Súčasné možnosti chirurgickej liečby chronickej pankreatitídy – literárny prehľad

Souhrn

Chronická pankreatitída je charakterizovaná ako zápalový proces postihujúci podžalúdkovú žľazu spôsobujúci postupnú deštrukciu jej parenchýmu a fibróznu prestavbu, s následnou endokrinnou a exokrinnou insuficienciou. Najčastejšou príčinou chronickej pankreatitídy je používanie alkoholu v kombinácii s nikotínom. Prejavom sú pretrvávajúce alebo opakujúce sa bolestivé ataky. Jediným parametrom úspešnej liečby chronickej pankreatitídy je dlhotrvajúci ústup bolestí a zlepšenie kvality života. Chirurgické možnosti liečby zahŕňajú derivačné výkony na pankrease, resekcie pankreasu alebo kombináciu oboch. Operácie pacientov pre chronickú pankreatitídu majú nízke pooperačné komplikácie a pomerne dobré dlhodobé výsledky, ktoré však nezávisia iba od vykonanej operačnej liečby, ale aj od správania samotných pacientov. Pretrvávajúca konzumácia alkoholu a narkotík má za následok horšie výsledky, niekedy až úplné zlyhanie liečby a stav rovnaký ako pred operáciou. Chronická pankreatitída má aj značné sociálno-ekonomické dôsledky. Spôsobené sú pretrvávaním bolestí u pacientov, rovnako ako aj častými hospitalizáciami, ktoré vedú až k dlhodobej pracovnej neschopnosti a k predčasnému odchodu do dôchodku u prevažne mladých pacientov.

Kľúčové slová:
chronická pankreatitída, chirurgická liečba, prehľad literatúry.

ÚVOD

Pankreas, orgán uložený v retroperitoneu, bol dlho neprístupný chirurgickým intervenciám. Skúsenosti posledných troch desaťročí s resekčnými výkonmi pankreasu a poznatky patofyziológie chronickej pankreatitídy dovoľujú vykonávať resekcie pankreasu pre chronickú pankreatitídu stále vo väčšom množstve, pričom dochádza postupne k ústupu od klasickej Whipplovej operácie v prospech záchovných operácií ako sú duodenum záchovná resekcia hlavy pankreasu a pylorus záchovná duodenohemipankreatektómia. Resekčné výkony na pankrease sa vykonávajú zvyčajne pre bolesť alebo podozrenie na malignitu (1–3).

V súčasnosti indikáciou na operačné resekčné výkony na pankrease je najmä chronická pankreatitída a nádory pankreasu. Vzťah medzi chronickou pankreatitídou a karcinómom pankreasu je pomerne úzky, niekedy je veľmi ťažké až nemožné predoperačne odlíšiť tieto dve jednotky. Duodenohemipankreatektómia pri ťažkej forme chronickej pankreatitídy spojenej s bolesťou je bezpečná metóda liečby s dobrými pooperačnými výsledkami aj čo sa týka v sledovaní dlhodobých metabolických zmien (3, 4).

DEFINÍCIA

Chronická pankreatitída sa definuje ako chronická ireverzibilná deštrukcia exokrinného a endokrinného tkaniva pankreasu, pričom definícia bola vytvorená v 1963 v Marseille. Všetky ostatné klasifikácie vychádzajú z jej základu. Sarles definoval dve formy chronickej pankreatitídy ako chronickú pankreatitídu a chronickú recidivujúcu pankreatitídu. V roku 1983 bola vytvorená Cambridgeská klasifikácia, ktorá rozdelila chronickú pankreatitídu na chronickú pankreatitídu, chronickú obštrukčnú pankreatitídu a chronickú kalcifikujúcu pankreatitídu (5). V roku 1984 vznikla revidovaná Marseilleská klasifikácia, ktorá rozdeľuje chronickú pankreatitídu na chronickú pankreatitídu s fokálnymi nekrózami, chronickú pankreatitídu spojenú so segmentálnou alebo difúznou fibrózou a chronickú pankreatitídu s alebo bez kameňov. Štyri roky po revízii v Marseille bola klasifikácia rozdelená a definícia doplnená, nazývaná Marseillesko-Rímska klasifikácia. Prijatá bola nová možnosť prechodu akútnej ataky pankreatitídy do chronickej formy, ak počas akútnej ataky dochádza k poškodeniu pankreatického vývodu. Klasifikácia chronickej pankreatitídy bola rozšírená nad rámec obštrukčnej formy. Obštrukčná forma chronickej pankreatitídy, chronická kalcifikujúca pankreatitída (pričom kalcifikáty nemusia byť prítomné od začiatku, ale môžu vznikať neskôr) a chronická inflamatórna pankreatitída so stratou exokrinného sekrečného tkaniva a jeho náhrada tuhým väzivovým tkanivom infiltrovaným mononukleármi. Všetky tieto tri formy majú pravdepodobne vždy inú špecifickú príčinu (5, 6).

