Farmakologické intervence a riziko mortality závislé na dávce u HFmrEF

Hodnocená data

U chronického srdečního selhání s mírně sníženou (v rozmezí 41–49 %) EF LK (HFmrEF) byla vydána pouze slabá doporučení (IIb, C) týkající se indikace chorobu modifikujících terapií. Naopak u pacientů se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) s EF LK ≤ 40 % jsou doporučení ve třídě I. Hlavním důvodem je nedostatek studií zaměřených na HFmrEF. Cílem následující práce proto bylo porovnat farmakologické intervence v kontextu rizika mortality v jednotlivých třídách srdečního selhání s důrazem na HFmrEF.

Jako zdroj dat posloužily 2 prospektivní observační studie provedené ve stejném regionu ve Velké Británii (UK-HEART-2, NICE-CHF) s kohortou pacientů léčených ambulantně v letech 2006–2014. Autoři hodnotili výsledky obou studií, což umožnilo prozkoumat účinky farmakoterapie napříč spektrem hodnot EF LK.

Výsledky

Soubor dat zahrnoval 2388 unikátních pacientů s průměrným věkem 73,7 ± 13,2 roku, z nichž 63,9 % byli muži. Hodnoty EF LK se pohybovaly v rozmezí 5–71 % (průměr 37,2 ± 12,8 %), přičemž 63 % nemocných spadalo do kategorie s HFrEF, 17,6 % mělo HFmrEF a 19,4 % tvořilo skupinu se zachovanou EF LK (HFpEF).

Farmakoterapie napříč spektrem EF LK 

Nejčastěji byly předepisovány betablokátory (BB; 78,5 %) a blokátory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS), tj. inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) či blokátory receptoru AT₁ pro angiotenzin II (ARBs neboli sartany; 82,8 %), zatímco nejméně (30,5 %) pacientů užívalo antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA).

U nemocných s HFrEF bylo nejpravděpodobnější užívání BB (84,7 %), ACEi/ARBs (86,6 %) nebo MRA (39,9 %), naopak u pacientů s HFpEF byla pravděpodobnost jejich užívání mnohem nižší (59,8; 62,4; 7,1 %). Pacienti klasifikovaní jako HFmrEF užívali nejčastěji BB (77 %), ACEi/ARBs (84,6 %) a mnohem méně často MRA (22,6 %). Průměrné dávkování BB a ACEi/ARBs se ve všech 3 kategoriích lišilo, přičemž v kohortě s HFrEF byly předpisovány nejvyšší dávky. 

Podobnost HFmrEF s HFrEF

Srovnáním všech 3 kohort bylo zjištěno, že klinické charakteristiky pacientů s HFmrEF se více podobají kohortě se sníženou EF LK než HFpEF. Adjustované riziko mortality ze všech příčin bylo u HFmrEF nižší ve srovnání s HFrEF (poměr rizik [HR] 0,86; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,74–0,99; p = 0,040), nižší riziko měli i nemocní s HFpEF (HR 0,61; 95% CI 0,52–0,71; p < 0,001).

Upravené riziko mortality ze všech příčin bylo nižší u pacientů s HFrEF a HFmrEF, kteří užívali nejvyšší dávky BB nebo ACEi/ARBs. Užívání BB nebo ACEi/ARBs bylo spojené s lepším přežitím ve všech skupinách (viz obr. 1−2).

Obr. 1  Klasifikace HF a přežití po adjustaci s ohledem na věk a pohlaví

Obr. 2  Užívání BB a přežití po adjustaci s ohledem na věk a pohlaví

Obr. 3  Užívání ACEi/ARBs a přežití po adjustaci s ohledem na věk a pohlaví

Po odstranění matoucích faktorů byl každý mg BB (ekvivalent bisoprololu: HR 0,95; 95% CI 0,91–1,00; p = 0,047) nebo ACEi (ekvivalent ramiprilu: HR 0,95; 95% CI 0,90–1,00; p = 0,44) spojen s inkrementálním snížením rizika mortality u pacientů s HFmrEF. 

Závěr

Farmakoterapie byla v hodnocené kohortě pacientů spojena s nižším rizikem mortality při výskytu HFmrEF a HFrEF, což podporuje doporučení indikovat betablokátory a inhibitory ACE u všech pacientů s EF LK < 50 %. Bylo pozorováno snížení mortality v závislosti na dávce, přičemž mortalita ze všech příčin byla nižší u pacientů s HFrEF a HFmrEF, kteří užívali nejvyšší dávky BB nebo ACEi/ARBs. 

(lexi)

Zdroje:
1. Straw S., Cole C. A., McGinlay M. et al. Guideline-directed medical therapy is similarly effective in heart failure with mildly reduced ejection fraction. Clin Res Cardiol 2023 Jan; 112 (1): 111–122, doi: 10.1007/s00392-022-02053-8.
2. McDonagh T. A., Metra M., Adamo M. et al. 2023 focused update of the 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023; 44 (37): 3627–3639, doi: 10.1093/eurheartj/ehad195.