Rozšířená hemodialýza jako alternativa k hemodiafiltraci

Úvod

Účinnost purifikace krve hemodialýzou (HD) je závislá na cévním přístupu, typu dialyzační membrány, trvání ošetření a průtoku krve. Výběr membrány je obzvláště důležitý pro efektivní očištění od středně velkých molekul uremických toxinů (MM – middle molecular uremic toxins), pro něž jsou klíčové charakteristiky permeability membrány. Nejlépe prozkoumaným MM je β₂-mikroglobulin (β₂m) s molekulární hmotností 11,8 kDA, který hraje roli v rozvoji amyloidózy spojené s dialýzou a jeho hladina souvisí se zvýšeným rizikem úmrtí u dialyzovaných pacientů.

Možnosti řešení dlouhodobých komplikací dialýzy

Nedávný pokrok vedl ke vzniku membrán MCO (se střední cut-off dialýzou) navržených pro rozšířenou hemodialýzu (HDx), což zlepšuje clearance velkých MM bez potřeby externí náhrady tekutiny, jako je tomu u hemodiafiltrace (HDF). V dosavadních studiích byla potvrzena bezpečnost dlouhodobé HDx a počáteční údaje naznačují její příznivý vliv na frekvenci hospitalizací, využití léků a náklady ve srovnání s konvenční HD. 

Metodika a průběh studie

Účinnost HDx a HDF byla porovnávána v otevřené prospektivní randomizované studii s dialyzovanými pacienty ve věku 18–80 let trvající 24 týdnů. Pacienti byli randomizováni (v poměru 1 : 1) buď k převedení na HDx, nebo setrvání na HDF.

HDx byla prováděna pomocí dialyzátoru Theranova 500 (polyarylethersulfon/polyvinylpyrrolidonová membrána, plocha povrchu 2,0 m²). HDF probíhala v postdilučním režimu pomocí dialyzátoru Polyflux 170H (polyarylethersulfon/polyamid/polyvinylpyrrolidonová membrána, plocha povrchu 1,7 m²) s cílovým konvekčním objemem alespoň 23 l.

Výsledky

U 21 pacientů byla zahájena HDx a 22 pokračovalo v HDF. 

Ve studii bylo měřeno odstranění 4 velkých středních molekul (FGF-23, kappa FLC, lambda FLC a YKL-40), jejichž vysoká hladina v plazmě je prediktorem nepříznivých výsledků u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD). HDx vykazovala větší redukční poměr pro YKL-40, zatímco redukční poměr β₂m, FGF-23 a volných lehkých řetězců byl v obou skupinách srovnatelný. Mezi skupinou s HDx a HDF nebyly zjištěny rozdíly z hlediska změn hodnot zánětlivých biomarkerů (IL-6, CRP, PTX3) během dialýzy. Změny hodnot zánětlivých markerů, albuminu, fibrinogenu, hemoglobinu, parathormonu (PTH) a fosforu od vstupu do studie do 12. a 24. týdne se mezi skupinami nelišily. Ve skupině s HDx byl pozorován pokles potřeby podávání látek stimulujících erytropoezu.

Nežádoucí příhody byly hlášeny celkem u 37 (86 %) pacientů (z toho u 18 s HDx a 19 s HDF). Nejčastěji se jednalo o hypotenzi, svalové křeče a hypertenzi. 

Závěr

Jak naznačuje tato studie, rozšířená hemodialýza s použitím membrány MCO odstraňuje velké střední molekuly minimálně stejně účinně jako hemodiafiltrace. U rozšířené hemodialýzy byl pozorován trend k nižší spotřebě léčiv stimulujících erytropoezu, aniž by bylo dosaženo horší klinické účinnosti než u hemodiafiltrace. Díky snadné implementaci, menším nárokům na vybavení a nižším nákladům se rozšířená hemodialýza jeví jako atraktivní možnost dlouhodobé dialýzy.

(saz)

Zdroj: Hadad-Arrascue F., Nilsson L.-G., Rivera A. S. et al. Expanded hemodialysis as effective alternative to on-line hemodiafiltration: a randomized mid-term clinical trial. Ther Apher Dial 2021 Jun 14, doi: 10.1111/1744-9987.13700 [Epub ahead of print].