ETIOLÓGIA

Z etiologického hľadiska sa chronická pankreatitída rozdeľuje klasifikáciou TIGAR-O, ktorá zaznamenáva chronickú pankreatitídu ako T – toxicko-nutritívnu, I – idiopatickú formu, G – geneticky podmienenú formu, A – autoimunitnú formu, R – recidivujúcu akútne chronickú pankreatitídu a O – obštrukčnú formu (7).

Etiológia väčšiny pacientov s chronickou kalcifikujúcou formou chronickej pankreatitídy je alkoholizmus. Práve konzumácia alkoholu je hlavnou príčinou chronickej pankreatitídy v západných krajinách udávaná až 70–90 % (8), po ktorom nasleduje prítomnosť žlčových kameňov a autoimunitné alebo individuálne genetické predispozície. Vysoký kalorický príjem bielkovín a tukov, nedostatok vitamínov a stopových prvkov, a najmä fajčenie boli opísané ako ďalšie rizikové faktory vzniku chronickej pankreatitídy (9).

V Spojených štátoch je ročne zaznamenaných osem nových pacientov na 100 000 obyvateľov, pričom prevalencia je udávaná 26,4 na 100 000 obyvateľov (10). Pitevné nálezy však zistili vyššiu prevalenciu 0,04 % na 5 %. Výskyt ochorenia u pacientov vrcholí medzi 35 a 55 rokom života, častejšie sú postihnutí muži (8).

Pri chronickej pankreatitíde dochádza postupne k maldigescii lipázy a proteázy, avšak tá sa manifestuje len v prípade adekvátneho príjmu tukov a bielkovín. Viacerí pacienti totiž pre prítomnú bolesť postupne obmedzujú príjem potravy. Exokrinnná insuficiencia nie je reverzibilná, a preto je po chirurgických drenážnych výkonoch nutné substitučné užívanie pankreatických enzýmov na liečbu maldigescie (11). Diabetes mellitus sa zvyčajne prejavuje neskôr ako exokrinná insuficiencia. Ak fibrózna prestavba žľazy dosiahne väčšinu lalôčikov, poškodí sa mikrocirkulácia v Langerhansových ostrovčekoch a prejaví sa diabetes mellitus. Dobre liečený diabetes mellitus vzniknutý na podklade chronickej pankreatitídy nepostihuje ostatné orgány (obličky, artérie, oči) ako klasický diabetes mellitus (5).

KLINICKÉ PRÍZNAKY

Chronická pankreatitída sa zvyčajne prejavuje ako chronická bolesť, malnutrícia, úbytok na váhe a diabetus mellitus. Diagnostické metódy zahrňujú sonografiu, endosonografiu, ERCP, CT, MR a MRCP vyšetrenie. Odhalia kalcifikáciu žľazy, cystické lézie, zmenený pankreatický vývod v zmysle dilatácie, ale aj stenóz, prípadne tumorózny útvar vzniknutý chronickým zápalom.

Komplikácie chronickej pankreatitídy sa prejavujú ako žltačka, v dôsledku biliárnej obštrukcie, krvácanie z gastrointestinálneho traktu najčastejšie pri trombóze lienálnej vény, gastrointestinálna obštrukcia najčastejšie v oblasti duodena, ascites alebo pleurálny výpotok.

Pridružené ochorenia sa vyskytujú najmä v závislosti od etiológie chronickej pankreatitídy, kde patrí alkoholizmus, ochorenia žlčových ciest, nádorové obštrukčné ochorenia najmä v oblasti hlavy pankreasu (5).

