Rituximab v terapii Wegenerovy granulomatózy refrakterní na standardní léčbu

Souhrn

Wegenerova granulomatóza (WG) je závažné systémové onemocnění charakterizované vývojem granulomatózního zánětu, tkáňové nekrózy a vaskulitidou tepen malého a středního kalibru. K nejzávažnějším orgánovým projevům, ohrožujícím život pacienta, patří plicní postižení s rizikem vývoje alveolárního krvácení a postižení ledvin charakterizované nekrotizující glomerulonefritidou s přítomností srpků ohrožující pacienta vývojem rychle progredujícího renálního selhání. Standardní indukční léčba je schopna navodit remisi onemocnění u více než 90 % pacientů. Onemocnění má značnou tendenci k relapsům. Relabující WG refrakterní na standardní terapii může být alternativně léčena tzv. rescue therapy. Předkladáme kazuistiku pacienta s WG refrakterní na standardní indukční terapii, který byl léčen rituximabem. Rituximab je chimerická monoklonální protilátka specifická pro povrchový antigen CD20 zralých B-lymfocytů, jejíž podání vede k depleci periferních B-lymfocytů. Výsledky některých dříve publikovaných studií naznačily, že podání rituximabu pacientům s ANCA asociovanými vaskulitidami snižuje produkci ANCA a může navodit remisi onemocnění.

Klíčová slova:
rituximab, terapie, Wegenerova granulomatóza, zánět

Úvod

Wegenerova granulomatóza (WG) je systémové onemocnění neznámé etiologie, charakterizované vývojem granulomatózního zánětu, tkáňové nekrózy a variabilním stupněm vaskulitického postižení cévní stěny malých a středně velkých tepen. Onemocnění poprvé popsal Heinz Klinger v roce 1931 (1). Zaznamenal případ 70letého muže s postižením dýchacích cest, pansinusitidou, hemoragickými krustami v dutině nosní a otitidou. V průběhu onemocnění se u pacienta vyvinula sedlovitá deformita nosu, glomerulonefritida a plicní infiltráty. Následně pacient zemřel na následky bronchopneumonie. Pitva a histologické vyšetření prokázalo nekrotizující granulomatózní vaskulitidu postihující horní i dolní cesty dýchací. O několik roků později popsal Friedrich Wegener tři případy tohoto onemocnění (2, 3).

Epidemiologické studie, zahrnující převážně kavkazoidní populaci, prokázaly roční incidenci onemocnění okolo 8,5 případů na milion obyvatel (4). Z hospitalizačních záznamů zdravotnických zařízení v USA vyplývá údaj o prevalenci choroby přibližně 30 případů na milion obyvatel. WG postihuje rovnoměrně obě pohlaví. Onemocnění se pravděpodobně vyskytuje celosvětově. Jsou rovněž popsány případy WG postihující Afroameričany, Hispánce a Asiaty. Je však patrná tendence k častějšímu výskytu onemocnění u kavkazoidní rasy pocházející z oblastí severní Evropy. WG se manifestuje převážně ve čtvrté a páté dekádě života. Postihuje ale i starší pacienty a přibližně 10 % případu se objevuje v dětském věku (5).

Etiologie tohoto onemocnění není doposud známá. Předpokládá se však, že se na jeho vývoji podílejí faktory genetické stejně jako zevní faktory prostředí včetně infekce některými mikroorganismy. Dominantní postižení kavkazoidní populace severních oblastí Evropy může ukazovat na genetickou predispozici. Na druhé straně onemocnění postihuje pouze výjimečně více členů jedné rodiny, což může svědčit pro skutečnost, že genetické riziko není jediným faktorem podílejícím se na vývoji onemocnění (6). Doposud nebyla prokázána asociace mezi WG a alelami hlavního histokompatibilního komplexu (7). Zevními spouštěcími faktory WG může být inhalace relativně málo rozpustných částic obsažených v materiálech jako je azbest, cement, křemičitý nebo dřevěný prach. Je známo, že tyto látky mohou vyvolat zánětlivou odpověď v dýchacích cestách včetně tvorby granulomů. Řada prací prokazuje u pacientů s WG subklinické změny sliznice horních a dolních cest dýchacích i bez přítomnosti klinických symptomů. Tyto nálezy potvrzují hypotézu, že právě dýchací cesty mohou být místem vstupu patogenních mikroorganismů přispívajících k vývoji onemocnění. Jednoznačný důkaz pro to však nebyl doposud podán.

Současná představa o patogenezi WG zahrnuje především zvýšenou aktivitu a proliferaci CD4+CD28- T-lymfocytů, které ve zvýšené míře produkují tumor nekrotizující faktor α (TNFα) a ostatní prozánětlivé Th₁ cytokiny (8). U pacientů s aktivní WG bývají prokazovány zvýšené sérové hladiny solubilního receptoru pro TNFα. Jeho hladiny se normalizují po dosažení remise onemocnění. Mononukleární buňky z periferní krve produkují pod vlivem interleukinu-12 (IL-12) ve zvýšené míře interferon-γ (8).

