Prevence žilní tromboembolické nemoci u hospitalizovaných onkologických pacientů

Rizikový faktor u rizikové populace

Onkologické onemocnění je rizikovým faktorem žilní tromboembolické nemoci; podle některých studií je malignita podkladem až 20−30 % VTEN. U těchto pacientů je s VTEN spojeno rovněž větší riziko krvácení či opakovaný výskyt VTEN. Recipročně pak epizoda VTEN v anamnéze negativně ovlivňuje prognózu onkologického onemocnění. Mezi rizikové faktory patří také hospitalizace − až 50 % případů VTEN u onkologických pacientů je spojeno s pobytem v nemocnici. Doporučení pro klinickou praxi proto obsahují rutinní profylaktické podávání LMWH u většiny těchto pacientů v průběhu hospitalizace, není-li známa kontraindikace jejich podávání a nejsou-li nemocní přijati výhradně za účelem podání chemoterapie.

Metodika hodnocení

Do studie bylo zařazeno 1072 dospělých onkologických pacientů hospitalizovaných na univerzitní klinice v období mezi dubnem 2014 a únorem 2017, kteří běžně neužívali antikoagulační léčbu. Při přijmu k hospitalizaci bylo u všech stanoveno riziko VTEN pomocí skóre PRETEMED, které se určuje na základě bodového ohodnocení rizikových faktorů (např. 3 body za infarkt myokardu nebo epizodu VTEN v anamnéze, aktivní onkologické onemocnění, trombofilii; 2 body za chronické renální selhání, delší upoutání na lůžko; 1 bod za přítomnost centrálního žilního katétru, věk > 60 let, kouření...). Hospitalizovaní pacienti se skóre ≥ 4 byli označeni za vysoce rizikové pro rozvoj VTEN a v průběhu hospitalizace jim podle interních doporučení instituce měl být profylakticky podáván LMWH.

Primárním výstupem studie byl podíl pacientů, kterým byla podána tromboprofylaxe. Sekundárními výstupy byly výskyt VTEN, závažného krvácení a mortalita v období 30 dnů od ukončení hospitalizace.

Výsledky

Průměrný věk pacientů činil 62 let, 20 % z nich mělo diagnostikovanou hematologickou malignitu, u 54,6 % bylo diagnostikováno pokročilé stadium onkologického onemocnění. Při přijetí k hospitalizaci bylo 82 % nemocných aktivně léčeno chemoterapií, medián délky hospitalizace byl 5 dnů a medián skóre PRETEMED dosahoval 5 bodů.

Tromboprofylaxe byla při přijetí k hospitalizaci zahájena u 67,6 % pacientů. V případě skóre PRETEMED ≥ 4 byla předepsána 68 % pacientů, při skóre < 4 potom 62 % pacientů. Nejčastějšími důvody pro nepředepsání tromboprofylaxe byly trombocytopenie, anémie a recentní krvácení. Méně často dostávali tromboprofylaxi pacienti s hematologickou malignitou, častěji pacienti s aktivní chemoterapií a při hospitalizaci trvající ≥ 4 dny.

V průběhu 30 dnů od propuštění bylo zaznamenáno 30 epizod VTEN, z toho 24 u pacientů, kterým byla tromboprofylaxe podána. Případů závažného krvácení bylo zaznamenáno 37 (3,5 %), podání tromboprofylaxe jejich riziko nezvyšovalo (3,4 vs. 3,5 % u pacientů bez tromboprofylaxe).

V období následného sledování bylo v této kohortě zaznamenáno 139 úmrtí, z toho 1 v důsledku plicní embolie a 2 v důsledku závažného krvácení. Multivariační analýza prokázala nezávislou asociaci hospitalizace trvající ≥ 4 dny (poměr šancí [OR] 5,29; 95% interval spolehlivosti [CI] 2,93−9,56; p < 0,001), metastatického postižení (OR 4,44; 95% CI 2,75−7,15; p < 0,001), vyššího skóre PRETEMED (OR 1,67; 95% CI 1,11−2,48; p = 0,01), trombocytopenie < 50×10⁹/l (OR 3,49; 95% CI 1,75−6,99; p < 0,0001) a závažného krvácení (OR 4,06; 95% CI 1,97−8,34; p < 0,0001) s mortalitou. Skóre PRETEMED korelovalo s mortalitou. Tromboprofylaxe neměla na mortalitu ve sledovaném období vliv.

Závěr

Podle výsledků této studie se 80 % epizod VTEN v období následného sledování vyskytlo u pacientů, kteří během hospitalizace dostávali tromboprofylaxi. Zřejmě bude nutné identifikovat další rizikové faktory rozvoje VTEN u této specifické skupiny pacientů a implementovat je do klinické praxe. Výsledky ukázaly korelaci skóre PRETEMED a mortality během 30 dnů od ukončení hospitalizace; jedná se o první publikovanou studii, která naznačuje možnost využití tohoto skóre jakožto prediktoru mortality v uvedeném období.

(alz)

Zdroj: Figueroa R., Alfonso A., López-Picazo J. et al. Insights into venous thromboembolism prevention in hospitalized cancer patients: lessons from a prospective study. PLoS ONE 2018 Aug 2; 13 (8): e0200220, doi: 10.1371/journal.pone.0200220.