Abstrakta k přednáškám na VIII. semináři mladých revmatologů

RIZIKOVÉ FAKTORY ATEROSKLERÓZY U NEMOCNÝCH S SLE

Podrazilová L.
Revmatologický ústav, Praha

V práci předkládáme výsledky prospektivní studie u 53 nemocných se systémovým lupus erytematodes (SLE) s i bez vyjádřených neuropsychiatrických projevů (NP), u kterých jsme sledovali výskyt rizikových faktorů pro aterosklerózu (AT) a zároveň bylo provedeno volumetrické měření patologických ložisek mozku v obraze magnetické rezonance (MR).

Metodika: U 29 nemocných s neuropsychiatrickým lupusem (NPSLE) a 24 nemocných se SLE bez dosud klinicky vyjádřených NP byly hodnoceny tyto rizikové faktory: kouření, pozitivní rodinná anamnéza nebo výskyt kardiovaskulárního onemocnění u nemocných, arteriální hypertenze, dyslipidémie, diabetes mellitus, menopauza či obezita. Dále jsme u našich nemocných hodnotili hladinu C reaktivního proteinu (CRP), přítomnost antifosfolipidových autoprotilátek (APL), kumulativní dávku kortikosteroidů a užívání antimalarik (hydroxychlorochinu). Aktivita onemocnění byla vyjádřena pomocí Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI). Rovněž byl stanoven celkový objem patologických ložisek mozku v sekvenci flow liquid attenuated inversion recovery (FLAIR) v obraze MR (Gyroscan firmy Philips, 1,5 T).

Výsledky: Zjistili jsme statisticky významně vyšší výskyt kardiovaskulárního onemocnění u NPSLE nemocných oproti SLE nemocným bez NP (p<0,01). Ostatní rizikové faktory byly zastoupeny stejně četně v obou skupinách. U všech nemocných (NPSLE i SLE bez NP) byla zjištěna korelace počtu rizikových faktorů s objemem patologických lézí mozku (p<0,05) a věkem (p<0,001). Neprokázali jsme závislost objemu lézí mozku na hladině CRP, na výskytu antifosfolipidových autoprotilátek, ani na kumulativní dávce kortikosteroidů. Některé antifosfolipidové autoprotilátky byly častěji asociovány s obezitou (p<0,01). U nemocných užívající hydroxychlorochin jsme nezjistili závislost objemu lézí na přítomnosti rizikových faktorů pro AT. U nemocných s lupusovou nefritidou nebyla častěji přítomna dyslipidémie ani arteriální hypertenze.

Závěr: U všech SLE nemocných koreluje počet rizikových faktorů AT s objemem patologických ložisek mozku a věkem nemocných. Kromě vyššího výskytu kardiovaskulárního onemocnění u NPSLE nemocných jsme neprokázali rozdíl ve výskytu ostatních rizikových faktorů mezi skupinami. V našem souboru nemocných nezávisí objem patologických ložisek mozku na CRP, na výskytu antifosfolipidových autoprotilátek ani na kumulativní dávce kortikosteroidů či užívání hydroxychloroquinu.

HODNOCENÍ INTIMA MEDIA THICKNESS U PACIENTŮ SE SYSTÉMOVÝM LUPUS ERYTHEMATODES

Smržová A¹, Horák P¹, Skácelová M¹, Heřmanová Z^2
1III. interní klinika FN a Univerzita Palackého Olomouc, ²Klinika imunologie FN Olomouc

Úvod: Akcelerovaná ateroskleróza (AT) u systémového lupus erythematodes (SLE) je významnou příčinou morbidity a mortality. Pacienti se SLE mají až šestinásobně vyšší riziko vzniku AT než běžná populace a mnohem vyšší než ostatní autoimunitní choroby. V patofyziologii aterosklerózy u SLE hraje významnou roli zánětlivý proces v cévách, některé specifické a antifosfolipidové protilátky (kardiolipin, beta 2 glykoprotein, oxidované LDL a další), dyslipoproteinémie, endotelová dysfunkce a signifikantně vyšší je také výskyt tradičních rizikových faktorů.