WG je řazena k tzv. ANCA asociovaným vaskulitidám, tedy k chorobám jež jsou spojeny s průkazem autoprotilátek namířených proti primárním granulům nacházejícím se v cytoplazmě neutrofilních granulocytů a monocytů (ANCA – antineutrophil cytoplasmic antibody). Tyto autoprotilátky byly poprvé popsány v roce 1982 a v souvislosti s WG v roce 1985 (9, 10). Imunofluorescenčně lze prokázet přítomnost tří typu ANCA: cytoplazmatické ANCA (c-ANCA), perinukleární (p-ANCA) a atypické (x-ANCA). U pacientů s vaskulitidou c-ANCA znak obvykle koresponduje s přítomností autoprotilátek namířených proti proteináze-3 (PR3) a p-ANCA znak s přítomností autoprotilátek proti myeloperoxidáze (MPO). Přítomnost c-ANCA (PR3+) autoprotilátek je výrazně asociována s WG, zatímco p-ANCA (MPO+) autoprotilátky bývají přítomny u pacientů s WG pouze v 10 % případů a jsou spíše asociovány s jinými chorobami, jakými jsou mikroskopická polyangitida, Churg-Straussové syndrom a imunokomplex negativní rychle progredující glomerulonefritida (11). Autoprotilátky x-ANCA (PR3- MPO-) bývají prokazovaný u řady chorob, například u nespecifických střevních zánětů nebo infekcí. Přítomnost c-ANCA (PR3+) autoprotilátek bývá prokazována u 80–90 % pacientů s WG. Jejich titr však koreluje s aktivitou onemocnění jen asi v 24 % případů (12). Remise onemocnění, následující po zahájení indukční imunosupresivní léčby, bývá často, ale ne vždy provázena poklesem titru c-ANCA (PR3+). Přesto bývají ANCA prokazovány i u pacientů s WG v klinické remisi.

Začátek onemocnění bývá akutní, ale často se vyskytují i případy dlouhodobě „doutnající“ choroby, kde k manifestaci fulminantního průběhu onemocnění dochází až po řadě měsíců nebo roků. V úvodu se často objevují celkové příznaky jako únava, subfebrilie, nechutenství, hmotnostní úbytek nebo artralgie. Například artralgie postihují až 60 % pacientů s WG. U 90 % pacientů dochází k postižení horních cest dýchacích a uší. K příznakům postižení dutiny nosní patří bolesti a pocit ucpaného nosu, příznaky zánětu dutiny nosní, epistaxe a tvorba hemoragických krust. Postižení dutiny nosní může vyústit v tvorbu erozí a perforací nosního septa a ke vzniku sedlovité deformity nosu. K dalším příznakům patří sinusitida postihující kteroukoliv paranazální dutinu. Zánětlivé postižení ucha může vést ke kombinovanému postižení sluchu v důsledku poškození středního a vnitřního ucha. Poškození vestibulárního aparátu se může manifestovat nauzeou, vertigem a tinnitem. Postižení dolních cest dýchacích se může manifestovat tracheitidou a může vést až k fatálnímu postižení hlasivek a subglotického prostoru vyžadujícímu v některých případech provedení tracheotomie. Postižení v této oblasti může být klinicky němé, případně se může manifestovat chrapotem, bolestí v krku, kašlem nebo dušností. Postižení plic může zahrnovat prchavé plicní infiltráty nebo asymptomatické plicní uzly, ale i fulminantní alveolární hemoragii. Častými rentgenovými nálezy bývají mnohočetné, obvykle oboustranné plicní uzly, často s rozpadovou dutinou. Tento nález může vést k obavě mykobakteriální nebo houbové infekce. V 1/3 případů jsou tyto plicní uzly symptomatické (13). Plicní kapilaritida může vést k alveolárnímu krvácení, manifestujícímu se hemoptýzou, a k nálezu rychle se měnících plicních infiltrátů. Difuzní alveolární hemoragie je život ohrožující příhodou. U pacientů s WG bývá popisována hilová a/nebo mediastinální lymfadenopatie. Postižení oka v rámci WG se může manifestovat zánětlivým granulomatózním procesem vyskytujícím se retrobulbárně, projevujícím se exoftalmem, diplopií, případně ztrátou zraku v důsledku ischemie optického nervu a dále nekrotizující skleritidou, která rovněž může vyústit v poškození zraku v důsledku perforace rohovky. K dalším očním manifestacím choroby patří konjunktivitida, episkleritida, keratitida, uveitida, případně obturace slzných kanálků. Postižení ledvin patří k nejzávažnějším orgánovým projevům WG. V úvodu onemocnění bývá přítomno jen asi ve 20 % případů, ale v průběhu choroby se může objevit u téměř 80 % pacientů (13). Klinickým projevem postižení ledvin je rychle progredující glomerulonefritida s příznaky akutní ledvinné nedostatečnosti nebo selhání s narůstající hladinou sérového kreatininu, hematurií, proteinurií (obvykle ne nefrotickou). Bez adekvátní terapie může toto postižení vést během několika dnů až týdnů v nevratnému poškození ledvinných funkcí. K projevům vaskulitického postižení kůže v rámci WG patří hmatná purpura, vezikobulózní léze, papuly, kožní vředy, digitální infarkty nebo třískovité hemoragie. Postižení nervového systému se může manifestovat pod obrazem mononeuritis multiplex, periferní polyneuropatie, neuropatie hlavových nervů nebo meningitidy (14). Bylo rovněž popsáno vzácné postižení mozkové tkáně vaskulitidou. K neuroendokrinním projevům WG patří i diabetes insipidus nebo panhypopituitarismus (15). WG vzácně postihuje srdce, gastrointestinální a urogenitální trakt, prsní žlázu, příušní žlázu, případně plicní tepny.

K monitorování aktivity onemocnění se používají standardizované skórovaní systémy, z nichž se nejčastěji používá Birminghamské skóre aktivity vaskulitidy (BVAS) (16). Jiné skórovací systémy umožňují hodnotit chronické orgánové postižení v rámci vaskulitidy – Vasculitis Damage Index (VDI).

Kazuistika

16letý mladý muž byl poprvé vyšetřen v naší revmatologické ambulanci v říjnu 2005. Pacient s negativní rodinnou anamnézou s polyvalentní pylovou alergií a asthma bronchiale v osobní anamnéze si stěžoval na chrapot, hlenovou sekreci z nosu, opakovanou epistaxi, která se objevovala od července 2005. Dále udával výraznější dušnost při běžné zátěži. Při cíleném dotazování si vzpomněl na epizodu bolestí kolenních kloubů a zápěstí v období jara 2005.

