologické údaje v našich analýzách dovolují dovodit, že u řady nemocných by tato péče byla možná a s ohledem na úsporu času nemocných i smysluplná.

Glykovaný hemoglobin považujeme za základní parametr kvality péče o nemocné s DM. Vycházíme z představy, že pokud není známa průběžná kompenzace DM, není možno vyhodnotit účinek terapie, rozhodnout o její změně, stejně jako není možné kvalifikovaně odhadnout rizika pozdních komplikací. Je potěšitelné, že proti dobám ne tak zcela dávným je u naprosté většiny nemocných glykohemoglobin stanovován alespoň jednou v roce. Zvýšení procenta pacientů bez vyšetření ve věku nad 80 let podle našeho názoru odpovídá jejich očekávané naději dožití s tím, že základními použitelnými klinickými parametry zůstává i v současnosti anamnéza, klinické symptomy dekompenzace diabetu, aktuální glykemie a ne/přítomnost glykosurie.

ZÁVĚR

Se zvyšující se nadějí dožití se zvyšuje prevalence DM. Specifická problematika péče o nemocné seniory vyžaduje v terapii DM ve vyšším věku vytvoření doporučeného postupu, který vznikne na základě mezioborové spolupráce. Pokud lze dohledat, první na světě byl vytvořen v ČR v roce 2013.(3) Teprve s odstupem, až v roce 2021, byl publikován ADA.(4) Za poslední desetiletí se však mnohé změnilo, proto bude jistě vhodná aktualizace, a to opět ve spolupráci České diabetologické společnosti ČLS JEP, České geriatrické a gerontologické společnost ČLS JEP a Společnosti všeobecných lékařů ČLS JEP

Práce vznikla díky podpoře Diabetické asociace ČR z. s.

prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA

Promoval na Lékařské fakultě Univerzity Jana Evangelisty Purkyně v roce 1981. Svou lékařskou kariéru začínal ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně. V roce 1983 začal pracovat ve Fakultní nemocnici Motol. Dvacet jedna let vedl největší internu v České republice – Interní kliniku 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol. Do dnešní doby složil pět atestací (vnitřní lékařství 1. a 2. stupně, diabetologie, diabetologie a endokrinologie, geriatrie).

V roce 2007 byl jmenován profesorem. Na jaře roku 2021, po složení atestace z geriatrie, byl jmenován přednostou zcela nové Geriatrické interní kliniky 2. LF UK a FN Motol. Je prezidentem Diabetické asociace ČR a členem výboru České diabetologické společnosti, jejímž byl v letech 2002–2010 předsedou. Je garantem výuky geriatrie a diabetologie na 2. lékařské fakultě. Každoročně přednáší na nejvýznamnějších kongresech a odborných akcích. Letos vydal už 13. monografii Diabetologie. V roce 2022 získala jeho kniha cenu prof. Syllaby. V roce 2023 obdržel ocenění Za zásluhy od Českého svazu bojovníků za svobodu.

Korespondenční adresa:
prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
Geriatrická interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
V Úvalu 84, Praha 5, 150 00
e-mail: milan.kvapil@fnmotol.cz

Geri a Gero 2023; 12(2): 72–75