Metody: Náš soubor obsahuje 63 pacientů se SLE (ženy : muži = 54 : 9, průměrný věk 38,4 ± 12,7 let, průměrná doba trvání choroby 143 ± 173,5 měsíců, BMI 24,79 ± 5,06, obvod pasu 83,38 cm ± 16,58), 23 pacientů má lupusovou nefrididu. Tento soubor nemocných byl porovnán s kontrolní skupinou 24 respondentů, podobného složení věku i pohlaví (ženy: muži=20:4, průměrný věk 31,04 ± 8,59 let). Hodnota intima media thickness (IMT) byla měřena standardně ultrasonograficky, 10 mm proximálně od bifurkace a. carotis communis na obou stranách. Z laboratorních metod byly stanoveny sérové hladiny celkového cholesterolu (CH), triglyceridů (TG), low-density lipoproteinu (LDL), high-density lipoproteinu (HDL), anti-ds DNA, antinukleozomální protilátky (ANUC), C3 a C4 složky komplementu (měřeno na komerčních standardních ELISA kitech). Klinická aktivita choroby byla hodnocena pomocí indexů aktivity a kumulativního poškození SLEDAI a SLICC. Dále bylo využito dotazníkové metody ke zmapování tradičních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění a z dokumentace byly spočítány kumulativní dávky glukokortikoidů a hydroxychlorochinu po celou délku trvání onemocnění.

Výsledky: Průměrná hodnota IMT u pacientů se SLE byla 0,58 ± 0,079 mm vlevo, 0,56 ± 0,062 mm vpravo, v kontrolní skupině 0,50 mm vlevo a 0,49  mm vpravo. Zjistili jsme signifikantní rozdíly mezi skupinou pacientů a kontrolami (p = 0,002 vlevo, 0,001 vpravo). IMT u pacientů se SLE korelovala očekávaně (p ≥ 0,05) s věkem, s trváním choroby, BMI a obvodem pasu. Průměrné hodnoty cholesterolu u nemocných byly 6,03 mmol/l, TG 1,72 mmol/l, LDL 3,19 ± 1,104 mmol/l, HDL 1,38 mmol/l, signifikantní vztah mezi IMT a jednotlivými hodnotami lipoprotienů prokázán nebyl. Z markerů aktivity SLE jsme pozorovali statisticky hraniční významnost ve vztahu k IMT u C3 a C4 složek komplementu, lupus antikoagulans a kardiolipidových protilátek. Mezi nemocnými s lupusovou nefritidou či bez ní nebyl signifikantní rozdíl, nicméně velikost IMT korelovala s hladinou sérového kreatininu. Neprokázali jsme vliv glukokortikoidů či hydroxychlorochinu na velikost IMT, nicméně užívání ACEi má u našich pacientů ateroprotektivní vliv (p = 0,003). Mezi pacienty se SLE jsme pozorovali vysokou prevalenci tradičních rizikových faktoru AT, kdy každý pacient měl minimálně jeden rizikový faktor.

Závěr: Prokázali jsme, že pacienti se SLE mají signifikantně vyšší hodnoty IMT než běžná populace, rovněž výskyt tradičních rizikových faktorů je vyšší. Velikost IMT má pravděpodobně úzký vztah k sekundárnímu antifosfolipidovému syndromu a aktivní choroba je negativním faktorem vzniku předčasné AT. Z vybraných imunosupresiv se neprokázal jednoznačný proaterogenní vliv, nicméně užívání doplňující medikace (ACEi, statiny) již signifikantní vliv v tomto nízké věku na IMT mají. Z pohledu prevence AT u SLE pacientů je nutný individuální přístup s titrací imunosupresivní terapie, včasnému odhalení relapsu choroby a využívání dlouhodobě protektivních postupů, jak medikamentózních, tak režimových.

TAKAYASUOVA ARTERITIDA – KAZUISTIKA

Jeremiáš P, Houdková I
Oddělení klinické farmakologie, Fakultní nemocnice Plzeň

Kazuistika popisuje složitou situaci v diagnostice Takayasuovy arteritidy, vzácné vaskulitidy velkých cév postihující predominantně aortu a její větve. V našem sdělení uvádíme případ mladé pacientky vietnamské národnosti, u níž bylo diagnostikováno velmi pokročilé stadium onemocnění. Vzhledem k nasedající ateroskleróze u chronického průběhu onemocnění může být diagnostika velmi složitá, a biopsie cévy s histologickým průkazem nemusí být vždy přínosná. Diagnóza onemocnění zahrnuje dle kritérií ACR z r. 1990: věk pod 40 let, klaudikace končetin při námaze, detekce šelestu nad velkými tepnami, slabý nebo nehmatný puls na jedné či obou brachiálních tepnách, rozdíl STK na těchto tepnách více než 10 mmHg a patologický angiogafický nález. Tato kritéria pacientka sice jednoznačně splnila, ale na základě negativního výsledku histologie z cévního materiálu, odebraného během evaskularizačního výkonu na tepnách aortálního oblouku, angiochirurg diagnózu vaskulitidy pochybnil. V úvahu by pak připadala v rámci diferenciální diagnostiky především předčasná ateroskleróza, kde však přepokládáme přítomnost klasických rizikových faktorů, které ale u naší pacientky chybí. Stejně tak bylo možno vyloučit gigantocelulární arteritidu, pro kterou nemocná nesplnila diagnostická kritéria. Na případu naší pacientky tak lze dokumentovat, že histologické vyšetření z postižené cévy může přinášet u Takayasuovy arteritidy kontroverzní výsledky, proto v současnosti histologické o vyšetření není součástí platných ACR kritérií. Vzhledem k početné vietnamské komunitě v ČR je třeba na toto sice vzácné, avšak u asijské populace frekventnější onemocnění pomýšlet a aktivně pátrat po příznacích již v první linii. Zde je nezastupitelná anamnéza a pečlivé fyzikální vyšetření, především měření TK na obou končetinách a detekce případného šelestu nad velkými tepnami. Při patologickém či sporném nálezu je nutné odeslat pacienta na specializované pracoviště a provést některou ze zobrazovacích metod. Zlatým standardem k posouzení morfologických změn zůstává angiografie, dále lze využít CT AG či MR AG . K hodnocení aktivity vaskulitidy je též výhodné PET CT.