ORL vyšetření prokázalo v dutině nosní neporušené septum, nosní průduchy s ulpívajícími hemoragickými krustami, prosáklou, fragilní sliznici, oboustranně ztluštělé a zarudlé hlasivky, edematózní prosáknutí spodní strany hlasivek, glottis zúženou na 3–4 mm, obleněnou hybnost pravé hlasivky a subglotický prostor s překrvenou sliznicí s hemoragickými krustami. Byla provedena laryngoskopie a tracheoskopie, která prokázala oboustranně ztluštělé, omezeně hybné hlasivky, edematózní prosáknutí sliznice zejména na dolní ploše hlasivek a subgloticky, kde vpravo nelezena drobná ulcerace. Další průběh průdušnice byl zcela klidný. Byly odebrány vzorky sliznice dutiny nosní k histologickému vyšetření, které prokázalo ložisko nekrotizující vaskulitidy se smíšenou buněčnou zánětlivou infiltrací. Bakteriologické kultivační vyšetření prokázalo bakteriální infekci (Staphylococcus aureus). Laboratorní biochemické vyšetření nevykazoval významnější odchylky od normy, hodnota C-reaktivního proteinu (CRP) byla 1,4 mg/l. Biochemické vyšetření moči, ledvinné funkce a proteinurie byly v normě. Hematologické vyšetření prokazovalo pouze mírnou leukocytózu (11,6 * 10⁹/l) s hraniční neutrofilií (81,9 %) a lymfopenií (11,7 %). Sedimentace erytrocytů (FW) byla 5 mm/h. Imunologické vyšetření prokázalo zvýšenou hladinu celkového imunoglobulinu E (IgE) (234,00 IU/ml) a pozitivitu c-ANCA (PR3+) v titru 1 : 160. Bylo vysloveno podezření na c-ANCA asociovanou vaskulitidu, nejspíše WG.

Rentgenové vyšetření prokázalo přiměřenou velikost a transperenci frontálních a maxiálních dutin a dále normální nález při vyšetření hrudníku. Bylo provedeno vyšetření plic výpočetní tomografií s vysokým rozlišením (HRCT), které prokázalo minimální postižení plicního intersticia v podobě nerovností hlavních interlobií. V obou plicních křídlech byla patrná nevelká (do 20 mm), neostře ohraničená zastínění acinárního typu. Funkční vyšetření plic prokázalo lehkou obstrukční ventilační poruchu (mírný pokles FEV1/FVC, normální TLC), normální saturaci O₂ (97 %) a normální difuzní plicní kapacitu (DL_CO 108 %). Cytologické vyšetření bronchiálního aspirátu prokázalo převahu neutrofilních granulocytů a siderofágů. Bakteriologické a mykologické kultivační vyšetření bylo negativní.

Byla zahájena terapie methylprednisolonem v dávce 0,5 mg/kg/den a terapie cotrimoxazolem v dávce 960 mg každých 12 hodin. Pacient dále dostával vápník v dávce 1000 mg/den, vitamin D v dávce 400 IU/den a lanzoprazol. Pokračovala terapie antihistaminiky (levocetrizin) a bronchodilatancii (salmeterol). V lednu 2006 byl do terapie přidán azathioprin v dávce 2 mg/kg/den. Dávka methylprednisolonu byla postupně redukována.

Kontrolní HRCT, provedené v dubnu 2006, prokázalo vymizení vícečetných zastínění acinárního charakteru. Přetrvávaly pouze diskrétní změny v hlavních interlobiích. Funkční plicní vyšetření prokázalo normální ventilační parametry a normální DL_CO. ORL vyšetření prokazovalo přítomnost pouze ojedinělých hemoragických krust v levém nosním průduchu. Oblast hlasivek a subglotický prostor byl bez patologického nálezu. Autoprotilátky c-ANCA (PR3+) byly negativní. Pokračovala udržovací terapie methylprednisolonem v dávce 4 mg/den a azathioprinem v dávce 2 mg/kg/den. Cotrimoxazol byl vysazen.

Při kontrolním HRCT vyšetření, provedeném v únoru 2007, se nově objevily diskrétní okrsky denzit mléčného skla vpravo v apikálním a ventrálním segmentu horního laloku parahilózně a v apikálním a mediobazálním segmentu dolního laloku a dále vlevo v apikálním a mediobazálním segmentu dolního laloku. Funkční plicní vyšetření prokazovalo normální ventilační parametry, normální saturaci O₂, ale mírný pokles difuzní kapacity plic (DL_CO 78 %). Byla provedena fibrobronchoskopie s bronchoalveolární laváží. Cytologické vyšetření prokazovalo přimněřenou celularitu se zvýšeným podílem neutrofilních granulocytů (9,5 %) a alveolárních siderofágů (21 %). Bakteriologické kultivační vyšetření bylo negativní. Vyšetření mykobakteriální infekce metodou polymerase chain reaction (PCR) a kultivací bylo negativní. Laboratorní biochemické vyšetření nevykazoval významnější odchylky od normy, hodnota CRP byla 0,8 mg/l. Biochemické vyšetření moči, ledvinné funkce a proteinurie byly v normě. Hematologické vyšetření prokazovalo pouze mírnou leukocytózu (13,6 * 10⁹/l), s hraniční neutrofilií (78,3 %) a lymfopenií (14,2 %), FW byla 5 mm/h. Imunologické vyšetření neprokázalo přítomnost c-ANCA (PR3+). CT vyšetření paranazálních dutin prokázalo slizniční změny v levé maxilární dutině s hladinkou sekretu. ORL vyšetření prokázalo stacionární klidný nález v dutině nosní a v hrtanu. Dávka methylprednisolonu byla zvýšena na 16 mg/den, pokračovala terapie azathioprinem v dávce 2 mg/kg/den.

