Porovnání účinku a bezpečnosti apixabanu s warfarinem u pacientů s nevalvulární fibrilací síní v podmínkách reálné praxe

Úvod

Fibrilace síní (FS) je nejčastější trvalou arytmií a je spojena s téměř 5násobným zvýšením rizika iktu. Základním pilířem léčby v prevenci iktu u pacientů s fibrilací síní byli po několik dekád antagonisté vitaminu K – především warfarin. Tato léčba snižovala riziko iktu o 64 %, ale zároveň bylo pozorováno zvýšené riziko výskytu závažných krvácení. Podávání warfarinu je také limitováno úzkým terapeutickým rozmezím, interakcemi s jinými léčivy a s potravou, nutností pravidelného monitorování léčby a potřebou často upravovat dávkování.

Nová perorální antikoagulancia, tedy NOACs (non-vitamin K oral anticoagulants; nověji se používá i zkratka DOACs − direct oral anticoagulants), nevyžadují rutinní monitorování účinku a terapeutických hladin a mají také podstatně méně interakcí s léky i potravou. V klinických studiích fáze III byly tyto látky (dabigatran, rivaroxaban, apixaban a edoxaban) minimálně stejně účinné a bezpečné jako warfarin. Pouze apixaban pak významně snižoval v porovnání s warfarinem riziko iktu, systémové embolie, celkovou mortalitu, ale zároveň i riziko závažných krvácení. Jednotlivé studie s apixabanem provedené v podmínkách reálné praxe ovšem byly dosud limitované poměrně malým počtem pacientů a krátkou dobou sledování. V USA proto k ověření účinnosti a bezpečnosti apixabanu u pacientů s NVFS v praxi byla realizována rozsáhlá retrospektivní studie, která využila údaje ze 4 velkých databází zdravotního pojištění.

Metodika studie

Do studie byli zařazeni pacienti s NVFS starší 18 let, u kterých byla v období od 1. února 2013 do 30. září 2015 nově zahájena léčba apixabanem či warfarinem. Vstupním kritériím vyhovělo 115 186 nemocných. Po spárování pacientů užívajících warfarin a apixaban v poměru 1 : 1 metodou propensity score matching bylo do studie zařazeno 76 940 nemocných (38 470 s warfarinem a 38 470 s apixabanem). Průměrný věk v obou kohortách činil 71 let, průměrný index komorbidit dle Charlsonové (CCI) byl v obou skupinách 2,5, průměrné hodnoty skóre CHA₂DS₂-VASc a skóre HAS-BLED pak dosahovaly 3,2 a 2,6.

U 17 % pacientů byl apixaban podáván ve snížené dávce. K odhadu kumulativní incidence a poměru rizik (HR) iktu / systémové embolie a závažného krvácení bylo využito Kaplanových–Meierových křivek a Coxova modelu proporcionálních rizik.

Výsledky

U pacientů, u nichž byla zahájena léčba apixabanem, bylo oproti léčbě warfarinem výrazně sníženo riziko iktu / systémové embolie (HR 0,67; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,59–0,76; p < 0,001) a závažného krvácení (HR 0,60; 95 % CI 0,54–0,65; p < 0,001). K významnému snížení rizika došlo při podávání apixabanu v porovnání s warfarinem u všech jednotlivých analyzovaných typů příhod (tj. ischemického iktu, hemoragického iktu, systémové embolie) a závažných krvácení (tj. intrakraniálního krvácení, gastrointestinálního krvácení a dalších závažných krvácení).

Také analýzy podskupin dle dávkování apixabanu (standardní dávkování = 5 mg 2× denně; snížené dávkování = 2,5 mg 2× denně), věku, skóre HAS-BLED, CHA₂DS₂-VASc a zdrojové databáze ukázaly ve skupinách s apixabanem v porovnání s warfarinem konzistentní snížení rizika iktu / systémové embolie a závažných krvácení.

Závěr

Zatím nejrozsáhlejší studie zabývající se účinkem a bezpečností apixabanu ukázala, že jeho podávání významně snižuje riziko iktu / systémových embolií a závažného krvácení nejen v randomizovaných klinických studiích, ale i v podmínkách reálné praxe. Tento přínos je konzistentní napříč různými – mnohdy i vysoce rizikovými – skupinami pacientů jak při standardním dávkování, tak při použití redukovaných dávek apixabanu.

(blu)

Zdroj: Li X. S., Deitelzweig S., Keshishian A. et al. Effectiveness and safety of apixaban versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation patients in "real-world" clinical practice. A propensity-matched analysis of 76,940 patients. Thromb Haemost 2017; 117 (6): 1072–1082, doi: 10.1160/TH17-01-0068.