ROZVOJ TĚŽKÉ OSTEOPORÓZY U 23LETÉHO MUŽE S WEGENEROVOU GRANULOMATÓZOU PO 6LETECH KORTIKOTERAPIE – KAZUISTIKA

Vyskočilová E
Revmatologický ústav, Praha

23letý muž poprvé hospitalizován v Revmatologickém ústavu pro dg. Wegenerovy granulomatózy 7/2010 (postižení zejména v ORL oblasti, mírná proteinurie, granulomatóza plic), pro kterou léčen od roku 2004 ve Fakultní nemocnici Motol. V úvodu pulsy Solumedrolu (1 g), následně Prednison 60 mg/den v kombinaci s cyklofosfamidovými pulsy (celkem 11). Pro stále vyskou aktivitu základního onemocnění v polovině roku 2005 změna terapie na Mabteru (celkem 3 x 500 mg) bez většího efektu. Následně změna na kombinaci mykofenolát + tacrolimus + kortikoidy (16–32 mg Medrol/den). 12/05 dle anamnestických dat snad remise. U nás hospitalizován pro zhoršení základní dg. (těžké postižení ORL oblasti – po vysmrkání došlo k prolomení pravé očnice s ptózou oka a nevratné ztrátě zraku).

V rámci celkového přešetření doplněna denzitometrie, kde nález těžké osteoporózy (DEXA: TS páteř –4,1, femur celkový –3,5, krček femuru –3,0). Kostní metabolismus s vystupňovanou osteoresopcí a hypovitaminózou D. Rentgenologicky potvrzeny kompresivní fraktury L1-5, resp. Th 9-12. Terapeuticky zahájena substituce vitaminem D, calciem. Dále byla schválena léčba teriparatidem. Stran základního onemocnění Wegenerovy granulomatózy opět zahájeny pulsy cyklofosfamidem s dobrým efektem. Kontrola kostního metabolismu s odstupem 2 měsíců s poklesem osteoresorpce.

MULTIORGÁNOVÉ SELHÁNÍ JAKO PRVNÍ PROJEV STILLOVY NEMOCI V DOSPĚLOSTI

Tomš J, Soukup T, Bradna P
2. interní klinika – oddělení revmatologie, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

Úvod: Stillova nemoc (SN) je subsetem juvenilní idiopatické artritidy (JIA) se systémovou manifestací. SN může být komplikována syndromem aktivovaných makrofágů (MAS), což je velmi závažný, život ohrožující stav, způsobený aktivací T lymfocytů a makrofágů spojený s nekontrolovaným uvolněním cytokinů („cytokinová bouře“).

Popis případu: 36letá žena, která se dosud s ničím závažným neléčila, byla přijata k hospitalizaci s febrilním stavem (až 40 °C). Přes komplexní laboratorní a zobrazovací vyšetření nebyla zjištěna infekční příčina obtíží. Během 2 týdnů došlo k rozvoji akutního renálního a respiračního selhání a diseminované intravaskulární koagulopatie. Současně se objevil celotělový erytém nejasné etiologie. Pro multiorgánové selhání probíhala další léčba na jednotce intenzivní péče (umělá plicní ventilace, mimotělní eliminace, podpora krevního oběhu katecholaminy, léčba kombinací širokospektrých antibiotik). Během 6 týdnů intenzivní léčby se podařilo pacientku stabilizovat. Vzhledem k absenci infekční etiologie a efektu kortikoidní léčby bylo pátráno po systémovém autoimunitním onemocnění, vyšetření autoprotilátek (ANA, RF, ENA, ANCA, ACLA aj.) negativní. Při kortikoterapii došlo k vymizení febrílií a erytému, na rtg snímku zjištěna artritida radiokarpálních skloubení s erozemi. Laboratorní vyšetření odhalilo enormně vysokou hodnotu ferritinu (5432 μg/l), ve sternálním punktátu prokázána hemofagocytóza. Na základě uvedených nálezů případ uzavřen jako syndrom aktivovaných makrofágů při Stillově nemoci se začátkem v dospělosti (splněna kritéria dle Yamaguchi). Pokračováno v terapii kortikoidy v kombinaci s cyklosporinem. Po úspěšné léčbě multiorgánového selhání byla hlavní obtíží neuromyopatie kriticky nemocných, která si vyžádala několik týdnů trvající rehabilitační léčbu. Jako pozdní komplikace úvodního kritického stavu se projevila významná subglotická stenóza trachey (tracheomalacie), jenž si následně vyžádala provedení trvalé tracheostomie.

