Critical Conditions in Obstetrics 2022: What is Available in the Czech Republic for Managing Peripartum Life-Threatening Bleeding?
On December 10, 2022, a professional meeting entitled Critical Conditions in Obstetrics 2022 was held in the lecture hall of the new building of the National Museum in Prague. Prof. MUDr. Antonín Pařízek, CSc., from the Department of Gynecology and Obstetrics of the 1st Faculty of Medicine, Charles University, and General University Hospital in Prague, gave a presentation addressing the issue of peripartum life-threatening bleeding (PLTB), the necessities for its management, and provided an overall perspective on the current situation in obstetrics in our country.
Incidence a etiologie PŽOK
Údaje o incidenci PŽOK se liší v závislosti na kritériích použitých k diagnostice patologie. Odhad činí 1–5 %, z prospektivních studií ovšem vyplývá 10 %, lze tedy hovořit o výskytu zhruba u 7–8 % porodů. V současné době nicméně tato incidence stoupá, což je dáno častější graviditou v pokročilém věku ženy, obezitou i komorbiditami, stavy po chirurgické léčbě dělohy nebo císařském řezu, morbidně uloženou placentou i využíváním technik fertilizace in vitro, s čímž je spojen častější výskyt vícečetných těhotenství. Důležitou roli tedy hraje osobní i rodinná anamnéza. Rizikový faktor mohou představovat také některé léky, například antidepresiva, zvláště selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), myorelaxancia nebo antitrombotika.
Příčiny peripartálního krvácení (PPH) lze shrnout jako 4T − tonus, trauma (poranění při porodu), tkáňová patologie, trombin (koagulopatie), přičemž ve výskytu jednoznačně vedou poruchy děložního tonu (hypotonie/atonie; 70–80 %). Patogeneze ve většině případů spočívá v narušení mechanické nebo koagulační hemostázy, eventuálně obou. Definic PPH je řada, v Česku aktuálně platí, že za méně závažnou se považuje krevní ztráta 500–1000 ml, za závažnou > 1000 ml až ≤ 1500 ml a za PŽOK > 1500 ml.
Aktuální doporučení a možnosti
Pokud se jedná o prostředky pro řešení PŽOK a jejich dostupnost v Česku, k dispozici je vše potřebné – znalosti, doporučené postupy, žádoucí léky i moderní technika, ať už operační nebo intenzivistická.
V rámci prevence se doporučuje léčba antenatální anémie. Těhotným ženám by měly být podávány preparáty železa, pokud hladina hemoglobinu klesne v I. trimestru pod 110 g/l nebo ve 28. týdnu gravidity pod 105 g/l. Dále je navrhováno zvážit parenterální podání železa u žen se sideropenickou anémií nereagující na suplementaci železa perorální cestou. Současné doporučené postupy České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP pro diagnostiku a léčbu PŽOK (2018) zdůrazňují jako zásadní včasný odhad krevní ztráty a organizační zásady. U fyziologické krevní ztráty stačí přítomnost porodní asistentky, u méně závažné by měl být přivolán lékař-porodník, u závažné by měl být přivolán lékař-anesteziolog a v případě peripartálního život ohrožujícího krvácení je potřeba mít připravený krizový plán a krizový tým, v němž by jednotliví členové měli mít jasně stanovenou organizační a odbornou roli.
V rámci léčby PPH je novinkou zařazení rekombinantního aktivovaného koagulačního faktoru VII (rFVIIa) do jejího managementu. U všech stavů PŽOK z důvodu hypotonie či atonie dělohy se při selhání standardních chirurgických postupů obvyklých na pracovišti nebo při nemožnosti jejich provedení doporučuje využít radiologické intervenční metody (selektivní embolizace pánevních tepen), jsou-li dostupné. Důležité je identifikovat typ koagulační poruchy − k tomu jsou vhodné viskoelastometrické metody (TEG, ROTEM), dnes již dobře dostupné.
Nové výzvy a neutuchající potřeba „drilu“
Nové výzvy v této oblasti vyplývají z faktu, že ačkoliv PPH jako takové nemůže být preventabilní, časnou identifikací krevní ztráty a mobilizací zdrojů lze předejít nežádoucím důsledkům. Přednášející vyzdvihl důležitost multidisciplinárních plánů, protokolů pro krvácení a pro management vysoce rizikových pacientek i zásadní roli simulace, tedy například nácviku různých situací spojených s porodem na simulátorech (které jsou dnes již velmi realistické). Důležitost „drilu“ podle jeho slov vyplývá z faktu, že v moderním porodnictví je naštěstí velmi málo příležitostí zažít skutečně akutní stavy, z čehož ovšem pro porodníka vyplývá i poměrně málo osobních zkušeností s jejich řešením. Nácvik série postupů u simulovaných událostí je tudíž hlavním prostředkem edukace, respektive získání schopnosti rychle a správně odhadnout krevní ztrátu, a stejně tak je důležitá simulace katastrofických příhod. Kvalitní nácvik se potom samozřejmě odráží v rychlosti reakce zdravotníka.
Shrnutí a závěr
Peripartální život ohrožující krvácení je u nás stále vedoucí příčinou úmrtí souvisejících s porodem. Je proto životně důležité stále si aktualizovat znalosti ohledně preventivních opatření i možností léčby a stejně tak dokázat v praxi včas odhadnout krevní ztrátu, ovládat vhodné terapeutické strategie a v případě potřeby rychle reagovat. V tomto směru má klíčový význam nácvik život zachraňujících postupů s možností využít simulátory a „drilovací“ techniky.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Pařízek A. Peripartální krvácení – aktuality. Kritické stavy v porodnictví 2022, Praha, 10. 12. 2022.
Did you like this article? Would you like to comment on it? Write to us. We are interested in your opinion. We will not publish it, but we will gladly answer you.
