Časná a účinná léčba PBC výrazně snížila nutnost transplantace jater v důsledku tohoto onemocnění

Úvod

PBC je stále nevyléčitelné onemocnění, časné zahájení účinné terapie však významně zlepší prognózu nemocných – a je tedy klíčové. Toto heterogenní chronické onemocnění pomalu, plíživě progreduje, významně ovlivňuje kvalitu života nemocných a v průběhu několika dekád může progredovat až v cirhózu jater se všemi důsledky, včetně případné nutnosti transplantace a rizika předčasného úmrtí. Riziko a rychlost progrese se mezi pacienty významně liší, prognózu PBC určují pohlaví a věk v době diagnózy (u mladších pacientů, zejména mužů, může být progrese rychlá).

MUDr. Soňa Fraňková, Ph.D., z Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze (IKEM) připomněla, že PBC může nejprve probíhat asymptomaticky, což někdy neumožní včas rozpoznat onemocnění a případnou progresi – klinický obraz nemusí odpovídat pokročilosti choroby. Důležitá je pravidelná kontrola biochemických ukazatelů, zejména alkalické fosfatázy (ALP) a bilirubinu, což jsou hlavní ukazatele dlouhodobé prognózy, korelující s rizikem transplantace a úmrtí.

1. a 2. linie léčby

Ve výčtu cílů léčby PBC přednášející jmenovala oddálení konečného stadia jaterního onemocnění (ESLD – end stage liver disease), snížení cholestázy, redukce zánětu, zpomalení progrese fibrózy, dále upozornila rovněž na léčbu komorbidit (kostních chorob, doprovodných autoimunitních onemocnění) s důrazem na kvalitu života.

Základ farmakoterapie PBC tvoří kyselina ursodeoxycholová (UDCA), část pacientů ji však netoleruje a 25–50 % pacientů odpovídá na 1. linii léčby neadekvátně – v těchto případech je namístě včas zahájit 2. linii léčby kyselinou obeticholovou. Pravidelné hodnocení odpovědi na UDCA má probíhat v době diagnózy a poté každých 6 měsíců až 1 rok. Mezi ukazatele, že pacient na UDCA neodpovídá, patří zvýšení hladiny ALP na > 1,5násobek normy po 1 roce léčby, v pokročilejším stadiu může být koncentrace bilirubinu vyšší než norma, vzestup hladin dalších biochemických ukazatelů i přes užívání UDCA.

OCA se podává se v kombinaci s UDCA u dospělých pacientů, kteří nedostatečně odpovídají na UDCA, nebo jako monoterapie u dospělých, kteří UDCA netolerují. Terapie kyselinou obeticholovou je dostupná v hepatologických centrech. Přednášející v této souvislosti apelovala, že je potřebné včas referovat tyto pacienty do schválených center.

Dlouhodobá léčba a oddálení ESLD

Přednosta 4. interní kliniky − kliniky gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN v Praze prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., doplnil, že pacienti s PBC neodpovídající na UDCA mají vyšší riziko rozvoje jaterních komplikací (ascitu, krvácení, encefalopatie). Konstatoval, že závažné jaterní komplikace a progrese choroby se pojí s vyšším rizikem transplantace jater a úmrtí časně od prokázání neadekvátní odpovědi na UDCA. Již po první závažné jaterní komplikaci přežití pacientů léčených UDCA významně klesá.

OCA prokázala významný příznivý efekt na snížení hodnot klíčových prognostických ukazatelů PBC, jak je známo ze sdružené analýzy dvojitě zaslepené studie fáze III POISE a jejího otevřeného prodloužení. Primární složený cíl studie splnilo po 12 měsících užívání OCA 46 % pacientů, po 48–72 měsících terapie pomocí OCA 50–56 %. Během 6leté léčby kyselinou obeticholovou se snížila aktivita jaterních enzymů, bilirubinu, profibrotických a zánětlivých ukazatelů; jejich nižší hodnoty navíc zůstaly stabilní po celou dobu léčby kyselinou obeticholovou.

Stabilizace histologického nálezu

Biochemická odpověď však není jediným důležitým parametrem. Jak upozornil přednášející, bez ohledu na ni mají horší přežívání pacienti s pokročilou fibrózou. Bowlus et al. publikovali práci (CGH 2019), z níž vyplývá, že podle párových biopsií (n = 17) OCA stabilizuje histologický nález v játrech. Během kongresu AASLD 2019 pro změnu zaznělo, že v průběhu 6 let léčby OCA zůstávají stabilní neinvazivní ukazatele fibrózy.

Pokud se jedná o nemocné s kompenzovanou cirhózou a jejich odpověď na OCA, v reálné klinické praxi se v italské kohortě 191 pacientů s PBC ukázalo, že je podobná jako u nemocných bez cirhózy. V případě dekompenzované cirhózy a cirhózy s klinicky signifikantní portální hypertenzí je však OCA v USA kontraindikována a podle evropských doporučení ji lze podávat pouze velmi opatrně, s redukcí dávky.

Autor sdělení zmínil též porovnání výsledků probandů ze studie POISE s pacienty z 2 kohort z reálné klinické praxe (Global PBC, UK PBC). Ve studii i v reálné praxi měli pacienti užívající OCA významně lepší interval přežití bez transplantace oproti externím kontrolám bez OCA.

Transplantace jater u PBC: Kdy ji zvažovat?

Jak uvedl doc. MUDr. Jan Šperl, CSc., z IKEM, díky možnosti časné diagnózy a časné účinné léčby se změnil vývoj onemocnění a celosvětově se zmenšuje podíl pacientů, u nichž dochází k progresi onemocnění do chronického selhání jater, které vyžaduje transplantaci – u většiny pacientů s PBC však tento zákrok není nutný. Častěji ji potřebují ti nemocní s PBC, u nichž byla tato diagnóza stanovena v mladším věku (častěji u nich též selhává UDCA, toto riziko stoupá s délkou trvání léčby). Transplantace také zůstává jedinou možností léčby ESLD při PBC. Její dlouhodobé výsledky přednášející označil za excelentní. Rekurence PBC v jaterním štěpu je podle jeho slov častá, málokdy však vede k selhání štěpu a retransplantaci.

Indikováni k transplantaci jater jsou nemocní s PBC, kteří mají dekompenzovanou cirhózu (skóre MELD > 15, Child-Pugh B, předpoklad přežití < 1 rok při konzervativní léčbě), nepřijatelnou kvalitu života (neztišitelný pruritus, jaterní encefalopatii neovlivnitelnou léčbou), malý hepatocelulární karcinom. Podle docenta Šperla je potřeba vyvarovat se zbytečných transplantací.

Autor sdělení doplnil, že rekurenci PBC lze prokázat pouze histologicky. Rekurence může být histologicky přítomna i při zcela normálních jaterních testech. Po transplantaci klesne titr antimitochondriálních protilátek (AMA), poté jsou však znovu detekovatelné. Při rekurenci PBC jsou AMA přítomné i u normálního histologického nálezu.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz