Prof. Petr Marusič: Mění se úspěšnost terapie s příchodem nových antiepileptik?

Úvod

Hlavním cílem léčby epilepsie je vymizení záchvatů. Autor sdělení v úvodu připomněl, že pacienti s přetrvávajícími záchvaty jsou vystaveni vyššímu riziku předčasného úmrtí (úrazy, SUDEP − sudden unexpected death in epilepsy), trpí psychiatrickými komorbiditami (deprese, úzkost) a nežádoucími účinky dalších současně užívaných antiepileptik. Všechny tyto důsledky se podílejí na snížené kvalitě života. Vymizení záchvatů na druhé straně vede ke kognitivnímu zlepšení pacientů. 

Nové modality ASM a jejich vliv na kompenzaci pacientů 

Podle údajů z roku 2000 bylo dosaženo kompenzace s prvním protizáchvatovým lékem (ASM − anti-seizure medication) v průměru u 50 % pacientů [1]. Po nasazení druhého ASM bylo kompenzováno dalších 15 % pacientů a se třetím ASM ještě asi 5 %. Stále tedy zbývalo 30 % nemocných, kteří nereagovali na léčbu a dál trpěli záchvaty.

Po roce 2000 však postupně přicházely na trh nové ASM a podařilo se otestovat jejich efekt u nekompenzovaných pacientů. Profesor Marusič zmínil například výsledky studie z roku 2007, do které bylo zařazeno 155 nekompenzovaných pacientů [2]. S nasazením prvního ASM došlo ke kompenzaci u 17 % z nich, s druhým ASM u dalších 14 % a se třetím ASM ještě 15 %. Navíc u 28 % účastníků došlo k úplnému vymizení záchvatů. 

Jako další příklad úspěšnosti nových ASM přednášející uvedl novější studii z roku 2017 se 144 refrakterními pacienty [3]. Systematickým zkoušením a nasazováním nových ASM (lakosamid, n = 65; perampanel, n = 30; eslikarbazepin, n = 29; retigabin, n = 14) se podařilo po 6 měsících dosáhnout vymizení záchvatů u bezmála 14 % účastníků.  

Profesor Marusič proto doporučuje zkoušet nové modality ASM u refrakterních pacientů, kterým může další nasazené léčivo nabídnout šanci na kontrolu záchvatů. ASM jsou heterogenní skupinou látek, jež ovlivňují různé patofyziologické děje − u většiny doposud refrakterních pacientů je tak vhodné testovat další možnosti, byť mohou přinést benefit třeba jen jednomu z deseti. Zároveň je však třeba dodat, že prozatím nejsou k dispozici data z dostatečně dlouhého sledování účinku nových ASM. Dalším aspektem, který je samozřejmě nutné sledovat, jsou potom nežádoucí vedlejší efekty nových ASM (například behaviorální) a celková tolerabilita léčby. 

Měření hladin ASM

Vyšetřování plazmatických hladin ASM může pomoci při hodnocení lékových interakcí, podezření na toxicitu, kontrolách dodržování léčby pacientem a hledání dalších příčin nedostatečné kompenzace. Stanovení hladin ASM je vhodné až po dosažení steady-state a odběr je třeba provádět u daného pacienta vždy ve stejnou denní dobu (v závislosti na času užití dávky). Jinak není možné jednotlivé hodnoty vzájemně porovnávat.

Profesor Marusič dle svých slov nedoporučuje upravovat dávkování v závislosti na zjištěných hodnotách, protože referenční rozmezí je individuální. Zvýšená plazmatická hladina ASM není důvodem ke snížení dávky u pacienta, který je kompenzovaný a dávku toleruje dobře. Naopak u nemocného, který se sice v referenčním rozmezí pohybuje, ale kompenzovaný není, je vhodné zkusit dávku zvýšit. 

Závěr

„Dle guidelines EpiStop z loňského roku máme pro fokální záchvaty k dispozici 14 léků, a to jak pro monoterapii 1. či 2. volby, tak také v rámci přídatné léčby. U pacientů tedy máme co zkoušet a měli bychom tak v refrakterních případech systematicky činit. Pokud léčba selhala na předchozích modalitách, neznamená to, že pacienti nemohou být bez záchvatu na něčem novém,“ shrnul autor sdělení v závěru svůj pohled na aktuální přístupy k léčbě. Celou jeho přednášku můžete ze záznamu zhlédnout zde.

(eko)

Zdroje: 
1. Kwan P., Brodie M. J. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2000; 342 (5): 314–319, doi: 10.1056/NEJM200002033420503. 
2. Luciano A. L., Shorvon S. D. Results of treatment changes in patients with apparently drug-resistant chronic epilepsy. Ann Neurol 2007; 62 (4): 375–381, doi: 10.1002/ana.21064.
3. Martínez-Lizana E., Gil-Lopez F., Donaire A. et al. Outcome of treatment changes in patients with drug-resistant chronic epilepsy: a tertiary center experience. Epilepsy Res 2017; 136: 97–102, doi: 10.1016/j.eplepsyres.2017.07.011.
4. Soubor minimálních diagnostických a terapeutických standardů u pacientů s epilepsií. EpiStop, 2021. Dostupné na: www.epistop.cz/images/publikace/Epistandardy_2021_08_web.pdf
5. Marusič P. Mění se úspěšnost léčby epilepsií s příchodem nových léků? XXV. postgraduální kurz epileptologie, „Dny Jiřího Dolanského“, Praha, 7. 10. 2022. Dostupné na: https://www.kongres.tv/epilepsie2v/na-cest%C4%9B-k-%C5%BEivotu-bez-z%C3%A1chvat%C5%AF