LIEČBA

Liečba chronickej pankreatitídy je spočiatku konzervatívna, pri jej neúspechu a pri pridružených komplikáciách je nutná liečba chirurgická. Ku konzervatívnej liečbe patrí predovšetkým substitúcia exokrinnej funkcie pankreasu prípravkami pankreatických enzýmov, tak isto ako aj substitúcia vitamínov rozpustných v tukoch A, D, E, K. Liečba zameraná na tlmenie bolestí spočíva v podávaní analgetík, spasmolytík, prípadne perkutánna alkoholizácia celiakálneho plexu. Pacienti musia dodržiavať šetriacu diétu s obmedzením tukov, kofeínu a strukovín. V prípade poškodenia endokrinnej funkcie pankreasu (porucha glukózovej tolerancie alebo diabetus mellitus) liečba zahŕňa perorálne antidiabetiká alebo inzulín.

Chirurgickú liečbu je potrebné zvážiť u pacientov so zlyhaním konzervatívnej a endoskopickej liečby. Najčastejšou indikáciou chirurgickej liečby je neutíchajúca bolesť. Ďalšími indikáciami pre chirurgický zákrok, sú komplikácie týkajúce sa susedných orgánov, pseudocysty, najmä ak sú prítomné patologické zmeny v pankreatickom vývode. Vnútorné pankreatické fistuly nereagujúce na konzervatívnu liečbu a intervenčné endoskopické procedúry (12–14). Dôležitou súčasťou indikácií ku chirurgickej liečbe chronickej pankreatitídy je neschopnosť vylúčiť nádor pankreasu (15).

Pomerne málo údajov bolo publikovaných o vhodnom načasovaní operácie pri chronickom zápale pankreasu. Nealon a kol. zistili postupné progresívne funkčné poškodenie tkaniva pankreasu pri dlhodobom odkladaní operačnej liečby. Autori dospeli k záveru, že operácie pre chronickú pankreatitídu musia byť vykonané ešte predtým, ako je žľaza funkčne a morfologicky nevratne poškodená (16). Ihse a kol. potvrdzujú, že je veľmi prínosné plánovať u pacientov s chronickou obštrukčnou pankreatitídou chirurgickú liečbu čím skôr, ešte pred poškodením nutričného a metabolického stavu pacientov (17).

Typy operačných procedúr pri chronickej pankreatitíde

Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy musí byť účinnou liečbou základného ochorenia. Hlavným kritériom úspešnosti akejkoľvek liečby, najmä chirurgickej u chronickej pankreatitídy je zlepšenie kvality života a dosiahnutie úľavu od bolesti, alebo aspoň, podstatné zníženie bolesti. Operácia by mala vyústiť do dekompresie hlavného pankreatického vývodu a vyriešiť komplikácie týkajúce sa okolitých orgánov. Okrem toho intervencie by mali byť bezpečné, priniesť očakávaný výsledok, spojené s nízkou morbiditou a mortalitou. Okrem ústupu bolestí a zlepšenia kvality života, optimálny operačný postup by mal zabezpečiť nízku recidívu ťažkostí a zachovať maximálne endokrinné a exokrinné funkcie pankreasu (18).

Drenážne výkony

Prvú drenáž pankreatického vývodu vykonali Coffey a Link jednoduchým otvorením pankreatického vývodu. Neskôr, Duval a Zollinger nezávisle od seba popísali dekompresiu hlavného pankreatického vývodu po resekcii chvosta pankreasu retrográdnym spojením pankreatického vývodu s tenkým črevom. Puestow a Gillesby predstavili modifikáciu, vrátane dekompresie hlavného pankreatického vývodu s resekciou chvosta pankreasu, splenektómiou a pozdĺžnou laterolaterálnou pankreatikojeujunostómiou. V roku 1960 Partington a Rochelle publikovali pozdĺžnu pankreatikojejunostómiu bez resekcie chvosta pankreasu so zachovaním sleziny (19).

