Praktická výuka endoskopických metod v Edukačním centru pro anatomii a endoskopii Anatomického ústavu 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze – lze zajít ještě dále?

Souhrn

V letech 2000–2008 bylo za pomoci grantové podpory vytvořeno na Ústavu anatomie 3. LF UK v Praze výukové centrum pro endoskopickou a miniinvazivní medicínu. Byla zavedena nová metodika fixace umožňující opakované použití fixovaných těl k imitaci lékařských výkonů. Byl vystavěn operační sálek, pitevní trakt byl propojen audio-video sítí s bezdrátovým připojením na internet, grafické studio bylo vybaveno pro vytváření vlastních výukových materiálů. Webová stránka umožňuje výuku formou e-learningu. Součástí pitevních cvičení mediků jsou demonstrace artroskopií velkých i malých kloubů, laparoskopií, bronchoskopií i gastroskopií. V postgraduální výuce již standardně pořádáme výukové kurzy pro lékaře, kteří mají příležitost seznámit se s technikami a instrumentárii široké škály endoskopických i miniinvazivních operací na specificky připraveném anatomickém materiálu.

Klíčová slova:
endoskopie, miniinvazivní chirurgie, praktická výuka, anatomie.

V posledních letech nabývají na významu miniinvazivní metody operací vzhledem k hledání nejšetrnější cesty k diagnostickému vyšetření a definitivnímu ošetření pacienta. Potřeba operovat z co nejšetrnějšího přístupu, a tedy s co nejmenší délkou rány, je požadavkem moderní medicíny, ať již z hlediska operačního (snížení rizika per- a pooperačních komplikací), či z hlediska duševní pohody pacienta (estetický dojem, zkrácení rekonvalescence pacienta). Endoskopické metody lze najít v různých lékařských oborech jak chirurgických (laparoskopie, artroskopie, thorakoskopie aj.), tak nechirurgických (bronchoskopie, gastroskopie aj.). Co před pěti lety řešila pouze tradiční chirurgie, je v současnosti v některých případech schopna vyřešit medicína endoskopická. Enormně proto narůstá význam výuky a vlastnictví zkušeností s endoskopiemi vůbec (1).

V České republice se pro potřeby anatomické pitvy tradičně fixují těla formaldehydovou metodou s alkoholem a glycerinem. Takto fixované tkáně těla ale ztrácejí vlastnosti, svalovina je tuhá a křehká, klouby rigidní a nehybné, orgány ani barvou ani elasticitou neodpovídají charakteru „za živa“. Využití pro simulace operací, ať tradičních či endoskopických, je zde proto téměř nemožné. Profesor Walter Thiel z Grazu publikoval v roce 1992 metodu nástřiku těl na bázi roztoků solí a alkoholů (2). Takto fixované tkáně si zachovávají flexibilitu a pružnost a velmi se podobají ne-li tkáním in vivo, tedy velmi brzy po smrti. Na takto fixovaných tělech na Univerzitě v Bernu jako první vyučoval laparoskopie MUDr. Jaroslav Dbalý. Výuka se osvědčila a následně vznikla výuková centra ve Fribourgu, Curychu, Grazu i jinde (3). V České republice takové centrum chybělo a lékaři trénovali buď na trenažérech typu black box, nebo vyjížděli na kurzy do center v zahraničí (4). V roce 2005 zahájilo svou činnost Edukační centrum pro anatomii a endoskopie (ECAE) při Ústavu anatomie 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze, vybudované z grantové podpory MUDr. Václavem Báčou, jako jediné podobné výukové centrum ve střední a východní Evropě (5, 6). Spojení klinických kurzů na anatomické půdě je výhodné také z hlediska zažití používání správné anatomické nomenklatury mladými lékaři již od začátku praxe (7–9).

V této práci popisujeme současný stav a možnosti budoucího využití Centra.

Vybudování centra

Za grantové podpory byla zavedena nová metodika nástřiku těl umožňující širší použití v simulaci operací (2). Ve druhé fázi bylo vybudováno technologické zázemí pro použití počítačové a operační techniky. Všechny prostory získaly ozvučení a byly opatřeny mikrofony. Na celkem osmi monitorech v pěti místnostech jsme schopni synchronně modulovaně vysílat na sedmi kanálech. Pro trvalé uchování jsou všechna data digitalizována. Ve třetí fázi byly nakoupeny univerzální endoskopické věže jak pro rigidní, tak flexibilní endoskopie a operační mikroskop pro mikrochirurgické výkony, instrumentária, operační stůl a dvě sady nástavců k pitevním stolům umožňující plnou škálu polohování. V letošním roce bylo zakoupeno RTG C-rameno, které rozšíří možnosti výuky o oblasti traumatologie či intervenční radiologie.

