Aceklofenak v léčbě muskuloskeletálních onemocnění – srovnání s dalšími NSAIDs z hlediska účinnosti a bezpečnosti

Základní charakteristiky aceklofenaku

Aceklofenak se používá k symptomatické léčbě bolesti a zánětu u chronických onemocnění kloubů, jako je osteoartróza (OA), revmatoidní artritida (RA) a ankylozující spondylitida (AS). Je to derivát kyseliny fenyloctové s výraznými protizánětlivými a analgetickými účinky. Jeho mechanismus účinku spočívá v inhibici tvorby prostaglandinů prostřednictvím selektivní inhibice cyklooxygenázy 2. Kromě toho aceklofenak prokázal snížení exprese TNF-α a IL-1β v kultivovaných OA chondrocytech. Ve studiích in vitro s chrupavkou pacientů s OA snižoval adhezivnost lymfocytů a zvyšoval tvorbu glykosaminoglykanů.

Aceklofenak se užívá perorálně, rychle a kompletně se vstřebává a maximální plazmatické koncentrace dosahuje za 1,25–3 hodiny po podání. V synoviální tekutině dosahuje 60 % své plazmatické koncentrace. Jedním z jeho metabolitů je diklofenak. Eliminační poločas aceklofenaku je zhruba 4 hodiny, přičemž ze 75 % se vylučuje močí.

Muskuloskeletální onemocnění

Odhadovaná celosvětová prevalence muskuloskeletálních onemocnění činí 3,8 % u OA kolene, 0,85 % u OA kyčle, 0,24 % u RA a 0,18 % u AS. Jsou spojena se značnými zdravotními výdaji a významnou ztrátou pracovní produktivity. Aceklofenak prokázal v řadě randomizovaných studií účinnost při zmírnění bolesti a zlepšení funkční kapacity u pacientů a OS, RA i AS – v počátcích vývoje v porovnání s placebem, v novějších studiích též v porovnání s jinými NSAIDs.

Léčba osteoartrózy

Přínos aceklofenaku u pacientů s OA prokázalo několik randomizovaných kontrolovaných studií s délkou trvání až 12 týdnů. Jejich výsledky u dospělých s radiologicky potvrzenou OA ukazují srovnatelnou účinnost aceklofenaku s diklofenakem, nabumetonem, naproxenem a piroxikamem a vyšší účinnost v porovnání s paracetamolem z hlediska zmírnění bolesti, intenzity příznaků a zlepšení funkční kapacity. Aceklofenak prokázal snížení citlivosti kloubů, otoku, erytému a zlepšení flexe a extenze postižených kloubů u nemocných s OA kolene. Vedl také ke zlepšení skóre OA dle GSI (Gonarthrosis Severity Index), OSI (Osteoarthritis Severity Index) a dle hodnocení tíže onemocnění pacientem a lékařem.

Metaanalýza 8 dvojitě zaslepených studií a 1 jednoduše zaslepené studie, které porovnávaly účinnost aceklofenaku s komparátory (diklofenak, naproxen nebo piroxikam), neukázala významný rozdíl z hlediska zmírnění bolesti, ale významně větší zlepšení fyzické funkce při podávání aceklofenaku.

„Management chronické bolesti představuje jeden ze základních pilířů terapie, protože pokud zůstává neléčená, snižuje pohybovou aktivitu nemocných, může přispět ke zvýšení hmotnosti a zhoršení interních komorbidit, ale také negativně ovlivňuje psychický stav,“ potvrzuje MUDr. Jakub Holešovský z oddělení ortopedie a traumatologie Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov. „Z mých vlastních zkušeností, vyplývá, že co do účinnosti v této indikaci jsou aceklofenak a diklofenak srovnatelné. Nespornou výhodou aceklofenaku je však preferenční inhibice COX-2 a nižší riziko výskytu nežádoucích účinků na GIT v porovnání s diklofenakem.“

Léčba ankylozující spondylitidy

Aceklofenak vykázal ve 3 randomizovaných studiích u pacientů s AS minimálně stejnou účinnost při zmírnění bolesti a ranní ztuhlosti a zlepšení pohyblivosti páteře jako indometacin, naproxen a tenoxikam. Po 12 týdnech léčby aceklofenakem i komparátory se oproti vstupu do studie významně snížila intenzita bolesti (p < 0,01), doba trvání ranní ztuhlosti (p < 0,05) a zlepšila se mobilita páteře hodnocená podle Schöberova testu, vzdálenosti mezi obratlem C7 a hřebenem kosti kyčelní, vzdálenosti ruka−podlaha aj. Mezi terapeutickými skupinami nebyly zjištěny významné rozdíly.