Resekčné výkony

Prvú resekciu pankreasu popísali Whipple a Kausch (obr. 1) pôvodne pre liečbu zhubných nádorov hlavy pankreasu (20, 21). Jeho pylorus záchovnú modifikáciu navrhli Traverso a Longmire (obr. 2), v úmysle znížiť reflux žlče do žalúdka po duodenohemipankreatektómii (22). Hlavnou výhodou duodenohemipankreatektómie je kompletná resekcia hlavy pankreasu, čo minimalizuje riziko opätovného výskytu ochorenia pochádzajúce z hlavy pankreasu. Na druhej strane nevýhodou je, že počas duodenohemipankreatektómie sa odstraňujú okolité orgány (duodenum, duktus choledochus) a pri rekonštrukcii sa mení pôvodná pasáž tráviaceho traktu náhradným spôsobom. Samotný výkon je technicky pomerne náročný, a to resekčná aj rekonštrukčná fáza (1).

Totálna pankreatektómia je konečné riešenie pre inak neovládateľné bolesti, spojená s vysokou mortalitou a morbiditou (obr. 3). Najčastejšou indikáciou je u pacientov s komplikáciami po operácii pankreasu (pankreatická fistula alebo fistula z pankreatikojejunoanastomózy), ako možnosť liečby nezvládnuteľnej alebo recidívnej bolesti u chronickej pankreatitídy sa používala skôr v minulosti (9).

Resekcia distálnej časti pankreasu je určená pre riešenie závažných komplikácií lokalizovaných v oblasti chvosta pankreasu, ako sú pseudoaneuryzmy alebo symptomatické pseudocysty, ktoré nemôžu byť riešené endoskopicky. Distálna hemipankreatektómia je často spojená so zvýšenou endokrinnou poruchou, navyše, je tu pomerne časté riziko poranenia sleziny a vykonania súčasnej splenektómie. Vzhľadom k tomu, že hlava pankreasu je nazývaná aj pacemarker chronickej pankreatitídy, po distálnej resekcii pankreasu nemusí byť ústup bolestí účinný. Rozhodujúce patofyziologické mechanizmy – ako hypertenzia v pankreatickom vývode a proximálne stenózy vo vývode – nie sú distálnou resekciou pankreasu doriešené (6, 13, 23–25).

V roku 1980 Beger opísal operáciu, pri ktorej bola odstránená hlava pankreasu, zachované bolo duodenum, distálna časť duktus choledochus ako aj úzka časť ventrálneho pankreasu (obr. 4). Odporúčal ju vykonávať pri benígnych léziách a pri chronickej pankreatitíde s maximom zmien v oblasti hlavy, najmä za účelom redukcie dlhodobej pankreatickej insuficiencie po klasickej duodenopankreatektómii (26). Oproti klasickej Whipplovej operácii má resekcia hlavy výhodu v tom, že má nižšiu morbiditu a mortalitu, lepšie krátkodobé a dlhodobé výsledky u pacientov (27, 28).

Kombinované postupy

Úprava Begerovej operácie bola navrhnutá Freyom v roku 1985 (obr. 5). Táto operácia je o niečo jednoduchšia, ponecháva zadnú časť hlavy pankreasu v mieste pankreatického duktu a dopĺňa longitudinálnu anastomózu s pankreatickým vývodom. Na základe hypotézy, že duktálna hypertenzia a perineurálna inflamácia spôsobuje bolesť, práve doplnenie rozsiahlej resekcie hlavy umožňuje redukovať bolesť, ktorá pretrvávala pri drenážnych výkonoch podľa Puestowa-Gillesbyho alebo Partington-Rochella (12, 29, 30). Zásadný rozdiel medzi Begerovým a Freyovým postupom je v kompletnom odstránení hlavy pankreasu u Begerovej operácie a vykonaní pozdĺžnej pankreatikojejunoanastomózy u Freyovej operácie. Kombináciou týchto dvoch operácií je Hamburgská modifikácia, ktorá je ďalším typom záchovných resekcií v oblasti hlavy pankreasu. Pri tomto type operácie popísanej Izbickim sa vykonáva resekcia prednej časti hlavy pankreasu až po procesuss uncinatus a pozdĺžna pankreatikojejunoanastomóza (obr. 6). Izbicki odporúča vykonávať klinovitú resekciu pankreasu v oblasti pankreatického vývodu v tvare písmena V tak, aby sa špička písmena V nachádzala pri hlavnom pankreatického vývode (31). Túto klinovitú resekciu odporúča vykonávať aj v liečbe zriedkavej podskupiny chronickej pankreatitídy, ktorá sa vyznačuje úzkym pankreatickým vývodom (small-duct disease). Vykonaním pozdĺžnej, hlbokej a širokej excíziu ventrálnej strany pankreasu sa hlavný pankreatický vývod otvorí a doplnením pozdĺžnej pankreatikojejunostómie s Roux-en-Y kľučkou sa zabezpečí optimálna drenáž pankreatickej šťavy (31).