Současné využití centra

V současnosti je centrum vybaveno technologií, která umožňuje plně integrovanou výuku v reálném čase.

V průběhu pitevních cvičení jsou prováděny demonstrační laparoskopie a artroskopie, při kterých jsou studentům ukazovány fyziologické poměry i degenerativní a pozánětlivé změny.

Probíhají odborné kurzy pro lékaře, kde tito pod vedením lektorů nacvičují operační přístupy a postupy. V kurzu laparoskopickém procvičují manipulaci s nástroji včetně harmonického skalpelu nejprve v trenažérech (obr. 1) a poté simulují operace na speciálně fixovaném kadaveru (obr. 2). V kurzech artroskopických pak simulují různé výkony podle stupně zkušeností – od diagnostické artroskopie přes suturu a egalizaci vazů po jejich náhradu. Při bronchoskopii klademe důraz zejména na orientaci a anatomické znalosti větvení bronchiálního stromu. Při gastroskopických kurzech by měl frekventant především zvládnout manipulaci s endoskopem k získání informací z co nejširšího zorného pole. V kurzech urogynekologických pak klademe největší důraz na znalost anatomických struktur pánve, pánevního a močopohlavního dna (10, 11). Všechny kurzy jsou specializované jednak na určitou topografickou oblast, jednak jsou plně přizpůsobeny zkušenostem frekventantů. Simulace operací probíhají ve stejném topografickém prostředí jako při klasických operačních přístupech (obr. 3, 4), což je vlastně největším přínosem takto vedené výuky pro zvládnutí endoskopické operativy.

Vlastnosti fixované tkáně i možnosti interakce studenta s operatérem v uvolněném prostředí bez časového stresu a rizika poranění pacienta, které jinak hrozí při vyrušení operatéra ze soustředění u živého pacienta, jsou nejlepšími výsledky popsaného výukového postupu v Centru.

Diskuze a závěr

V roce 2005 byla zahájena činnost centra v pořádání výukových kurzů mladých lékařů, kteří zde mají jedinečnou příležitost seznámit se s technikou a nástroji pro nejrůznější typy endoskopických operací. Poukazovaným nedostatkem použití speciálně fixovaných těl je, že nekrvácejí. Považujeme to za výhodu právě u mladých lékařů, kde praxe v topografické orientaci a v užívání nástrojů je základním předpokladem pro správné provedení operace v praxi.

Nákup RTG C-ramene otevře cestu využití speciálně fixovaných těl v traumatologii a intervenční radiologii. Ukazuje se, že základní RTG je neustále dostatečným zdrojem informací při traumatologických operacích (12, 13). RTG C rameno v kombinaci s endoskopem mohou ukázat cestu k ošetření obtíží, které dosud nebyly léčeny z hlediska nedostatečné morfologické znalosti (14). Data získaná při simulacích v této oblasti budou velmi žádaná v oblasti biomechanického výzkumu (15, 16).

V budoucnu se otevírají možnosti pro testování nejnovějších přístupů v ošetření pacientů miniinvazivní cestou, stejně jako výzkum souvztažností poranění orgánů a skeletu při traumatech různého stupně (17, 18). Ve spolupráci se zahraničními pracovišti plánujeme vybudovat prestižní síť pracovišť pro výuku miniinvazivních metod.

Na otázku z názvu práce můžeme odpovědět, že pracoviště vytvořené Dr. Báčou a spolupracovníky při Ústavu anatomie 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze představuje podle našeho názoru strop v možnostech praktické výuky na kadaverech a tvoří plynulý přechod mezi teoretickou přípravou lékaře a jeho prvním léčebným výkonem.

Podporováno grantem FRVŠ 1300/2005-F3 a 2914/2003-F3, Rozvojovými a transformačními projektem MŠMT 2003-2008.

MUDr. Alena Doubková, CSc.

Ústav anatomie 3. LF UK

Ruská 87, 100 00 Praha 10

fax: +420 267 102 504, e-mail: alena.doubkova@lf3.cuni.cz