Další HRCT vyšetření plic bylo provedeno s říjnu 2007. V obou plicních křídlech přetrvávaly změny charakteru mléčného skla, jejichž rozsah se zvětšil. V levém plicním křídle v dolním laloku na rozhraní ventrobazálního a laterobazálního segmentu se nově objevilo cystické vzdušné ložisko velikosti 8 mm se silnější pravidelnou stěnou. Obdobné ložisko bylo nalezeno i v pravé plíci v laterobazálním segmentu dolního laloku. Spirometrické vyšetření nevykazovalo odchylku od normy. Rovněž difuzní kapacita plic byla v rozsahu normy (DL_CO 87 %). Cytologické vyšetření z bronchoalveolárního aspirátu však prokázalo prakticky 100% podíl alveolárních siderofágů (obr. 1). Laboratorní biochemické vyšetření nevykazoval významnější odchylky od normy, hodnota CRP byla zvýšena (30,4 mg/l). Biochemické vyšetření moči prokazovalo proteinurii a v močovém sedimentu byly přítomny erytrocyty. Ledvinné funkce nevykazovaly odchylku od normy, ale byl zvýšen odpad bílkovin do moči na hodnotu 556 mg/24 h. Hematologické vyšetření nově prokazovalo normocytární, normochromní anemii (erytrocyty 3,40 * 10¹²/l, hemoglobin 95 g/l, hematokrit 29,30 %) a mírnou leukocytózu (13,4x10⁹/l) s přetrvávající mírnou lymfopenií (16,4 %). Hodnota FW byla zvýšena na 67 mm/h. Imunologické vyšetření prokázalo opět přítomnost c-ANCA (PR3+) v titru 1 : 160. Byla zahájena standardní indukční terapie i.v. cyklofosfamidem (CFA) v dávce 10 mg/kg tělesné hmotnosti. Další dva pulzy cyklofosfamidu byly podány ve čtyřtýdenních intervalech. Současně s CFA byly aplikovány tři i.v. pulzy methylprednisolonu v celkové dávce 1500 mg, po kterých následovalo p.o. podávání methylprednisolonu v dávce 16 mg/den. Před zahájením terapie CFA bylo zamraženo pacientovo sperma s důvodu rizika gonadotoxicity CFA.

Kontrolní HRCT plic, provedené v lednu 2008, však prokázalo další progresi plicního postižení. Dříve popsané denzity mléčného skla přetrvávaly v nezměněném rozsahu. Navíc se nově objevily hrubé uzlovité ložiskové infiltráty v obou plicních křídlech s rozpadovými dutinami velikosti až 25 mm (obr. 2). Cytologické vyšetření bronchoalveolárního aspirátu se prakticky nezměnilo a opět prokázalo výrazné zastoupení alveolárních siderofágů. Laboratorní biochemické vyšetření nevykazovalo významnější odchylky od normy, hodnota CRP byla zvýšena na 90,5 mg/l. Došlo k mírnému zlepšení parametrů krevního obrazu (erytrocyty 4,03 * 10¹²/l, hemoglobin 118 g/l, hematokrit 33,8 %). Imunologické vyšetření prokazovalo přítomnost c-ANCA (PR3+) v titru 1:20. Byl podán 4. pulz CFA a současně tři i.v. pulzy methylprednisolonu v celkové dávce 3000 mg, po kterých následovala terapie p.o. methylprednisolonem v dávce 64 mg/den. Vzhledem k pozitivitě ANCA byla terapie dále rozšířena o 15 plazmaferéz. Po ukončení série plazmaferéz byly c-ANCA (PR3+) negativní.

Kontrolní HRCT plic, provedené v březnu 2008, ovšem prokázalo další progresi plicního postižení. V obou plicní křídlech bylo popsáno celkem 17 uzlovitých ložisek, některé s rozpadovými dutinami, o velikosti až 42 mm (obr. 3). Cytologické vyšetření bronchoalveolárního aspirátu prokazovalo 98% zastoupení alveolárních siderofágů. Bakteriologické kultivační vyšetření bronchoalveolárního aspirátu prokázalo infekci bakterií Pseudomonas aeruginosa. Mikroskopické, PCR a kultivační vyšetření Mycobacterium tuberculosis bylo negativní. Kultivace aspirátu na přítomnost Pneumocystis jiroveci, Mycoplasma pneumoniae a Legionella pneumonophilla byla negativní. Rovněž mikroskopie a kultivace orgánových mykóz byla negativní. Sérologické vyšetření kandidového mananového antigenu ELISA metodou bylo negativní. Laboratorní biochemické vyšetření nevykazovalo významnější odchylky od normy, hodnota CRP byla 1,1 mg/l. Biochemické vyšetření moči prokazovalo proteinurii a v močovém sedimentu byly přítomny erytrocyty. Ledvinné funkce nevykazovaly odchylku od normy, odpad bílkovin do moči klesl na hodnotu 286 mg/24 h. Přetrvávala mírná normocytární, normochromní anemie (erytrocyty 3,81 * 10¹²/l, hemoglobin 118 g/l, hematokrit 34,9 %). Autoprotilátky c-ANCA (PR3+) nebyly přítomny. Byl podán 5. pulz CFA a současně byla zahájena terapie ciprofloxacinem v dávce 500 mg po 12 h. Dávka methylprednisolonu byla postupně snížena na 48 mg/den.

