Kritické stavy v porodnictví 2022: Co vše je v Česku k dispozici pro zvládnutí peripartálního život ohrožujícího krvácení?

Incidence a etiologie PŽOK

Údaje o incidenci PŽOK se liší v závislosti na kritériích použitých k diagnostice patologie. Odhad činí 1–5 %, z prospektivních studií ovšem vyplývá 10 %, lze tedy hovořit o výskytu zhruba u 7–8 % porodů. V současné době nicméně tato incidence stoupá, což je dáno častější graviditou v pokročilém věku ženy, obezitou i komorbiditami, stavy po chirurgické léčbě dělohy nebo císařském řezu, morbidně uloženou placentou i využíváním technik fertilizace in vitro, s čímž je spojen častější výskyt vícečetných těhotenství. Důležitou roli tedy hraje osobní i rodinná anamnéza. Rizikový faktor mohou představovat také některé léky, například antidepresiva, zvláště selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), myorelaxancia nebo antitrombotika.

Příčiny peripartálního krvácení (PPH) lze shrnout jako 4T − tonus, trauma (poranění při porodu), tkáňová patologie, trombin (koagulopatie), přičemž ve výskytu jednoznačně vedou poruchy děložního tonu (hypotonie/atonie; 70–80 %). Patogeneze ve většině případů spočívá v narušení mechanické nebo koagulační hemostázy, eventuálně obou. Definic PPH je řada, v Česku aktuálně platí, že za méně závažnou se považuje krevní ztráta 500–1000 ml, za závažnou > 1000 ml až ≤ 1500 ml a za PŽOK > 1500 ml.

Aktuální doporučení a možnosti

Pokud se jedná o prostředky pro řešení PŽOK a jejich dostupnost v Česku, k dispozici je vše potřebné – znalosti, doporučené postupy, žádoucí léky i moderní technika, ať už operační nebo intenzivistická.

V rámci prevence se doporučuje léčba antenatální anémie. Těhotným ženám by měly být podávány preparáty železa, pokud hladina hemoglobinu klesne v I. trimestru pod 110 g/l nebo ve 28. týdnu gravidity pod 105 g/l. Dále je navrhováno zvážit parenterální podání železa u žen se sideropenickou anémií nereagující na suplementaci železa perorální cestou. Současné doporučené postupy České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP pro diagnostiku a léčbu PŽOK (2018) zdůrazňují jako zásadní včasný odhad krevní ztráty a organizační zásady. U fyziologické krevní ztráty stačí přítomnost porodní asistentky, u méně závažné by měl být přivolán lékař-porodník, u závažné by měl být přivolán lékař-anesteziolog a v případě peripartálního život ohrožujícího krvácení je potřeba mít připravený krizový plán a krizový tým, v němž by jednotliví členové měli mít jasně stanovenou organizační a odbornou roli.

V rámci léčby PPH je novinkou zařazení rekombinantního aktivovaného koagulačního faktoru VII (rFVIIa) do jejího managementu. U všech stavů PŽOK z důvodu hypotonie či atonie dělohy se při selhání standardních chirurgických postupů obvyklých na pracovišti nebo při nemožnosti jejich provedení doporučuje využít radiologické intervenční metody (selektivní embolizace pánevních tepen), jsou-li dostupné. Důležité je identifikovat typ koagulační poruchy − k tomu jsou vhodné viskoelastometrické metody (TEG, ROTEM), dnes již dobře dostupné.

Nové výzvy a neutuchající potřeba „drilu“

Nové výzvy v této oblasti vyplývají z faktu, že ačkoliv PPH jako takové nemůže být preventabilní, časnou identifikací krevní ztráty a mobilizací zdrojů lze předejít nežádoucím důsledkům. Přednášející vyzdvihl důležitost multidisciplinárních plánů, protokolů pro krvácení a pro management vysoce rizikových pacientek i zásadní roli simulace, tedy například nácviku různých situací spojených s porodem na simulátorech (které jsou dnes již velmi realistické). Důležitost „drilu“ podle jeho slov vyplývá z faktu, že v moderním porodnictví je naštěstí velmi málo příležitostí zažít skutečně akutní stavy, z čehož ovšem pro porodníka vyplývá i poměrně málo osobních zkušeností s jejich řešením. Nácvik série postupů u simulovaných událostí je tudíž hlavním prostředkem edukace, respektive získání schopnosti rychle a správně odhadnout krevní ztrátu, a stejně tak je důležitá simulace katastrofických příhod. Kvalitní nácvik se potom samozřejmě odráží v rychlosti reakce zdravotníka.

Shrnutí a závěr

Peripartální život ohrožující krvácení je u nás stále vedoucí příčinou úmrtí souvisejících s porodem. Je proto životně důležité stále si aktualizovat znalosti ohledně preventivních opatření i možností léčby a stejně tak dokázat v praxi včas odhadnout krevní ztrátu, ovládat vhodné terapeutické strategie a v případě potřeby rychle reagovat. V tomto směru má klíčový význam nácvik život zachraňujících postupů s možností využít simulátory a „drilovací“ techniky.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroj: Pařízek A. Peripartální krvácení – aktuality. Kritické stavy v porodnictví 2022, Praha, 10. 12. 2022.