Ďalšou modifikáciou Begerovej a Freyovej operácie je postup pochádzajúci z Bernu, tzv. Bernská modifikácia, kde sa kombinujú výhody Freyovej a Begerovej operácie (32).

Autori vykonávajú resekciu prednej časti hlavy pankreasu ako u Freyovej operácie avšak bez longitudinálnej pankreatikojejunoanastomózy, teda výkon obmedzený len na hlavu pankreasu ako Begerova operácia (obr. 7). Tento typ operácie odporúčajú predovšetkým v tých prípadoch, ak je uvoľnenie pankreasu v oblasti krčka od hornej mezenterickej vény veľmi riskantný pre krvácanie z kolaterálnych vén, najmä v prípadoch portálnej hypertenzie (32).

Výber vhodného operačného výkonu

Chronickú pankreatitídu lokalizovanú v oblasti hlavy, ktorá je indikovaná k chirurgickému výkonu pre pretrvávajúcu bolesť, zvyčajne vzniknutú pre duktálnu hypertenziu, zvýšenie intraparenchýmového tlaku alebo pre perineurálne poškodenie, je možné v prípade indikovanej operácie riešiť klasickou Whipplovou operáciou alebo záchovnými výkonmi, ako sú duodenum záchovná resekcia hlavy pankreasu alebo pylorus záchovná duodenopankreatektómia, ktoré prinášajú až v 80 % ústup bolestí. Ak sa vyskytujú pochybnosti o benígnosti ochorenia v oblasti hlavy pankreasu, odporúča sa vykonanie duodenohemipankreatektómie, ktorá je adekvátnou liečbou chronickej pankreatitídy aj karcinómu pankreasu (33, 34).

Pylorus záchovnú duodenohemipankreatektómiu, popísanú Traverso-Longmirem porovnávali v roku 2000 Jimenez a kol. Porovnávali krátkodobé a dlhodobé výsledky u pacientov s chronickou pankreatitídou po klasickej Whipplovej operácii a po pylorus záchovnej duodenopankreatektómii. Zaznamenali porovnateľné výsledky v pretrvávaní ústupu bolestí, nutričných testoch, percentuálnom počte novovzniknutého diabetu. Pri pylorus záchovnej duodenohemipankreatómii bol signifikantne vyšší výskyt spomaleného vyprázdňovanie žalúdka (35). V neskoršej štúdii uvádza, že v dlhodobom sledovaní neboli po pylorus záchovnej duodenohemipankreatómii žiadne rozdiely oproti Whipplovej operácii, ani v príjme potravy a vyprázdňovaní žalúdka. Spomalené vyprázdňovanie žalúdka, ktoré v súbore pacientov zaznamenali nebolo dlhodobé. Pylorus záchovná duodenohemipankreatektómia je menej radikálnym zásahom do organizmu pacienta, ponecháva fyziologické vyprázdňovanie žalúdka, preto ju v prípadoch chronickej pankreatitídy Jimenez jednoznačne odporúča (36). Obe typy operácií sledovali aj ďalší autori, pričom odporúčajú pre lepšie metabolické výsledky po operáciách pylorus záchovný výkon (37–39).

Martin a kol. uvádzajú 90% ústup bolestí, nízky výskyt diabetu po pylorus záchovnej duodenopankreatektómii, avšak v dlhodobom sledovaní nebol rozdiel pri porovnaní s Whipplovou operáciou. Priberanie na hmotnosti a návrat k pôvodnej telesnej hmotnosti bol zaznamenaný skôr v skupine po pylorus záchovnom výkone (40). Podobné výsledky zaznamenáva Wagner a kol., ktorí zdôrazňujú jediný rozdiel pylorus záchovnej duodenohemipankreatektómie a klasickej Whipplovej operácie, a to stav pooperačného metabolizmu pacienta, ktorý je v prospech pylorus záchovnej operácie (39).