Další kontrolní HRCT plic, provedené v dubnu 2008, prokázalo zmenšení rozsahu a dokonce vymizení některých z uzlovitých ložisek v obou plicních křídlech (obr. 4). Cytologické vyšetření bronchoalveolárního apirátu však stále prokazovalo alveolární hemoragii s 99% zastoupením alveolárních siderofágů. Laboratorní biochemické vyšetření nevykazovalo významnější odchylky od normy, hodnota CRP byla 0,3 mg/l. Došlo k úpravě krevního obrazu (erytrocyty 4,43 * 10¹²/l, hemoglobin 141 g/l, hematokrit 41,2 %), přetrvávala leukocytóza (14,6 * 10⁹/l) s neutrofílií (83,1 %) a lymfopenií (8,3 %). FW byla 6 mm/h. Autoprotilátky c-ANCA (PR3+) nebyly prokázány. Biochemické vyšetření moči a mikroskopie močovém sedimentu byly negativní. Aktivita onemocnění dle BVAS byla 8. Pokračovala terapie methylprednisolonem v dávce 40 mg/den.

Z důvodu přetrvávající aktivity onemocnění, zejména cytologického průkazu alveolární hemoragie i přes použití standardní indukční terapie, bylo rozhodnuto zahájit terapii rituximabem. V červnu 2008 byl rituximab podán celkem ve 4 i.v. infuzích s odstupem jednoho týdne v dávce 375 mg/m² plochy povrchu těla. Před každou infuzí rituximabu byla aplikována 1 ampulka bisulepinu i.v. a infuze methylprednisolonu v dávce 125 mg. Aplikace rituximabu nebyla provázena žádnou akutní infuzní komplikací. Průtokovou cytoflowmetrií byl monitorován počet CD19+ lymfocytů. Z úvodních 17 % před aplikací rituximabu, klesl jejich počet již po první infuzi rituximabu na nulu. Autoprotilátky c-ANCA (PR3+) byly opakovaně negativní. Pokračovala terapie methylprednisolonem v dávce 32 mg/den. Byla zahájena terapie cotrimoxazolem v dáce 960 mg po 12 h.

Kontrolní HRCT plic bylo provedeno v srpnu 2008. Prokázalo výraznou redukci plicního postižení. Dříve prokazovaná uzlovitá ložiska v pravém plicním křídle zcela vymizela. Vlevo přetrvávalo pouze solitární ložisko ve ventrálním segmentu horního laloku (obr. 5). Vyšetření celotělovou pletyzmografií prokázalo kombinovanou ventilační poruchu s převahou restrikce lehkého až středně těžkého stupně a středně těžké snížení DL_CO (54 %). Výsledky vyšetření mohly být negativně ovlivněny dekondicí pacienta s projevy svalové adynamie a rozvojem atrofie kosterního svalstva. Tento stav se vyvíjel plíživě v průběhu předchozích 8 měsíců a pravděpodobně se na jeho vývoji podílela i dlouhodobá terapie glukokortikoidy. Došlo k poklesu aktivity vaskulitidy (BVAS =1). Dávka methylprednisolonu byla snížena na 8 mg/den. Do terapie byl přidán azathioprin v dávce 1 mg/kg/den.

Zatím poslední vyšetření proběhlo v říjnu 2008. Subjektivně si pacient stěžoval pouze na občasnou epistaxi. Po zahájení pohybové rehabilitace došlo ke zlepšení svalové síly. Funkční vyšetření plic prokázalo mírné zlepšení ventilačních parametrů, lehkou kombinovanou ventilační poruchu, lehkou redukci DL_CO 64 % a normální saturaci O₂ 96 %. Laboratorní biochemické vyšetření nevykazovalo významnější odchylky od normy, hodnota CRP byla 0,1 mg/l. Krevní obraz byl normální (erytrocyty 4,58 * 10¹²/l, hemoglobin 144 g/l, hematokrit 40,6 %), FW byla 4 mm/h. Autoprotilátky c-ANCA (PR3+) nebyly prokázány. Biochemické vyšetření moči a mikroskopie močovém sedimentu byly negativní. Nebyl zaznamenán výskyt nežádoucích účinků. Pokračovala terapie methylprednisolonem v dávce 8 mg/den a azathioprinem v dávce 2 mg/kg/den. Terapie cotrimoxazolem byla ukončena.

Komentář

WG je závažné systémové onemocnění charakterizované vývojem granulomatózního zánětu, tkáňové nekrózy a vaskulitidou tepen malého a středního kalibru. Je řazena mezi tzv. ANCA- asociované vaskulitidy, které jsou charakterizované přítomností jen minimálních depozit v cévní stěně (pauciimunní vaskulitidou) a přítomností c-ANCA (PR3+) autoprotilátek v krevní plazmě. K nejzávažnějším orgánovým projevům, ohrožujícím život pacienta, patří plicní postižení s rizikem vývoje alveolárního krvácení a postižení ledvin charakterizované nekrotizující glomerulonefritidou s přítomností srpků, které může vést během několika týdnů k vývoji terminálního ledvinného selhání.

Léčba WG je závislá na aktivitě onemocnění a liší se podle toho, zda se jedná o závažné, nebo limitované onemocnění. K závažným projevům WG patří rychle progredující glomerulonefritida, alveolární hemoragie, ischemické postižení trávicího traktu, nekrotizující skleritida nebo vaskulitická neuropatie. Data z 50. let minulého století, tedy z období kdy nebyla dostupná efektivní terapie WG, ukazují na převážně fatální průběh onemocnění. Walton v roce 1958 zmiňuje střední přežívání pouze 5 měsíců a 82% mortalitu během prvního roku (17). Léčba závažné WG vyžaduje včasné zahájení agresivní terapie. Standardní léčbu závažných forem WG lze rozdělit na léčbu indukční, jejímž cílem je navodit remisi onemocnění, a léčbu udržovací, jejímž cílem je remisi onemocnění udržet.

