Cílená léčba má smysl!

Možnost zacílit terapii na řídicí onkogenní mutace zcela změnila způsob léčby pacientů s plicními adenokarcinomy. Podle americké studie z roku 2014, která sledovala výskyt 10 řídicích mutací a jejich vliv na přežití pacientů s metastatickým adenokarcinomem plic, se řídicí mutace, na niž je možno cílit, vyskytovala u 64 % plicních adenokarcinomů. U pacientů s řídicí mutací, kteří dostali příslušnou cílenou léčbu, dosahoval medián celkového přežití (OS) 3,5 roku oproti 2,4 roku u těch, kteří cílenou terapií léčeni nebyli.

Detekce řídicích mutací pomocí sekvenování nové generace

Pracovní skupina pro precizní medicínu Evropské společnosti pro klinickou onkologii (ESMO) doporučuje u pokročilých neskvamózních plicních adenokarcinomů rutinně využívat techniky sekvenování nové generace (NGS) pro detekci tzv. změn úrovně I (level I) (viz tab.). Pro klinickou praxi se doporučuje provést multigenové NGS z nádorové tkáně nebo krevní plazmy, testována může být jak RNA, tak DNA pro zjištění co nejširšího spektra mutací. Výzkumným centrům se doporučuje provádět širší multigenové sekvenování v rámci programů molekulárního screeningu.

Tab.  Změny úrovně I v genomu dle skórování ESCAT (ESMO scale for clinical actionability of molecular targets). Za level I jsou považovány takové změny, u nichž je na základě klinických studií validováno léčivo schopné na ně cílit. Nalezení takové změny v genomu pacienta by mělo rozhodovat o terapeutickém přístupu v rutinní klinické praxi.

Optimalizace testování pomocí NGS

Pro dosažení optimálních výsledků testování pomocí NGS je třeba věnovat pozornost volbě vzorku, který poskytne kvalitní materiál (DNA, RNA) s dostatečným výtěžkem. Dále se nastavují technická řešení umožňující maximální klinickou a analytickou citlivost, např. optimální koncentrace a fragmentace vstupní nukleové kyseliny, kapacita analyzátoru, rychlost zpracování vzorku nebo chybovost sekvenování.

V neposlední řadě je třeba zvolit co nejvhodnější panel sekvenovaných genů v daném klinickém kontextu. Využívají se specifické panely 10–15 genů, širší panely mohou obsahovat až 50 testovaných genů. V rámci výzkumu se využívají i panely zahrnující spektrum genů relevantních pro daný nádor (až 150 genů) či panely sloužící pro výzkum onkogenních mechanismů (až 400 genů). S velikostí panelu roste komplexnost a náročnost analýzy.

Výhody NGS

Technika NGS umožňuje provést komplexní analýzu různých změn (mutace, amplifikace, fúze) pouze ze 2 reakčních směsí (odvozených od DNA a RNA). Analýza je schopna zachytit řídce se vyskytující mutace a také více změn, které se vyskytují zároveň (např. v případě nástupu mutace vedoucí k rezistenci na léčbu). NGS umožňuje zpracovat velké množství vzorků a je použitelná jak pro malé, klinicky relevantní panely, tak pro široké panely translačního výzkumu.

Nevýhody NGS

Použití NGS však klade vyšší nároky na odbornost testujícího personálu, zejména vzhledem k nutnosti bioinformatické analýzy získaných dat. Pro reverzní transkripci s polymerázovou řetězovou reakcí (RT-PCR) je také dostačující menší vzorek oproti NGS. Při analýze velkých panelů genů tudíž nastává problém s nedostatečným množstvím materiálu. Problémem může být i preanalytická fáze (zejména v případě vzorků RNA), která vyžaduje přísné postupy pro zajištění kvality, včetně nutnosti zavést standardizovaný postup fixace vzorků.

Závěr

Identifikace onkogenních změn, na které lze terapeuticky cílit, zcela změnila léčebné postupy u NSCLC. U každého pacienta s pokročilým neskvamózním NSCLC by se mělo provést adekvátní a včasné molekulární testování, preferenčně pomocí technik NGS. V případě nedostatečného množství nádorové tkáně je možné využít testování z krevní plazmy (tzv. tekutá biopsie).

(este)

Zdroje:
1. Reck M. Precision medicine in NSCLC: From biomarker testing to therapy selection. European Lung Cancer Congress, 2022 Mar 30.
2. Kris M. G., Johnson B. E., Berry L. D. et al. Using multiplexed assays of oncogenic drivers in lung cancers to select targeted drugs. JAMA 2014; 311 (19): 1998−2006, doi: 10.1001/jama.2014.3741.
3. Mosele F., Remon J., Mateo J. et al. Recommendations for the use of next-generation sequencing (NGS) for patients with metastatic cancers: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol 2020; 31 (11): 1491−1505, doi: 10.1016/j.annonc.2020.07.014.
4. De Maglio G., Pasello G., Dono M. et al. The storm of NGS in NSCLC diagnostic-therapeutic pathway: How to sun the real clinical practice. Crit Rev Oncol Hematol 2022; 169 : 103561, doi: 10.1016/j.critrevonc.2021.103561.