Léčba revmatoidní artritidy

Ve 4 randomizovaných studiích s délkou trvání 12–24 týdnů aceklofenak prokázal minimálně stejnou účinnost jako diklofenak, indometacin, ketoprofen a tenoxikam při zmírnění bolesti, kloubního zánětu, ranní ztuhlosti a zlepšení síly stisku ruky u pacientů s potvrzenou RA. Po 24 týdnech léčby došlo k významnému zmírnění kloubního zánětu dle Ritchieho indexu (p < 0,01) při podávání aceklofenaku i komparátorů (diklofenak, ketoprofen a tenoxikam), bez rozdílů mezi terapeutickými skupinami. Počet bolestivých a oteklých kloubů se významně snížil při léčbě aceklofenakem a indometacinem.

Bezpečnostní profil

Aceklofenak byl ve studiích obecně dobře tolerován, s bezpečnostním profilem typickým pro NSAIDs. V kontrolovaných studiích i během sledování po uvedení na trh byly nejčastějšími nežádoucími účinky gastrointestinální (GI) poruchy (dyspepsie, bolest břicha, nauzea a průjem), závratě a zvýšení jaterních enzymů. Výskyt peptických vředů a GI krvácení byl vzácný (≥ 1/10 000 až < 1/1000), výskyt intestinálních perforací velmi vzácný (< 1/10 000). Snášenlivost aceklofenaku se jeví jako příznivější v porovnání s ostatními NSAIDs (naproxen, piroxikam, indometacin a ketoprofen) a jako srovnatelná s tenoxikamem a paracetamolem. Léčba aceklofenakem byla spojena s nižší incidencí GI krvácení, bolesti břicha a arteriální hypertenze než v případě meloxikamu či rofekoxibu a s nižší incidencí jaterní toxicity, tromboembolických příhod a edému než u rofekoxibu.

Metaanalýza 7 randomizovaných studií s aceklofenakem u pacientů s OA nezjistila významný rozdíl v porovnání s diklofenakem, naproxenem, piroxikamem a paracetamolem z hlediska výskytu nežádoucích příhod nebo míry vysazení léčby obecně či z důvodu nežádoucích příhod. Relativní riziko (RR) GI nežádoucích příhod bylo s aceklofenakem o 31 % nižší než u diklofenaku a piroxikamu (RR 0,69; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,57–0,83; p < 0,0001). Nižší výskyt GI nežádoucích příhod u aceklofenaku v porovnání s ostatními NSAIDs může vést k lepší compliance.

Metaanalýza 28 observačních studií, které hledaly RR komplikací postihujících horní část GI traktu při podávání nebo nepodávání NSAIDs, ukázala RR < 2 u aceklofenaku, ibuprofenu a celekoxibu, zatímco u ostatních NSAIDs bylo toto RR 2 až > 5. Významným zjištěním je, že léčba aceklofenakem nebyla spojená s významným zvýšením rizika komplikací v horní části GI traktu v porovnání s neužíváním NSAIDs.

„U určité části pacientů v praxi může dojít k rozvoji dyspeptických obtíží, avšak v mnohem menší míře a menší závažnosti než při podávání diklofenaku, u něhož jsem byl i svědkem několika případů peptického vředu... Riziko výskytu obtíží navíc mohu redukovat současným podáváním léků chránících sliznici GIT, například inhibitorů protonové pumpy,“ dodává MUDr. Holešovský.

U pacientů s mírným až středním onemocněním jater je třeba dávky aceklofenaku snížit. Doporučená počáteční dávka činí 100 mg/den. U pacientů s onemocněním ledvin se doporučuje podávat nejnižší účinnou dávku po co možná nejkratší dobu. Kontraindikace kromě přecitlivělosti zahrnují aktivní krvácení, poruchy krevní srážlivosti, GI krvácení nebo perforaci v anamnéze, aktivní či recidivující peptický vřed/krvácení v anamnéze, závažné srdeční selhání, ischemickou chorobu srdce nebo dolních končetin, závažnou jaterní či renální insuficienci a poslední trimestr těhotenství.

Závěr

Aceklofenak je obecně dobře tolerovaný a účinný při zmírnění bolesti nebo zlepšení funkční kapacity u chronických muskuloskeletálních chorob (OA, AS, RA). Je přinejmenším stejně účinný jako jiná NSAIDs a pravděpodobně má příznivější bezpečnostní GI profil. Podle současných důkazů je aceklofenak přínosnou terapeutickou možností pro symptomatickou léčbu bolesti a zánětu u řady kloubních onemocnění.

(zza)

Zdroje:
1. Iolascon G., Giménez S., Mogyorósi D. A review of aceclofenac: analgesic and anti-inflammatory effects on musculoskeletal disorders. J Pain Res 2021; 14: 3651–3663, doi: 10.2147/JPR.S326101.
2. SPC Biofenac. Dostupné na: www.sukl.cz/download/spc/SPC28541.pdf