Indukční léčba WG obvykle zahrnuje podání vysokých dávek glukokortikoidů a CFA (18, 19). Je schopna navodit remisi onemocnění obvykle do 3 měsíců u více než 90 % nemocných. Z glukokortikoidů se nejčastěji používá prednison v úvodní dávce 1 mg/kg/den. Tato dávka je postupně redukována, tak aby byl pacient na konci třetího měsíce léčen přibližně 20 mg prednisonu denně. Jinou možnosti je použití methylprednisolonu v ekvivalentních dávkách. V případě výskytu život ohrožujících projevů onemocnění, lze perorální podání glukokortikoidů nahradit opakovaným parenterálním podáním methylprednisolonu v dávkách 500 až 1000 mg pro infuzi, po kterých následuje p.o. léčba methylprednisolonem nebo prednisonem.

Léčba CFA je buď kontinuální perorální s úvodní dávkou obvykle 2 mg/kg/den (s redukcí dávky u pacientů s renálním selháním) trvající po dobu 3–6 měsíců, nebo pulzní v dávce 10 mg/kg v i.v. pulzech, které jsou opakovány ve třítýdenních až čtyřtýdenních intervalech po dobu 3–6 měsíců (20). Pulzní terapie CFA je považována za šetrnější s menším výskytem nežádoucích účinků a současně kumulativní dávka CFA dosažená při tomto způsobu podávání je obvykle nižší.

Do jedné prospektivní, randomizované studie bylo zařazeno celkem 50 pacientů s nově diagnostikovanou WG (21). Všem pacientům byl podán parenterálně methylprednisolon ve třech pulzech a CFA v dávce 0,7 g/m² plochy povrchu těla. Následně byli pacienti randomizováni do dvou skupin. V první skupině byli léčení prednisonem v úvodní dávce 1 mg/kg/den a pulzním CFA a v druhé skupině opět prednisonem ve stejné dávce a perorálně podáváným CFA. Terapie trvala 1 rok. Studie ukázala, že pulzně podávaný CFA je přinejmenším stejně účinný v navození remise WG jako perorální CFA. Navíc byla parenterální terapie CFA spojena s menším výskytem nežádoucích účinků. Parenterální CFA však byl horší v udržení remise WG a prevenci vzniku relapsů.

Zatím ne zcela jasné postavení v indukční terapii WG má plazmaferéza. Její použítí se nabízí vzhledem k tomu, že v patogenezi tohoto onemocnění hrají pravděpodobně roli cirkulující c-ANCA. Plazmaferéza by tedy mohla být doplňkovou terapií u pacientů s alveolárním krvácením a u pacientů s akutním selháním ledvin vyžadujícím hemodialýzu.

Po dosažení remise onemocnění, nejdříve však po 3 měsících od zahájení léčby, je možno indukční léčbu ukončit a přejít na léčbu udržovací. K udržení remise a k prevenci relapsů WG se nejčastěji používají nízké dávky prednisonu v dávce 5–10 mg denně po dobu dalších minimálně 12–18 měsíců případně kombinace s jiným imunosupresivním lékem. Nejčastěji je doporučován azathioprin v dávce 2 mg/kg/den minimálně po dobu 18 měsíců (22). Je možné i pokračování pulzní parenterální aplikace CFA v prodloužených intervalech 6 týdnů až 3 měsíce. K udržovací terapii WG je možno rovněž použít cyklosporin A, mykofenolát mofetyl, metotrexát nebo leflunomid, v případě izolovaného postižení horních cest dýchacích i cotrimoxazol (23–31). Při použití výše uvedených imunosupresivních léků došlo k výraznému zlepšení prognózy pacientů s WG. Desetileté přežívání narostlo na více než 80 %. Problémem však stále zůstávají časté relapsy onemocnění (22).

Rezistence onemocnění na standardní indukční terapii je relativně vzácná a vyskytuje se u méně než 10 % nemocných. U těchto pacientů mohou být použity některé alternativní léčebné postupy tzv. rescue therapy. Nejrozsáhlejší zkušenosti jsou s podáním vysokých i.v. dávek imunoglobulinů v dávce 2 g/kg rozdělené do 2–5 dní a následným opakováním v měsíčních intervalech v dávce 0,4 g/kg (32, 33). Tato terapie je účinná v navození remise, ale poměrně časté jsou relapsy onemocnění. V odborné literatuře se objevuji kazuistická sdělení nebo pozorování na malých souborech pacientů prokazující úspěšné použití antitymocytárního globulinu, humanizovaných monoklonálních protilátek anti-CD52, anti-CD4, chimerické monoklonální protilátky anti-TNFα (infliximab), solubilního receptoru (etanercept) nebo látky 5-desoxyspergualin v léčbě WG (34–40). V mnoha případech však byla léčba těmito preparáty zatížena výskytem infekčních komplikací a krátkým trváním efektu léčby (41).

Role B-lymfocytů v patogenezi autoimunitních chorob včetně WG již byla popsána (42–44). Byla rovněž popsána korelace mezi počtem aktivovaných periferních B-lymfocytů, aktivitou WG a rozsahem orgánového postižení (45). B-lymfocyty zřejmě hrají důležitou roli v patogenezi WG zejména jako producenti ANCA autoprotilátek, které mají řadu prozánětlivých účinků přispívajících k rozvoji vaskulitidy a tkáňovému poškození v rámci WG (45–49).