Pri porovnávaní Begerovej a Freyovej procedúry boli zaznamenané porovnateľné výsledky morbidity a mortality (41). Beger uvádza svoje skúsenosti s týmto typom operácie pankreasu počas 26 rokov. Potvrdzuje takmer v 92 % výrazný ústup bolestí, pokles počtu opakovaných hospitalizácií a lepšiu kvalitu života pacientov s chronickou pankreatitídou (28).

Po limitovanej prednej resekcii hlavy pankreasu s longitudinálnou pankreatiko-jejunoanastomózou popisuje Frey výrazný pokles bolestí, potreby užívania analgetík, signifikantný nárast váhy, mierne zlepšenie exokrinnej a endokrinnej funkcie pankreasu (42, 43). Dve randomizované kontrolné štúdie boli publikované, ktoré porovnávajú Begerovu a Freyovu operáciu. Izbicki a kol. v súbore 74 pacientov, pričom bolo 38 operovaných s duodenum záchovnou resekciou pankreasu a 36 s limitovanou resekciou hlavy pankreasu a pankreatikojejunoanastomózou, sledovali mortalitu, kvalitu života, bolesť, endokrinnú a exokrinnú funkciu pankreasu. Počas 9 rokov nezistili zásadné rozdiely v oboch sledovaných skupinách, a preto uvádzajú, že výber typu operačnej liečby závisí od operatéra a jeho vlastných skúseností (29, 44).

Ďalšie štyri prospektívne randomizované štúdie porovnávajú Begerovu duodenum záchovnú resekciu hlavy pankreasu a pylorus záchovnú duodenohemipankretektómiu popisnú Traverso-Longmirem. Farkas a kol. dospeli k porovnateľným výsledkom v ústupe bolestí v oboch sledovaných skupinách 86 % oproti 83 % (45). Klempa a kol. zistili po Begerovej procedúre lepšiu endokrinnú funkciu pankreasu a skoršiu rekonvalescenciu oproti skupine s pylorus záchovnou duodenohemipankratektómiou (46). Buchler a kol. zistili porovnateľné výsledky u oboch typoch resekcií v morbidite, mortalite a prežívaní, avšak výraznejší ústup bolestí po Begerovej operácii (47). Izbicki a kol. porovnávali Freyovu procedúru s pylorus záchovnou duodenohemipankretektómiou, v randomizovej štúdii zistili lepšie výsledky po Freyovej procedúre, avšak v dlhodobom sledovaní bola kvalita života a ústup bolestí porovnateľný v oboch skupinách. (48).

Pri sledovaní kvality života a ústupu bolestí u väčšiny pacientov dochádza pooperačne k zlepšeniu stavu až v 90 % pacientov. Pôvodne lepšia kvalita života dosiahnutá u záchovných výkonoch (Beger, Frey, Hamburg, Bern) je v dlhodobom sledovaní porovnateľná s pylorus záchovnou duodenohemipankreatektómiou. Hlavnou snahou u všetkých výkonoch by malo byť odstrániť zápalom zmenenú hlavu pankreasu, nazývanú tiež pacemarker chronickej pankreatitídy a uvoľniť tlak na hlavný pankreatický vývod (49). Jednoduché drenážne výkony (pankreatikojejunoanastomózy), bez resekcií, by sa mali vykonávať len v prípadoch, ak nie je prítomný zápal v oblasti hlavy pankreasu a samotný pankreatický vývod je dilatovaný viac ako 7 mm (50, 51).

ZÁVER

Chronická pankreatitída je ochorenie najčastejšie spôsobené nadmernou konzumáciou alkoholu a nikotínu. Zvyčajne je charakterizované zápalovým procesom nachádzajúcim sa v hlave pankreasu. Hlavným kritériom úspešnosti akejkoľvek liečby či už operačnej alebo endoskopickej je dosiahnutie ústupu bolestí a zlepšenie kvality života.

Operačné výkony na pankrease sú technicky pomerne náročné a spojené so život ohrozujúcimi komplikáciami, preto by mali byť ponechané do špecializovaných centier, aby sa minimalizovala miera mortality a morbidity.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Jana Kaťuchová, PhD.
I. Chirurgická klinika LF UPJŠ a FNLP
Tr. SNP l, 040 11 Košice, Slovenská republika
e mail: jana.katuchova@upjs.sk