Asociace nízkých hladin TSH při terapii hypotyreózy s rizikem mortality

Úvod

Od zavedení citlivých testů na stanovení TSH v séru doporučují lékaři pacientům s hypotyreózou úpravu dávkování levothyroxinu k dosažení hladiny TSH v cílovém terapeutickém rozmezí. Menší část pacientů (10–15 %) je však se strategií monoterapie levothyroxinem nespokojená a navzdory léčbě pociťuje symptomy onemocnění. Některé nepřímé důkazy navíc naznačují, že normální hladiny TSH v séru nemusejí u pacientů léčených levothyroxinem odrážet eutyreózu na úrovni tkání.

Pacienti s hypotyreózou tak častěji vyžadují zvýšení dávky levothyroxinu, kombinaci s liothyroninem nebo užívání extraktu zvířecí štítné žlázy (často kupovaného prostřednictvím internetu) a titrují dávku léků podle příznaků, ačkoliv dostatek důkazů nenasvědčuje tomu, že by kombinovaná léčba byla účinnější než monoterapie levothyroxinem.

Aktuální guidelines doporučující nepřekračovat horní hladinu referenčního rozmezí TSH se opírají o robustní důkazy a jsou obecně akceptovány lékaři i pacienty. Nicméně až do nedávné doby bylo dodržování spodní hranice TSH při terapii levothyroxinem kontroverzní.

Výsledky studií

V posledních 2 letech byly publikovány dvě rozsáhlé populační studie, které hodnotily zdravotní výsledky u pacientů s hypotyreoidismem léčených pomocí levothyroxinu v souvislosti s hladinou TSH v séru.

Lillevang-Johansen et al. provedli studii, které se zúčastnilo 2908 dánských pacientů s hypotyreózou léčených levothyroxinem. Medián doby sledování činil 7,2 roku a studie se soustředila na zhodnocení mortality v porovnání s jedinci s eutyreózou. Ve studii bylo pozorováno zvýšení rizika mortality o 5 % za každých 6 měsíců zvýšené hladiny TSH, a to u léčených i neléčených pacientů (pro léčené poměr rizik [HR] 1,05; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,02–1,07; p < 0,0001; pro neléčené HR 1,05; 95% CI 1,02–1,07; p = 0,0009). U pacientů s potlačenou nebo nízkou hladinou TSH v důsledku přehnané suplementace bylo ve studii pozorováno dokonce 18% zvýšení rizika mortality za každých 6 měsíců snížené hladiny TSH (HR 1,18; 95% CI 1,15–1,21; p < 0,0001). Výsledná zjištění nebyla významně odlišná ani při stratifikaci podle závažnosti onemocnění nebo věku.

Thaykaran et al. publikovali práci hodnotící data 162 369 nemocných s hypotyreózou ve Velké Británii. U pacientů s hladinami TSH v normálním rozmezí nebyly pozorovány dlouhodobé negativní zdravotní dopady. U osob s nejnižšími a nejvyššími hladinami TSH v séru však byla pozorována zvýšená mortalita v porovnání s jedinci s hladinou TSH v terapeutickém rozmezí. U pacientů s TSH < 0,1 mIU/l činil HR 1,18 (95% CI 1,08–1,28; p < 0,001), u pacientů s TSH 4–10 mIU/l to bylo 1,29 (95% CI 1,22–1,36; p < 0,001) a u pacientů s TSH > 10 mIU/l potom poměr rizik dosáhl 2,21 (95% CI 2,07–2,36; p < 0,001). Negativní dopad na zdraví tak byl pozorován obzvláště při zvýšené hladině TSH, riziko mortality však bylo vyšší i u pacientů s nízkou hladinou TSH.

Závěr

Výsledky recentně publikovaných studií naznačují, že snížení hladiny TSH pod dolní referenční mez je také asociováno se zvýšením mortality a implementace postupů v rámci dodržování cílových terapeutických hladin TSH v séru může přispět ke snížení rizika mortality. Podle odhadů se jen ve Spojených státech amerických a Evropě může jednat o 28,3 milionu pacientů.

(holi)

Zdroje:
1. Perros P., Nirantharakumar K., Hegedüs L. Recent evidence sets therapeutic targets for levothyroxine-treated patients with primary hypothyroidism based on risk of death. Eur J Endocrinol 2021; 184 (2): C1–C3, doi: 10.1530/EJE-20-1229.
2. Lillevang-Johansen M., Abrahamsen B., Jørgensen H. L. et al. Over- and under-treatment of hypothyroidism is associated with excess mortality: a register-based cohort study. Thyroid 2018; 28 (5): 566–574, doi: 10.1089/thy.2017.0517.
3. Thayakaran R., Adderley N. J., Sainsbury C. et al. Thyroid replacement therapy, thyroid stimulating hormone concentrations, and long term health outcomes in patients with hypothyroidism: longitudinal study. BMJ 2019; 366: l4892, doi: 10.1136/bmj.l4892.