Rituximab je chimerická lidská/myší monoklonální protilátka specifická pro povrchový antigen CD20 B-lymfocytů vytvořená metodami genetického inženýrství (50, 51). Je tvořena humánní IgG₁ konstantní oblastí a variabilní oblastí izolovanou z myších anti-CD20 protilátek. CD20 je povrchová molekula exprimovaná pouze na B-lymfocytech (zejména pre B-lymfocytech a zralých B-lymfocytech) během procesu jejich dozrávání. CD20 není přítomna na kmenových buňkách ani na pro B-lymfocytech a plazmatických buňkách, což znamená, že po podání rituximabu nedochází k poškození kmenových buněk a populace B-lymfocytů může být obnovena a rovněž nedochází k zástavě produkce sérových imunoglobulinů plazmatickými buňkami. Rituximab se selektivně váže na povrchový antigen CD20 pouze těch B-lymfocytů, které tuto molekulu na svém povrchu exprimují. Vede k depleci B-lymfocytů z periferní cirkulace aktivací komplementu, buňkami zprostředkovanou cytotoxicitou a indukcí apopotózy B-lymfocytů (52). Rituximab byl poprvé schválen v roce 1997 v USA a celosvětově v roce 1998 k léčbě non-Hodgkinských lymfomů. Od roku 2007 je rituximab registrován v České republice k terapii revmatoidní artritidy.

Doposud bylo v odborné literatuře publikováno několik práci zabývajících se podáním rituximabu pacientům s WG refrakterní na standardní indukční terapii. Jednou z prvních publikovaných prací na toto téma bylo kazuistické sdělení týkající se pacienta s c-ANCA pozitivní WG, jehož onemocnění iniciálně odpovídalo na terapii glukokortikoidy a CFA (53). Následně se však objevila myelotoxicita CFA. Terapie musela být ukončena a CFA byl nahrazen azathioprinem a mykofenolátem, které však nebyly schopny udržet remisi onemocnění. Pacientovi byl proto aplikován rituximab v podobě 4 infuzí v dávce 375 mg/m² plochy povrchu těla současně s vysokou dávkou methylprednisolonu. Po skončení terapie u pacienta došlo k vymizení c-ANCA, což bylo provázeno klinickou remisí choroby. Autoprotilátky c-ANCA se znovu objevily 11 měsíců po skončení terapie. Pacientovi byla podána další série infuzí rituximabu tentokrát bez podání glukokortikoidů. Osm měsíců po této druhé sérii byl pacient bez projevů WG.

Následně bylo publikováno několik prací zahrnující otevřené prospektivní nebo retrospektivní studie s malým počtem pacientů (9–11) s ANCA asociovanou vaskulitidou zahrnující c-ANCA pozitivní WG a rovněž p-ANCA pozitivní mikroskopickou polyangitidu refrakterní na standardní terapii (54–57). Pacienti byli léčeni rituxumabem v dávce 375 mg/m² plochy povrchu těla v podobě dvou nebo čtyř v týdenních intervalech po sobě jdoucích infuzí nebo rituximabem v dávce 1000 mg v podobě dvou infuzí aplikovaných s odstupem 14 dní. Aktivita onemocnění byla hodnocena pomocí BVAS. V těchto studiích byla kompletní nebo parciální remise onemocnění zaznamenána u všech pacientů. U přibližně ¹/₄ pacientů došlo k relapsu onemocnění. Opakované podání rituximabu v těchto případech vedlo znovu k remisi WG. Terapie rituximabem byla spojena s poklesem titru nebo vymizením ANCA. Léčba byla obecně dobře tolerována. V jednom případě se vyskytla mírná akutní infuzní reakce. Výsledky těchto prací naznačily, že podání rituximabu pacientům s ANCA asociovanými vaskulitidami, které je spojeno s deplecí CD20+ B-lymfocytů, snižuje produkci ANCA a může vést k navození remise onemocnění.

Některé z později publikovaných prací však nepřinesly jednoznačné výsledky. Například v retrospektivní studii Brihayeet al. zahrnující osm pacientů s refrakterní nebo relabující WG byl rituximab aplikován sedmi pacientům v podobě čtyř infuzí v dávce 375 mg/m² v týdenních intervalech a jednomu pacientovi v dávce 1000 mg v den 1 a v den 15 (58). Aktivita onemocnění byla hodnocena pomocí BVAS skóre před a 6 měsíců po podání rituximabu. Medián skóre BVAS před léčbou byl 14,3 (4–30). 6 měsíců po podání rituximabu mělo pět pacientů BVAS = 0. U třech pacientů bylo dosaženo kompletní a u třech částečné remise onemocnění. Dva pacienti neodpovídali na terapii. U dvou pacientů přetrvával nález plicních uzlů. U jednoho pacienta došlo po roce k relapsu onemocnění. Opakované podání rituximabu vedlo u tohoto pacienta opět k remisi onemocnění. Tato práce však naznačila možný rozdílný efekt terapie rituximabem na vaskulitické a na granulomatózní projevy onemocnění. Zatímco vaskulitické projevy choroby ustupovaly v řádu dní nebo týdnů, granulomatózní projevy regredovaly pomalu během několika měsíců.