Závěr: JIA patří mezi nejčastější revmatologická onemocnění, které bývají asociovány s MAS. MAS jako první manifestace JIA v dospělém věku je velice vzácnou záležitostí. V případě prezentovaného případu se podařilo intenzivní terapií zvládnout multiorgánové selhání, ale následkem protrahovaného kritického stavu je pacientka limitována následnými komplikacemi.

KOMPLEXNÍ LÉČBA U PACIENTA S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU A INFIKOVANÝM NEKROTICKÝM DEFEKTEM NA DOLNÍ KONČETINĚ – KAZUISTIKA

Tošovský M, Soukup T, Vyniklářová K
2. interní klinika – oddělení revmatologie, Lékařská fakulta UK a FN Hradec Králové

Revmatoidní artritida a její léčba s sebou přináší celé spektrum možných komorbidit.

Popisujeme případ pacienta s revmatoidní artritidou léčeného kombinovanou léčbou vč. biologik, u kterého se po úrazu a v terénu ischemické choroby dolních končetin vyvinul nehojící se defekt v oblasti Achillovy šlachy. Sekundárně došlo k jeho infekci a hrozila amputace končetiny. Angiograficky bylo prokázáno difuzní postižení bércového řečiště bez možnosti endovaskulární léčby. K léčbě jsme použili kombinovanou antibiotickou léčbu intravenozně, infuze s prostaglandiny, mechanický debridement, vyčištění rány pomocí ultrazvuku a larev bzučivky. Komplexní léčbou s podařilo stav pacienta zvládnout a vyhnout se tak amputaci končetiny.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA TĚŽKÉ DESTRUKTIVNÍ MONOARTRITIDY TC KLOUBU-KAZUISTIKA

Hviščová K
Revmatologický ústav, Praha

Diferenciální diagnostika monoartritidy je jedním ze základních problémů, které revmatolog řeší ve své ambulanci. Je to složitá problematika, protože daný stav poskytuje lékaři málo klinických informací. Z tohoto důvodu má zásadní význam anamnéza, která je základním pilířem správně určené diagnózy. Mnoho nám napoví už věk, někdy i pohlaví pacienta. Důležitá je rychlost nástupu a trvání obtíží, lokalizace artritidy a přítomnost zvýšené teploty. Nemalý význam má údaj o předchozí infekci, kožních změnách, střevních obtížích, dysurii a bolesti zad. Důležitá je i informace o předchozím podávání glukokortikoidů či jiných imunosupresivních léků, diuretik či abuzus drog. Dalšími stavebními kameny jsou pak samozřejmě laboratorní metody (vyšetření séra, kloubní tekutiny i dalších tělních tekutin) a zobrazovací metody.

V úvodu je nutné na základě klinického i doplňujících vyšetření odlišit stavy, které jen napodobují monoartritidu (např. burzitida lokte, kolene, tenovaginitidy). Z časového hlediska je artritida považována za chronickou v případě že trvá déle než 6 týdnů, v opačném případě se jedná o akutní artritidu. Na základě cytologického rozboru kloubní tekutiny pak odlišujeme artritidu zánětlivou od nezánětlivé. Pro některá onemocnění je zánětlivá monoartrtida velmi charakteristická (akutní dnavá artritida, septická artritida, lymeská gonitida, trauma), nicméně artritida může být také počínajícím projevem onemocnění, pro něž je typičtější oligoartikulární či polyartikulární postižení (séronegativní spondylartropatie, revmatoidní artritida, sarkoidóza).

Na začátku diagnostiky je důležité považovat každou monoartritidu za septickou, než se toto nevyloučí a na zřeteli musíme mít i to, že mikroskopický průkaz krystalů nevylučuje možnost septické artritidy.

Kazuistika popisuje případ pacienta s monoartritidou talokrurálního kloubu, v kterém došlo v relativně krátkém čase k vývoji destrukce s nutností provedení artrodézy. Podrobně jsou rozebrány diferenciálně diagnostické možnosti u konkrétního pacienta, u kterého jsme po rozsáhlém vyšetřovacím programu dospěli k diagnóze chondrokalcinózy se sekundární osteomyelitidou.