V práci Aries et al. byly zveřejněny výsledky otevřené prospektivní studie s osmi pacienty s WG refrakterní na standardní terapii (59). Standardní terapie zahrnovala methylprednisolon, CFA, metotrexát, mykofenolát mofetyl a rovněž anti-TNFα preparáty (infliximab a etanercept). WG se manifestovala retroorbitálním granulomatózním procesem u pěti nemocných, plicními uzly a progredující granulomatózní sinusitidou u jednoho nemocného a subglotickou stenózou u dvou nemocných. Rituximab byl přidán ke standardní terapii CFA (n = 5), metotrexátem (n = 2) nebo mykofenolátem (n = 1) v dávce 375 mg/m²plochy povrchu těla každý 4. týden. Před každou infuzí rituximabu bylo podáno 100 mg methylprednisolonu a antihistaminika 30–60 minut před infuzí ke zmírnění akutních infuzních reakcí. Aktivita WG byla monitorována pomocí BVAS a pomocí dotazníku Disease Extent Index (DEI). Remise byla definována podle BVAS skóre jako absence nových nebo zhoršujících se příznaků choroby. Relaps onemocnění byl pak definován jako první nebo opětovná manifestace jednoho z příznaků choroby obsaženého v BVAS. Jako velký relaps bylo označeno život ohrožující nebo závažné postižení orgánů (plíce, mozek, oko, motorické nervy, střevo nebo ledviny). Léčba rituximabem byla u všech pacientů dobře tolerována. Čtyři týdny po poslední infuzi rituximabu byly dva pacienti v celkové a jeden v částečné remisi dle BVAS skóre. U třech pacientů se aktivita onemocnění nezměnila a u zbylých dvou pacientů došlo dokonce k nárůstu aktivity onemocnění. Jednalo se o pacienty s retroorbitálním postižením a subglotickou stenózou. U tří z pěti pacientů s retroorbitálními granulomy byla zaznamenána další progrese postižení, dokumentovaná MRI. U všech pacientů došlo k poklesu periferních B-lymfocytů pod měritelnou úroveň. K poklesu titru ANCA však došlo pouze u dvou pacientů. Po ukončení terapie rituximabem poklesla hladina CRP z mediánu 38 mg/l na hodnotu 14 mg/l a hodnota FW ze 70 mm/h na 32 mm/h. Dávka glukokortikoidů mohla být snížena u třech pacientů, neměnila se u jednoho a musela být zvýšena u čtyř pacientů. Pět pacientů refrakterních na terapii rituximabem bylo následně úspěšně léčeno pulzní terapií azathioprinem. Autoři se domnívají, že za relativním neúspěchem terapie rituximabem v této studii stojí převaha granulomatózního postižení u sledovaných pacientů s WG na rozdíl od dříve publikovaných prací, kde dominantním postižením byla vaskulitida a především glomerulonefritida. Autoři předpokládají, že jimi sledovaný a léčený soubor, zahrnující zejména pacienty s granulomatózním postižením, nereagující na terapii rituximabem, ale ani na terapii anti-TNFα preparáty, může představovat skupinu obtížně léčitelných pacientů s patogenezí choroby odlišnou od pacientů s převážně vaskulitickým postižením.

Granulomatózní léze u pacientů s WG jsou tvořeny aktivovanými tkáňovými makrofágy, obrovskými buňkami, neutrofilními granulocyty, CD4+CD28- T-lymfocyty a B-lymfocyty (60, 61). Imunohistochemické studie prokázaly, že tyto CD4+CD28- T-lymfocyty jsou hlavním zdrojem interferonu-γ a TNFα (62). Prostřednictvím těchto cytokinů mohou CD4+CD28- T-lymfocyty podporovat migraci monocytů do místa zánětu a jejich aktivaci a následnou tvorbu granulomů. V granulomatózních lézích ze vzorků nosní sliznice pacientů s WG byla popsána infiltrace CD20+ B-lymfocyty vytvářejícími folikulární ložiska podobně jako v lymfatických uzlinách (63). Tyto CD20+ B-lymfocyty mohou být potenciálními producenty c-ANCA. Doposud však neexistuje přímá evidence, že by tyto B-lymfocyty a/nebo ANCA autoprotilátky hráli významnou roli v patogenezi granulomatózního zánětlivého procesu u WG. Na zvířecím modelu vedl lokální zánětlivý proces vyvolaný podáním intradermální injekce TNFα k vytvoření zánětu podkožní tukové tkáně (panikulitidě) za přítomnosti PR3+ ANCA, avšak nebyl pozorován vývoj granulomatózního zánětlivého procesu (64). Dalším důvodem relativního neúspěchu terapie rituximabem mohlo být přetrvávání hladiny ANCA a pravděpodobně nedostatečná deplece B-lymfocytů, případně existence dlouho žijících plazmatických buněk neexprimujících na svém povrchu znak CD20 (65–68). V poslední době narůstá evidence, že dlouho žijící plazmatické buňky s délkou přežívání několik měsíců až roků jsou významným zdrojem autoprotilátkové produkce v rámci různých autoimutních onemocnění (69, 70). Právě přítomnost ANCA autoprotilátek navzdory terapii rituximabem u pacientů s WG může svědčit pro přítomnost těchto dlouho žijících plazmatických buněk (71).

Závěr

Prezentujeme případ pacienta c-ANCA (PR3+) pozitivní WG s relabujícím aktivním onemocněním, manifestujícím se alveolární hemoragií, mnohočetnými plicními uzly s rozpadovými dutinami a postižením dutiny nosní. Onemocnění bylo refrakterní na standardní indukční terapii vysokými dávkami methylprednisolonu, pulzní terapii CFA a plazmaferézu. Při této terapii sice došlo k vymizení ANCA, ale přetrvávala vysoká aktivita onemocnění. Terapie rituximabem v podobě 4 i.v. infuzí aplikovaným v týdenním intervalu v dávce 375 mg/m²plochy povrchu těla vedla u pacienta k remisi onemocnění, zejména k výrazné redukci postižení plicního parenchymu. Léčba rituximabem byla dobře tolerována. V následujícím téměř 6měsíčním období sledování nebyl zaznamenán relaps onemocnění ani výskyt nežádoucích účinků. Tato terapie může být pravděpodobně použita u pacientů s vysoce aktivní WG s postižením životně důležitých orgánů. Dříve publikované práce naznačují příznivý efekt rituximabu zejména v léčbě vaskulitických projevů onemocnění.

MUDr. Petr Němec, Ph.D.

Revmatologická ambulance

II. interní klinika

FN u sv. Anny v Brně a LF MU

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail.: petr.nemec@fnusa.cz